Processo de enfermagem e diagnóstico de enfermagem

O Processo de Enfermagem (PE) é definido como um instrumento metodológico que orienta o cuidado e a documentação da prática profissional do enfermeiro (COFEN, 2009). Seus princípios surgem com Florence Nightingale na guerra da Criméia e continuam evoluindo no decorrer da história e da prática profissional (BENEDET, 2016).

Inicialmente, o PE foi implantado e desenvolvido especialmente no campo do ensino, ou seja, nas escolas de enfermagem. Entre as décadas de 1950 e 1960 nos Estados Unidos da América e Canadá se estabeleceu como ferramenta cientificamente reconhecida (HUITZI-EGILEGOR et al., 2013).

Em seguida, 1970, nos Estados Unidos da América, ocorre a I Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem e a criação da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) num empenho de identificar, padronizar e classificar os

problemas de saúde assistidos pelos enfermeiros (HUITZI-EGILEGOR et al., 2013; HERDMAN, 2013). Na década de 1980 foi elaborado um sistema padronizado de classificação de diagnósticos de enfermagem e, a partir de muitas pesquisas, nos anos de 1990 foi aprovada a classificação oficial do diagnóstico de enfermagem (DE) em sua 9ª Conferência (HERDMAN, 2013).

No Brasil o PE estabeleceu-se com Wanda de Aguiar Horta, atualmente é regulamentado na Lei do Exercício Profissional nº 7.498, de 1986 (BRASIL, 1986) e obrigatório na assistência por meio da Resolução COFEN n. 358/2009 (COFEN, 2009).

O PE possui cinco etapas inter-relacionadas e interdependentes. (1) A coleta de dados ou histórico de enfermagem constitui a primeira etapa e trata-se de um processo sistemático realizado a partir de métodos e técnicas variadas com objetivo de obtenção de informações sobre o sujeito e seu processo saúde e doença. (2) O diagnóstico de enfermagem (DE) corresponde ao processo de agrupamento e interpretação dos dados culminando na seleção das ações e intervenções mais adequadas para determinado processo saúde e doença. (3) O planejamento de enfermagem no qual se determina os resultados que se deseja alcançar a partir do DE. (4) Implementação que é a realização de ações ou intervenções determinadas no planejamento e (5) a avaliação de enfermagem que consiste em um processo deliberado, sistemático e contínuo para verificar a resposta do sujeito a determinada ação ou intervenção e necessidade de mudanças ou adaptações (COFEN, 2009).

O Diagnóstico de Enfermagem (DE) corresponde à segunda fase do PE e pode ser definido como julgamento clínico de respostas/experiências do indivíduo, família ou da comunidade a problemas de saúde/reais processos de vida ou potenciais (NANDA-I, 2015). Também é considerado como fonte de conhecimento científico para a enfermagem, tornando-se fundamental para o planejamento e implementação de intervenções eficazes que proporcionem a melhoria da assistência prestada ao paciente (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).

No contexto assistencial, o DE possibilita a comunicação entre os profissionais de saúde, define o papel da enfermagem, aumenta a autonomia do enfermeiro a partir do corpo de conhecimentos e habilidades essenciais para prática de enfermagem. Possibilita ainda identificar as necessidades do cuidado. (MARIN et al., 2008; BARROS; ALBUQUERQUE, 2014).

O processo diagnóstico na enfermagem tem como foco o ser humano, o qual deve estar envolvido de forma ativa em todas as etapas. Isso o diferencia da medicina na qual o diagnóstico busca a identificação de doenças (NANDA-I, 2015).

A identificação de diagnósticos específicos é fundamental, pois a partir destes, pode-se traçar um plano de intervenções precisas, focadas nas necessidades do cliente, direcionando o tratamento e melhorando a assistência (BARROS; ALBUQUERQUE, 2014). Para Silva e Santana (2014), a utilização de diagnóstico em linguagem padronizada pode auxiliar o enfermeiro a determinar seu papel profissional.

