PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

No momento em que ocorre uma agressão, de imediato acontece uma reação complexa do organismo para tentar preservar ou restabelecer a morfologia e fisiologia dos tecidos, independente da região do corpo ou da causa (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999). A cicatrização, entretanto, é influenciada por diversos fatores, como idade, presença de corpo estranho, tecido desvitalizado, infecção, hipóxia tecidual, anemia, uso de drogas imunossupressores (LEONG; PLILLIPS, 2015; HAMMAR, 1993). Entender esse processo é de fundamental importância para os profissionais da saúde, tendo em vista que as condutas a serem tomadas, inclusive com o uso de medicamentos, dependem da correta interpretação dos aspectos clínicos da ferida (MANDELBAUM, S.; DI SANTIS; MANDELBAUM, M., 2003).

Para melhor compreensão, o processo de cicatrização pode ser dividido em três fases (inflamação, proliferação e maturação), apesar de acontecerem simultaneamente e se relacionarem entre si (LEONG; PLILLIPS, 2015).

3.2.1 Inflamação

O trauma provocado em um tecido lesa os vasos sanguíneos da região, com consequente exposição do endotélio. Este, por sua vez, libera uma proteína importante na regulação da cascata da coagulação (trombomodulina) que atua na vasoconstrição reflexa (diminui a perda hemorrágica e aproxima os elementos ao sítio de lesão). Imediatamente abaixo do endotélio, existe um tecido conjuntivo rico em colágeno tipos I e III e que, quando exposto, inicia o fenômeno da adesão plaquetária (MARDER et al., 2013; WERNER; GROSE, 2003).

Essa resposta inicial, além de ter papel fundamental no controle do sangramento, estimula as plaquetas a liberarem diversos mediadores e fatores quimiotáticos (fator de crescimento derivado da plaqueta, fator de crescimento transformante beta, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento alfa e fator de crescimento de células endoteliais) que atraem para o leito da lesão outras células fundamentais no processo de cicatrização (Gráfico 1), como neutrófilos, monócitos, macrófagos, linfócitos e fibroblastos (LEONG; PLILLIPS, 2015; AGHA et al., 2011; SMITH, 2000).

Os polimorfonucleares (PMNs) são neutrófilos que se caracterizam por apresentar o núcleo de forma multilobulada. Encontram-se circulando na corrente sanguínea, chegando rapidamente aos locais pela quimiotaxia dos mediadores inflamatórios. São, portanto, as primeiras células recrutadas à ferida onde inicialmente aderem à superfície endotelial e, em seguida, atravessam a parede do vaso no espaço entre as células endoteliais. Esse movimento é facilitado através da

vasodilatação provocada pela histamina e heparina liberadas pelos

mastócitos(ROSS; PAWLINA, 2016). A principal função dessas células é o combate a agentes infecciosos e corpos estranhos, exercida, sobretudo, pela capacidade de realizar fagocitose (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999; BRINKMANN et al., 2004).

Semelhante aos PMNs, os monócitos são células de defesa com capacidade fagocítica que estão presentes no sangue periférico e logo são atraídas para o sítio inflamatório. Atuam ainda liberando mediadores inflamatórios como a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral que contribuem para o processo inflamatório, mas sua principal função é se converter em macrófago nos tecidos. Dessa forma, após 48-72 horas, os macrófagos passam a ser as células de defesa predominante (NEVES, 2015; ROSS; PAWLINA, 2016; MENDONÇA; COUTINHO-NETTO, 2009). Esse novo agente se caracteriza por apresentar o núcleo em forma de rim ou irregular, com grande citoplasma rico em lisossomos o que ajuda na grande capacidade de realizar fagocitose (à medida que aumenta o número de macrófagos na ferida, ocorre diminuição dos PMNs). Os macrófagos passam por transformações morfológicas e funcionais e, então, assumem o papel de coordenar o restante da fase inflamatória. A intensa liberação de mediadores por essas células (fator de crescimento derivado da plaqueta, fator de crescimento transformante beta, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento alfa, fator de crescimento de células endoteliais, fator de crescimento de fibroblastos, fator de crescimento insulina-símile, interleucinas, fator de necrose tumoral, interferon gama e óxido nítrico) mostra sua

importância na reparação dos tecidos(LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK,

1999; MENDONÇA; COUTINHO-NETTO, 2009; TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008; ROSS; PAWLINA, 2016).