Atualmente a taxonomia para DE mais utilizada no Brasil é a da NANDA-International (NANDA-I) (SILVA; SANTOS; ROCHA, 2014). Ela está organizada em 13 domínios (promoção da saúde, nutrição, eliminação e troca, atividade-repouso, percepção-cognição, auto percepção, papeis-relacionamentos, sexualidade enfrentamento-tolerância ao estresse, princípios de vida, segurança-proteção, conforto, crescimento-desenvolvimento), 47 classes e 247 diagnósticos de enfermagem (NANDA-I, 2015).

De acordo com a NANDA-I, os diagnósticos podem ser classificados em reais, potenciais ou de promoção da saúde e são constituídos pelos seguintes componentes: título (rótulo), definição, características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco (NANDA-I, 2015).

O título trata-se de um termo ou expressão concisa que representa um padrão de indícios relacionados estabelecendo um nome ao diagnóstico. A definição delineia o significado de um diagnóstico e ajuda a diferenciá-lo de outros. As características definidoras são as pistas ou inferências observáveis que se agrupam como manifestação de um DE. Os fatores relacionados são aqueles que demonstram algum tipo de relacionamento padronizado com o DE e fatores de risco são aqueles que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo a um evento insalubre (NANDA-I, 2010).

Revisão integrativa realizada em 2014 mostrou que houve crescimento nas publicações sobre classificações de diagnóstico e intervenções em enfermagem na assistência com diversos tipos de abordagens metodológicas, dentre elas a abordagem quantitativa e estudos de caso (SILVA; SANTOS; ROCHA, 2014). Estudos realizados no Brasil com cuidadores domiciliares de idosos também tem sido produzidos dado o crescimento do envelhecimento populacional, mas relacionados ao diagnóstico de TPC com estes cuidadores ainda são escassos (SILVA; SANTANA, 2014).

3.3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM “TENSÃO DO PAPEL DE CUIDADOR”

A experiência de assumir a responsabilidade por idosos dependentes tem sido referida pelos cuidadores familiares como uma tarefa exaustiva e estressante. Ao desempenhar atividades relacionadas ao bem-estar físico e psicossocial do idoso, o cuidador passa a ter restrições em relação à própria vida e tal condição é um fator de risco para o aparecimento da tensão entre os cuidadores familiares de idosos dependentes (FERNANDES; GARCIA, 2009a; LOUREIRO et al., 2015).

Os principais atributos da tensão são piora da qualidade física e emocional, desequilíbrio entre atividade e repouso e enfrentamento individual comprometido (FERNANDES; GARCIA, 2009b) que afetam diretamente a prestação de cuidados e a qualidade de vida destes indivíduos. A tensão do papel de cuidador (TPC) é um diagnóstico de enfermagem classificado na taxonomia da NANDA-I desde 1992, revisado em 1998 e em 2000. Atualmente é definido como “dificuldade para desempenhar o papel de cuidador da família ou de outros significantes” (NANDA-I, 2015, p. 275). Configura-se na classificação da taxonomia II da NANDA-I, no domínio 7: papéis e relacionamentos e na classe I: papéis do cuidador. As características definidoras abrangem 36 indicadores clínicos, agrupados em quatro dimensões: atividades de cuidado; estado de saúde do cuidador; relacionamento entre o cuidador e o receptor de cuidados e processos familiares e 54 fatores relacionados. Os fatores relacionados ao diagnóstico estão divididos em sete subclasses: (1) atividades de cuidado, (2) estado de saúde do cuidador, (3) estado de saúde do receptor de cuidados, (4) processos familiares, (5) recursos, (6) relação entre cuidador e receptor de cuidados e (7) fatores socioeconômicos (NANDA-I, 2015).

Os primeiros pesquisadores a mensurar a TPC foram Archbold e Stewart em 1986, e em seu estudo 80,0% dos cuidadores referiram um ou mais fatores relacionados ao diagnóstico TPC. Em outros estudos realizados com cuidadores informais identificou-se alta prevalência desse diagnóstico (BECK; LOPES, 2007; MONTEFUSCO; BACHION; NAKATANI, 2008, MONTEFUSCO et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2015).

Existe atualmente apenas um estudo que identificou a frequência da TPC em cuidadores de idosos que se tornaram dependentes devido sequelas de AVC (OLIVEIRA et al., 2013).

Na Espanha, em estudo realizado em 2009, com 118 cuidadores informais de pacientes de um Serviço de Atenção Domiciliar foi identificada a TPC e o risco para TPC (MORALES- ASENCIO et al., 2009).Em pesquisa realizada no Brasil, na cidade de Belo Horizonte – MG

com dez cuidadores familiares de pacientes internados por queimaduras o diagnóstico de enfermagem TPC foi identificado em três cuidadores (GOYATÁ; ROSSI; DALRI, 2006).

No estudo de Beck e Lopes (2007) com cuidadores de crianças portadoras de câncer 78,0% deles apresentaram esse diagnóstico. No estudo de Oliveira et al. (2015) realizado com cuidadores principais de crianças com câncer a prevalência do diagnóstico TPC foi de 95,6%.

Estudos de validação deste DE também tem sido realizados no Brasil e no mundo com a finalidade de gerar evidências, refinar e comprovar que fenômeno de interesse existe e que sua definição/descrição se encontra ou não adequada (OLIVEIRA et al., 2013; ZELENÍKOVÁ; KOZÁKOVÁ; JAROSOVÁ, 2014; DIAZ; CRUZ; SILVA, 2016).

A tensão e a sobrecarga sentidas pelo cuidador são prejudiciais não só a ele, mas também à família e à própria pessoa cuidada (BRASIL, 2012).

Autores apontam que a prevenção de fatores geralmente causados pela tensão do papel do cuidador pode ser orientada a partir do diagnóstico de enfermagem e intervenção profissional adequada (MONTEFUSCO et al., 2011).

3.4 CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS DO DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM TPC

As características definidoras são indicadores clínicos que se agrupam como manifestação dos diagnósticos de enfermagem. São evidências clínicas que descrevem os componentes exatos ou sinais e sintomas que representam um título diagnóstico (NANDA-I, 2015).

O diagnóstico TPC possui características definidoras que estão agrupadas em: atividades de cuidado, estado de saúde do cuidador, relacionamento entre o cuidador e o receptor de cuidados e processos familiares (NANDA-I, 2015).

3.4.1 Atividades de cuidado

As características definidoras presentes nesta categoria dizem respeito aos medos, dificuldades e preocupações dos cuidadores em relação ao cuidado. Estes atributos estiveram presentes em 54% dos cuidadores entrevistados por Beck e Lopes (2007).

A rotina do cuidador é permeada por preocupações. Esta característica definidora do diagnóstico de TPC esteve presente em 62,0% dos cuidadores de crianças com câncer ao relatar

o medo de não poder cuidar do dependente por motivo de doença ou morte (BECK; LOPES, 2007). Igualmente, nos estudos de Oliveira et al. (2013) o medo de não poder cuidar no futuro foi identificado em 11,9% dos cuidadores e, no estudo de Zeleníková, Kozáková e Jarošová (2014) realizado na república Tcheca, a maioria dos cuidadores familiares participantes se preocupavam com a incapacidade de prestar o cuidado ao idoso.

O medo, a preocupação, o espanto e a aflição são sentimentos que estão inseridos no contexto diário principalmente de cuidadores de idosos com doenças crônicas e, nesta perspectiva, ambos, cuidadores e idosos devem se adaptar às necessidades e ao tempo (REIS et al., 2016).

A característica definidora apreensão quanto aos cuidados que o receptor deva ter caso o cuidador seja incapaz de oferecê-lo foi encontrada num percentual que variou de 22,0% a 7,1% nos estudos de Beck e Lopes (2007) e Oliveira et al. (2013), respectivamente. Esta divergência ocorreu principalmente devido as diferenças no perfil da amostra, a primeira composta por cuidadores de crianças com câncer e a última por cuidadores de pacientes com AVC.