Os linfócitos, além de atuarem na resposta imunológica aos antígenos, participam estimulando os fibroblastos (células essenciais na fase proliferativa), através de interleucina II e do fator ativador de fibroblastos. Passam a ser mais

presentes na ferida por volta do quinto e sexto dias (LEONG; PLILLIPS, 2015; BOYCE et al., 2000). Apresentam-se como células de núcleo esférico com alguma irregularidade e intensamente corado, além de citoplasma fino com pouca ou nenhuma organela visível. Existem três tipos de linfócitos (T, B e natural Killer), entretanto não é possível diferenciá-los em esfregaços sanguíneos ou em cortes histológicos, sendo necessária a utilização de técnicas imunohistoquímicas para esse fim (ROSS; PAWLINA, 2016).

O dano tecidual também faz com que os mastócitos liberem histamina e serotonina, provocando vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular. Essas alterações têm consequências inflamatórias locais (calor, rubor, edema e dor) e, dependendo da intensidade da resposta, também podem provocar repercussão sistêmica (febre, astenia) (LEONG; PLILLIPS, 2015; TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008).

Gráfico 1. Ocorrência de células em processo de cicatrização normal.

3.2.2 Proliferação

A fase de proliferação inicia-se em torno do terceiro dia e vai até duas ou três semanas após o trauma. Representa o momento em que a ferida prepara o leito para ser reparado, sendo possível identificar três etapas distintas: angiogênese, fibroplasia e epitelização (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999; TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008).

A angiogênese é a formação de novos vasos, onde células endoteliais migram para o local a partir dos vasos pré-existentes, estimuladas por fatores ativadores liberados por macrófagos, plaquetas, fibroblastos e queratinócitos (fator de crescimento de fibroblastos – FCF, fator de permeabilidade vascular - FPV e fator de crescimento celular endotelial vascular – FCCEV). As células endoteliais ativadas liberam enzimas que degradam a membrana basal capilar e facilitam a migração dessas células para o tecido circundante (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999). A baixa na tensão de oxigênio no leito da ferida, tendo como consequência a formação de óxido nítrico e vasodilatação nos capilares remanescentes, também parece favorecer o surgimento de novos vasos (AKHAVANI et al., 2008; FOLKMAN; SHING, 1992; ARNOLD; WEST, 1991; O´REILLY et al., 1997). Essa etapa é fundamental porque, a partir desses novos vasos, é que chegarão oxigênio e nutrientes à área lesada (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999; MENDONÇA; COUTINHO-NETTO, 2009). As células endoteliais são alongadas e se mostram achatadas em uma única camada, com os núcleos voltados para o lúmen, podendo sofrer processo de diferenciação para arteríolas ou vênulas (ROSS; PAWLINA, 2016, LEONG; PLILLIPS, 2015).

Os fibroblastos são células mesenquimais que estão numa fase quiescente, localizados no tecido conjuntivo, sendo atraídas pelos mediadores da fase inflamatória. Chegam ao local da ferida a partir do terceiro dia, por movimentos de diapedese, onde se diferenciam estimuladas principalmente por fatores liberados pelos macrófagos e plaquetas. São alongadas e, por serem responsáveis pela fibroplasia, com produção dos componentes da matriz extracelular e do colágeno, apresentam retículo endoplasmático e complexo de Golgi desenvolvidos. Entretanto, pelas técnicas usuais de coloração com hematoxilina e eosina, apenas o núcleo, também de formato alongado, é visualizado (ROSS; PAWLINA, 2016; JUNQUEIRA;

CARNEIRO, 2013;LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999; MENDONÇA; COUTINHO-NETTO, 2009; TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008).

Na epiderme normal, é possível distinguir quatro camadas de células principais (estrato basal, estrato espinhoso, estrato granuloso e estrato lúcido). Os queratinócitos são formados na camada mais profunda (estrato basal) e, a partir daí, progridem para os segmentos mais superficiais. Durante esse movimento, perdem organelas, desidratam e acumulam queratina, formando então o estrato lúcido ou córneo (peles mais espessas), que permite o isolamento do corpo em relação ao meio externo. Podem se apresentar, portanto, com um aspecto colunar, poliédrico ou pavimentoso, de acordo com a camada em que se encontram. Ferimentos que não atingem o estrato basal, ou seja, que não interferem na porção germinativa da epiderme, apresentam cicatrização mais rápida (ROSS; PAWLINA, 2016; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).

A epitelização ocorre já a partir das primeiras 24 horas, através da migração, (liberação das ligações da camada basal, retração dos tonofilamentos intracelulares, dissolução dos desmossomos, formação de actina citoplasmática periférica) e proliferação dos queratinócitos localizados nas margens da lesão e dos folículos pilosos mais próximos (SANTORO; GALDINO, 2005). Essas células participam recobrindo a lesão, formando uma crosta e também auxiliam na contração da ferida (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999; TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008).

3.2.3 Maturação

Além de favorecer um ambiente propício para a cicatrização a partir da produção de colágeno e da matriz extracelular, os fibroblastos participam da contração das bordas da ferida com fibrilas de actina e miosina, funcionando como células musculares contráteis (miofibroblastos). Essa modificação estrutural pode ser vista a partir do sexto dia, desaparecendo depois de quatro semanas (LEONG; PLILLIPS, 2015; AGHA et al., 2011; GABBIANI; CHAPONNIER; HUTTNER, 1978).

A partir da terceira semana, ocorre diminuição importante do tecido de granulação formado na fase proliferativa, assim como dos fibroblastos e a ferida passa a apresentar maior resistência tênsil, devido às ligações cruzadas entre as fibras de colágeno. Esta, por sua vez, é a proteína mais importante de todo o

processo de cicatrização, sendo responsável por manter a sustentação da ferida, evitando a ruptura da mesma durante o reparo. É produzida inicialmente nos ribossomos, passando como cadeias pró-alfa para o retículo endoplasmático dos fibroblastos. Nesta organela, as porções prolina e lisina recebem um grupamento hidroxila e são excretadas como uma molécula de pró-colágeno. Após sofrerem clivagem de alguns pró-peptídeos por proteases da matriz extra-celular, convertem- se em monômeros que, quando se unem, formam então as fibras de colágeno. Estas fibras podem ser coradas com eosina, e visualizadas no microscópio óptico como estruturas onduladas de largura e comprimentos variáveis (ROSS; PAWLINA, 2016; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; LEONG; PLILLIPS, 2015; BOGGIO, 2008).

Nessa fase da maturação, a ferida diminui rapidamente de tamanho e sofre um processo de remodelamento, entretanto, se houver desequilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, as cicatrizes podem ter efeito extremamente indesejáveis do ponto de vista estético e funcional, como nas situações de cicatrizes hipertróficas (proliferação dentro das margens da ferida que podem regredir com o tempo) e queloides (proliferação além das margens da ferida que normalmente não regride com o tempo) (Figura 5) (LEONG; PLILLIPS, 2015; SINGER; CLARK, 1999; TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2008).

Figura 5. Cicatriz queloide provocando grande deformidade em região auricular, com repercussão estética importante.