O medo que a saúde do idoso piore é muito frequente nos estudos e apontado como fator gerador de tensão. A saúde do dependente receptor de cuidados também provocou apreensão nos 100,0% dos cuidadores entrevistados por Oliveira et al. (2013). Esta característica também aparece no estudo de Montefusco et al. (2011) com uma frequência de 8,3%.

Outra preocupação frequente é a rotina de cuidados. Essa característica definidora foi evidenciada em 46,0% dos cuidadores no estudo de Beck e Lopes (2007), 8,3% (Montefusco et al. 2011), 66,7% (Oliveira et al. ,2013) e 78,2% no estudo de Oliveira et al. (2015).

A agenda de cuidados é descrita como uma rotina rígida de tarefas e preocupações decorrentes da dependência do idoso em diversos aspectos. O cuidador fica nervoso, irritadiço e ansioso, uma vez que se sente confinado e limitado pela necessidade de cuidar de outra pessoa. Esses sentimentos negativos e conflitantes que lhe causam tensão (MENDES; SANTOS, 2016). Igualmente, outras evidências aparecem na pesquisa de Oliveira et al. (2013) como a dificuldade em realizar as tarefas requeridas (73,8%) e dificuldade para completar atividades requeridas (2,4%). No estudo de Beck e Lopes (2007) ainda aparece a dificuldade para realizar as atividades necessárias (24,0%) e dificuldade para concluir as tarefas necessárias (12,0%).

3.4.2 Estado de saúde do cuidador

O estado de saúde do cuidador contempla os aspectos emocionais, físicos e socioeconômicos determinantes para o diagnóstico TPC. A prestação de cuidados a idosos dependentes afeta a vida diária dos cuidadores e provoca efeitos adversos na saúde física e psicológica.

Pesquisa realizada no Rio Grande do Sul com objetivo de avaliar os níveis de estresse e fadiga, indícios de depressão em cuidadores e sua capacidade de resiliência verificou que o estado de saúde dos entrevistados piorou com a prestação de cuidados passando de um estado regular para ruim em cinco anos, e concluiu que a maioria deles possuía predisposição para adoecimento mental (GARCES et al., 2012).

Em outra pesquisa o estado de saúde do cuidador esteve alterado em 34,0% dos cuidadores (BECK; LOPES, 2007). Estudo realizado no Japão com objetivo de investigar a auto avaliação de sobrecarga associada à condição de saúde mental entre cuidadores mostrou que 24,0% dos entrevistados possuíam problemas de saúde mental (HONDA et al., 2014).

No que diz respeito às características físicas identificadas no cuidador 45,2% referiram cefaleia, 40,5% problemas gastrointestinais, 21,4% hipertensão, 16,7% fadiga e diabetes 4,8% (OLIVEIRA et al., 2013). A hipertensão também foi encontrada em 8,3% dos cuidadores no estudo de Montefusco et al. (2011).

Quanto às características emocionais que expressam os sentimentos e percepções dos cuidadores se verificou a presença de nervosismo aumentado (73,8%), privação do sono (64,3%), labilidade emocional aumentada (61,9%), falta de tempo para satisfazer as necessidades pessoais (61, 9%), estresse (28,6%), raiva (21,4%), frustração (26,2%), sensação e sentimento de depressão (8,3%) (14,3%), impaciência (7,1%) e somatização (4,8%) que podem contribuir para o estabelecimento da TPC (MONTEFUSCO et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2013)

O cuidador muitas vezes reconhece os impactos negativos sofridos em sua saúde em decorrência do nível de dependência, contudo, diante de um contexto de tantas demandas e necessidades de cuidado ao idoso parece se sentir impotente para buscar mecanismos de mudança (COUTO; CASTRO; CALDAS, 2016).