Fonte: Foto cedida gentilmente pelo cirurgião plástico Dr José Romero de Almeida Ferreira Filho

3.3 PELE SUÍNA

O ideal, em termos de estudos sobre cicatrização de feridas cutâneas, seria realizar as pesquisas nos próprios seres humanos, porém, importantes questões éticas impedem que isso aconteça. Não é recomendado utilizar, em humanos, medicações que não tenham sido testadas antes em modelo animal. Além disso, a necessidade de biópsias para análise histológica e a dificuldade em padronizar os diversos tipos de lesão com as mais variadas comorbidades dos pacientes, limitariam muito a capacidade de avaliação dos resultados (SULLIVAN, 2001; SVENSJO et al., 2000). Modelos in vitro servem principalmente para compreensão do funcionamento das células que participam da cicatrização, entretanto, com muito pouca aplicabilidade prática, devido à falta de interação com os outros agentes do processo (KIM; MUSTOE; CLARK, 2015). Quanto aos modelos in vivo, diversos animais têm sido utilizados no entendimento do processo de cicatrização. A maioria das pesquisas são realizadas com roedores (hamster, camundongo, coelhos) por serem de mais fácil manuseio e apresentarem baixo custo de aquisição e cuidados. Entretanto, esses animais possuem várias características distintas em relação à pele humana. Apresentam espessura fina da derme e epiderme, musculatura envolta no tecido celular subcutâneo, maior elasticidade, grande concentração de folículos pilosos, cicatrização predominantemente através de contração, além da resposta do sistema imune também ser muito diferente. Ou seja, a pele desses animais tem anatomia e fisiologia que permitem resultados pouco reprodutíveis em seres humanos (SULLIVAN, 2001; KIM; MUSTOE; CLARK, 2015; WANG et al., 2000; GALLANT-BEHM; HART, 2006; JUNG et al., 2013).

A pele suína, por outro lado, é considerada modelo padrão para comparação com a pele humana, devido às grandes semelhanças do ponto de vista histológico e funcional (SULLIVAN, 2001; HENGGE; WALKER; VOGEL, 1996; BERNATCHEZ et al., 1998; TFAILI et al., 2012). Em relação à histologia, ambas apresentam, de forma similar, espessura derme/epiderme, tecido celular subcutâneo desenvolvido, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas, densidade de folículos capilares, disposição dos vasos sanguíneos e estrutura bioquímica semelhante da principal proteína envolvida no processo de cicatrização (colágeno). É possível também observar similaridade do ponto de vista funcional, tendo em vista que ambas possuem tempo semelhante de meia-vida da epiderme (em torno de 30 dias), a

cicatrização ocorre por reepitelização e o sistema imune da pele de ambos são

parecidos (SULLIVAN, 2001; SEATON; HOCKING; GIBRAN, 2015; VOLK;

BOHLING, 2013).

Muito da compreensão do processo de cicatrização das lesões cutâneas em humanos deve-se aos estudos realizados em modelo animal suíno. Há mais de meio século, por exemplo, Ross e Benditt já mostravam as mudanças que ocorriam no leito das feridas, o momento do aparecimento das células inflamatórias, a importância dos fibroblastos e do colágeno, estudando esse modelo animal (ROSS; BENDITT, 1961). Ao longo do tempo, diversos outros estudos comprovaram essas observações iniciais e apontam o modelo suíno como sendo o ideal para o estudo da cicatrização (HOLLANDER et al., 2003; ZHANG; MONTEIRO-RIVIERE, 1997; VARDAXIS et al., 1997).

3.4 NIFEDIPINA

A nifedipina (NFD) é um medicamento utilizado como anti-hipertensivo desde a década de 1970, pertencente à classe dos antagonistas dos canais de cálcio (ACC). O cálcio tem a capacidade de provocar a contração da musculatura lisa do coração e das artérias, além de atuar na excitação do nó sinoatrial e no sistema de condução atrioventricular. As células endoteliais periféricas apresentam reservas limitadas de cálcio, assim, quando ocorre o bloqueio desse íon, o resultado é a vasodilatação, com consequente diminuição da pressão arterial (KATZUNG, 2017; OIGMAN; FRITSCH, 1998; BROWN et al., 2000).

Dentro da classe dos ACC, há o grupo das dihidropiridinas (nifedipina) e das não-dihidropiridinas. Ambas atuam impedindo a entrada de cálcio no interior das células do sistema cardiovascular, ligando-se à subunidade α1 dos canais tipo L. Sendo que as primeiras atuam mais nas células endoteliais dos vasos periféricos, enquanto as segundas possuem efeito tanto no coração (produz depressão da contratilidade miocárdica e da condução sinoatrial), como na periferia (BOMBIG; PÓVOA, 2009; JARDIM, P.; JARDIM, T.; SOUZA, 2013; DOLLERY, 1991).

A NFD é uma substância cristalina amarela que apresenta como fórmula

química C17H18N2O6 (Figura 6), e as seguintes características físico-químicas: ponto

álcool; muito solúvel em clorofórmio ou acetona. As soluções são extremamente fotossensíveis e apresenta (Log P) de 2,2 como coeficiente de partição octanol / água. Possui meia vida de duas horas, é metabolizada no fígado e excretada na urina (predominantemente) e nas fezes (DE SANTIS, 2008; NIFEDIPINE, 2016).

Figura 6. Estrutura molecular da nifedipina.

Fonte:NIFEDIPINE. Disponível em: <https://www.drugbank.ca/drugs/DB01115>

As únicas formas de apresentação padronizada da NFD são a oral e a endovenosa, com doses variando entre 10 mg e 60 mg e 3 e 10 microgramas por quilo, respectivamente. É indicada principalmente para o controle da pressão arterial, ou ainda, no tratamento da angina crônica estável (KATZUNG, 2017; POOLE-WILSON et al., 2004).

A forma semissólida ainda não é padronizada, mas pode apresentar algumas vantagens em relação à apresentação oral: facilidade de administração ser aplicada de forma tópica, não agressão ao trato gastrointestinal e menores efeitos colaterais (DE SANTIS, 2008; BORNSTEIN et al., 2010; CHIU; TSAI, 2011).

A NFD é utilizada tradicionalmente na prática médica como anti-hipertensivo, entretanto, devido ao seu efeito de vasodilatação arterial/arteriolar, alguns autores têm descrito que essa medicação pode ter algum benefício cicatrizante nos pacientes portadores de lesões cutâneas específicas relacionadas a vasoespasmo arteriolar como as úlceras hipertensivas (Figura 7) e as úlceras da esclerodermia, devido à melhor perfusão tecidual (HAFNER et al., 2010; FREIRE; FERNANDES; PINEIRO-MACEIRA, 2006; WOO et al., 1984; GASSER, 1991).

Figura 7. Úlcera hipertensiva - localização em face lateral da perna, com fundo vermelho, pulsos preservados e muito dolorosa.

Fonte: Foto própria do autor.

Estudos mostram que acontece aumento da velocidade do fluxo capilar, observada através da capiloroscopia e diminuição da resistência periférica, indicando vasodilatação arteriolar com consequente melhora da oferta de oxigênio e nutrientes para os tecidos, em pacientes que utilizaram NFD por via oral (GASSER, 1991; FISHER; SNART, 1984; BELCARO; NICHOLAIDES, 1989; CESARONE; LAURORA; BELCARO, 1992).

A literatura sugere benefícios na cicatrização de feridas, utilizando a NFD, em animais menores (ratos) (EBADI et al., 2003; PAL, KHAZANCHI e MOUDGIL, 1991; BRASHAR, UDUPA, S. e UDUPA, A., 2005; PATIL, AGNIHOTRI e SINGH, 2009), entretanto, com pouca utilidade para uso humano, tendo em vista as grandes diferenças histológicas e funcionais entre esses dois tipos de pele (KIM; MUSTOE; CLARK, 2015; HENGGE; WALKER; VOGEL, 1996; TFAILI et al., 2012; VOLK; BOHLING, 2013).

Encontramos relatos de casos isolados que mostram bons resultados com a NFD tópica, porém sem padronização de concentrações ou posologia para cada

situação específica, além de não apresentarem outras comprovações da eficácia, a não ser apenas a observação clínica individual de cada pesquisador (TORSIELLO; KOPACKI, 2000; ISRAEL, 2003).

4. METODOLOGIA

4.1 DESENVOLVIMENTO E CARACTERIZAÇÃO DAS FORMULAÇÕES DA