Em sua rotina de trabalho, cuidadores acreditam que seu familiar necessita mais de cuidados do que eles próprios e deixam seu autocuidado em segundo plano o que a curto ou longo prazo provoca danos à sua saúde (HUGHES et al., 2014; VUKICEVIC et al., 2016).

Enfermeiros devem prestar atenção às alterações na saúde do cuidador como forma de identificar precocemente a TPC e prevenir danos (NASCIMENTO et al., 2013).

A literatura aponta que aspectos socioeconômicos são fatores que também acarretam a TPC, pois podem levar o cuidador a se afastar da vida social, alterando suas atividades de lazer e baixa produtividade no trabalho (MONTEFUSCO; BACHION; NAKATANI, 2008; OLIVEIRA et al., 2013).

No estudo de Avila-Toscano e Vergara-Mercado (2014) realizado na Colômbia com objetivo de avaliar a qualidade de vida de cuidadores informais de pessoas que vivem em situação de doença crônica, a maioria destes relatou piora nas relações sociais e redução da participação social (99,2%). No estudo de Bakar et al. (2014) , 77,0% dos cuidadores de pessoas com doenças crônicas ou deficiência relataram que o cuidado requer muito tempo privando-os da vida social, 47,0% afirmaram ter pouco tempo para si mesmos ou para atividades, 43,0% tem limitações para sair de casa e 39,0% disseram ter a vida social afetada por conta do cuidado.

O cuidador quando abandona a própria vida em função do cuidado com o idoso perde a autonomia e liberdade, valores que são importantes para sua satisfação e realização pessoal (MENDES; SANTOS, 2016) e isto reflete negativamente sobre sua saúde e qualidade de vida.

3.4.3 Processos familiares

Para Wendt et al. (2015), a família continua sendo a principal responsável pelo cuidado a pessoa idosa. Processos familiares dizem respeito à dinâmica e relação familiar. Muitas vezes no contexto do âmbito domiciliar ocorrem situações que contribuem para a TPC como conflitos e relatos de preocupação do cuidador com outros membros da família (SILVA; SANTANA, 2014; OLIVEIRA et al., 2015).

No estudo de Montefusco et al. (2011) o conflito familiar e preocupação com os demais membros foi identificado com uma prevalência de 16,6% nas famílias. Na pesquisa de Oliveira et al. (2013) o conflito familiar foi identificado em 40,5% dos cuidadores e preocupação com os demais membros da família em 64,3%.

Em estudo realizado na Colômbia, com cuidadores principais de idosos com DA, com objetivo de examinar a relação entre a dinâmica familiar com a saúde mental dos cuidadores constatou que esta possui forte associação com depressão, estresse, sobrecarga e satisfação com a vida no cuidador. Os autores constataram que quanto melhor a dinâmica familiar (flexibilidade, coesão, comunicação, empatia) melhor a saúde mental desses indivíduos (SUTTER et al., 2014).

3.4.4 Relacionamento entre o cuidador e o receptor de cuidados

A relação entre o cuidador e idoso trata-se de um fator determinante para a qualidade do cuidado e a tensão no cuidador. Tanto o vínculo de afeição quanto traços negativos do relacionamento interferem diretamente a prestação de cuidados.

Na pesquisa realizada por Fernandes e Garcia (2009b) das 30 cuidadoras principais, 10 (33,3%) relataram relação atual com idoso como casualmente difícil e quatro (13,3%) como frequentemente problemática. Constatou-se que tanto a qualidade da interação prévia quanto a interação atual entre idoso/cuidador geraram tensão em algumas cuidadoras.

Em revisão de literatura realizada por Silva e Santana (2014) o pesar quanto ao relacionamento mudado com o cuidado foi uma característica definidora encontrada em um dos estudos. Os laços de afeto e interação entre cuidador e idoso dependente podem atuar como estímulos positivos facilitando a realização dos cuidados e aliviando a tensão no cuidador (COUTO; CASTRO; CALDAS, 2016).

3.5 FATORES RELACIONADOS AO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM