No bojo da discussão sobre o processo de trabalho em saúde como prática social destaca-se no presente estudo o processo de trabalho de enfermagem, como uma das áreas do saber e prática que compõe o trabalho em saúde.
A enfermagem moderna inicia-se no séc. XIX na Europa por meio de Florence Nightingale, quando estabelece para os cuidados prestados por mulheres nos hospitais uma técnica, baseada no princípio da assepsia, visando assim o controle e a organização do ambiente terapêutico e dos agentes de enfermagem (Lopes, 2001). Assim, o trabalho de enfermagem tem origem dentro do hospital, e por isso organiza suas práticas e saberes para atender as necessidades que demandavam deste serviço. Vale destacar que o saber médico, voltado para a cura da doença, é o norteador das práticas de saúde neste tipo de instituição.
No Brasil, a inserção da enfermagem no campo de trabalho em saúde também se deu por dos hospitais, em que a divisão técnica do trabalho se caracterizava como o enfermeiro sujeito responsável pela organização das enfermarias, gerenciamento dos trabalhares de nível médio de enfermagem (auxiliares de enfermagem), bem como a prescrição de enfermagem, pontuando quais procedimentos deveriam ser executados pelos auxiliares de enfermagem para garantir os melhores resultados para a cura e conforto do paciente. Já os auxiliares de enfermagem, deveriam cumprir as prescrições de enfermagem, realizando o cuidado direto ao paciente. (Lopes, 2001).
Neste período, séc. XIX, conhecido como “Era Bacteriológica”, além das ações realizadas no hospital, visando o cuidado e a cura individual, havia também outras ações de âmbito coletivo, como a desinfecção de domicílio, remoção de doentes de seus lares para isolamento, impedindo a disseminação de doenças (quarentena). Estas ações tinham como “sujeitos os médicos, os mata-mosquitos, os engenheiros sanitários e os guardas”, não havendo a presença do enfermeiro. (Villa, Mishima, Rocha, 1997, p. 32).
Estas práticas de saúde perduraram até o inicio do século XX, quando em 1925 foi implementado o Modelo-Sanitário como uma nova organização tecnológica da Saúde Pública (Villa, Mishima, Rocha, 1997). A partir daí é pensado em uma nova instituição, o Centro de Saúde, onde a educação sanitária é adotada como instrumento principal de trabalho, visando “formar a consciência sanitária” da população, bem como conservar a saúde das pessoas matriculadas neste centro (Villa, Mishima, Rocha, 1997). Nesta nova organização observava-se a presença de algumas atividades que eram consideradas de enfermagem, porém não havia a presença do enfermeiro neste trabalho:
“As atividades de enfermagem eram predominantemente executadas por pessoal sem preparo técnico formal, constatando-se ações de educação sanitária do tipo mais coercitivo e de controle. Este controle se dava tanto em relação aos bens distribuídos à população, como o leite em pó ou in natura, como pela busca de medicamentos para comunicantes e portadores de doenças transmissíveis” (Villa, Mishima, Rocha, 1997, p. 34).
Após quarenta e quatro anos do modelo Médico-Sanitário e do Centro de Saúde, ocorre uma reforma administrativa, em que um novo modelo é proposto como organizador da Saúde Pública, a “Programação em Saúde”, nesta há uma ampliação e diversificação da assistência médica individual, mantendo o Centro de Saúde o lugar para realizar esta assistência (Villa, Mishima, Rocha, 1997). É neste novo modelo também que se vê a inserção do enfermeiro, preferencialmente nas ações voltadas para gerenciamento, supervisão, treinamento, controle e coordenação dos profissionais de enfermagem (Matumoto et al, 2011). Neste momento a “enfermeira não foi o profissional pensado pela instituição, para executar o cuidado de enfermagem, ainda que estando preparada para fazê-lo (...)” (Villa, Mishima, Rocha, 1997, p. 43).
Vê-se assim o enfermeiro como um profissional novo no serviço de saúde, tendo seu processo de trabalho não muito bem esclarecido, uma vez que sua prática se dá na dimensão gerencial do seu trabalho, voltando-se para a manutenção da infraestrutura dos centros de saúde para o atendimento médico, enquanto sua prática assistencial não é requisitada.
Este modo de trabalho se mantém após a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, e é depois de 1994 com a proposta do Programa Saúde de Família pelo Ministério da Saúde, que se observam importantes mudanças tanto na inserção dos enfermeiros na AB, como o reconhecimento do trabalho do enfermeiro em suas duas dimensões: gerencial, e assistencial (Felli, Peduzzi, 2005).
Outro ponto importante de salientar é que em 2006, o Programa Saúde da Família consolidou-se como estratégia para reorganizar a AB no Brasil (Brasil, 2006).
Matumoto et al (2011) destacam que a Estratégia da Saúde da Família representa possibilidade de reorientar suas ações em direção às necessidades de saúde dos usuários e não com a finalidade de racionalizar o trabalho do profissional médico. Sob essa perspectiva, a prática de enfermagem se direciona para sua finalidade específica, o cuidado de enfermagem.
Com base nestas informações, de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica, são atribuições específicas do enfermeiro: realizar atenção à saúde dos usuários e famílias cadastradas na unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários em todos os ciclos de vida de um indivíduo, realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea, também é responsável em planejar, gerenciar e avaliar as atividades dos agentes comunitários de saúde em parceria com os demais membros da equipe, participar e realizar ações de educação permanente direcionadas à equipe de enfermagem e aos outros membros da equipe, participar do gerenciamento dos insumos necessários para o desenvolvimento das atividades da UBS e realizar consulta de enfermagem, procedimento, atividades em grupo conforme os protocolos estabelecidos pelo gestor municipal em consonância com as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços (Brasil, 2012).
Nesse sentido, a ESF traz a consulta de enfermagem e a visita domiciliária como os meios da assistência direta ao usuário pelo enfermeiro que representa um avanço para o trabalho de enfermagem, possibilitando a prática em suas duas dimensões: gerencial e assistencial.
Assim, com a coordenação do trabalho das equipes de saúde da família, a vigilância das condições de saúde da população adscrita no território, e a prestação da assistência direta ao individuo e comunidade, faz do enfermeiro o gestor de projetos terapêuticos, realizando a articulação de diversos núcleos de saberes em saúde, bem como balanceando as tensões entre o trabalho coletivo e o trabalho individual. (Matumoto et al, 2011).
O referencial teórico do processo de trabalho permite compreender o trabalho de enfermagem como prática social, isto é, uma prática realizada a partir das necessidades sociais de acordo com o momento histórico (Matsumoto et al, 2011; Kawata et al 2009).
Almeida et al (1999) definem a prática social, no caso da saúde ou enfermagem, como práticas que vão além de sua dimensão técnica e
profissional, isto é, vão além de uma aplicação de conhecimentos técnicos e científicos e levam em consideração a dinâmica social.
Conforme citado anteriormente, o trabalho do enfermeiro, esta abordagem reconhece uma atuação que abarca duas dimensões: assistencial e gerencial (Felli, Peduzzi, 2010), com maior ou menor articulação entre ambas (Hausmann, Peduzzi, 2009).
Em relação à dimensão assistencial, na APS o processo de trabalho do enfermeiro consiste em prestar assistência ao indivíduo sadio, ou doente, família e comunidade por meio de atividades de promoção, manutenção e recuperação de saúde e prevenção de agravos. A dimensão gerencial, preponderando no trabalho do enfermeiro em APS é voltada, sobretudo ao gerenciamento da equipe de enfermagem e do serviço de saúde para que ocorra a produção do cuidado, e se constitui em prática historicamente consolidada (Willig, Lenardt, 2002; Matsumoto et al, 2011; Backes et al, 2012).
O cuidado é um conceito amplo que pode incorporar diversos significados, tanto no sentido de solidarizar-se, envolvendo relacionamentos compartilhados entre os indivíduos e comunidades, ou em dadas circunstâncias, transmitir uma idéia de obrigação e compromisso social (Souza et al, 2005).
Contudo, o cuidado terá sempre um denominador comum que é a interação, pois tanto o cuidado de enfermagem como o cuidado em saúde é concebido como prática interativa, que envolvem uma rede de relações entre usuários e profissionais e entre profissionais.
Outra característica que usualmente se atribui ao cuidado é estar centrado na pessoa. Orchard (2010) analisa a integração dos enfermeiros no trabalho em equipe colaborativo e centrado no paciente e destaca que para que isso ocorra é necessário um empenho das instituições e dos profissionais para implementar e consolidar equipes que atuem de fato com colaboração entre os diferentes profissionais que as integrem e, por parte da gerência a implementação de programas de educação permanente.
A autora destaca que a análise das abordagens de cuidado apresentadas pelas teoristas de enfermagem mostra sua ênfase no papel do paciente no cuidado de enfermagem e na interação com os enfermeiros, fazendo crer tratar-se de modelos de cuidado de enfermagem centrados no paciente. Contudo, refere que nas teorias de enfermagem também estão presentes as abordagens mecanicistas e organicistas, quando colocadas em prática, o foco do conjunto das teorias parece transferir-se para o enfermeiro e sua capacidade de promover o cuidado, deixando o paciente em segundo plano. A autora aponta que a prática centrada no profissional e isolada dos demais agentes e dos próprios usuários é decorrente do processo de socialização profissional por que passam os enfermeiros e demais profissionais de saúde, desde a sua formação (Orchard, 2010).
Entretanto, cada vez mais a complexidade dos serviços de saúde e o reconhecimento das múltiplas dimensões presentes no processo saúde- doença, bem como a necessidade crescente de uma abordagem integral das necessidades de saúde dos usuários, requerem uma prática interprofissional colaborativa que se inicie desde a educação interprofissional (Batista, 2012). As equipes de saúde usualmente contam com enfermeiros na sua composição e estes podem contribuir na operacionalização das ações interprofissionais, além de manterem o desenvolvimento de ações próprias e específicas de enfermagem (Propp et al 2010; Orchard, 2010).
Segundo Orchard (2010) a ideia de prática colaborativa tem provocado receio em alguns enfermeiros que temem perder seu papel na equipe, o que é improvável se os enfermeiros aprenderem a articular sua atuação às dos demais profissionais da equipe.
O enfermeiro é um dos articuladores dos processos de trabalho visto que interage com todos os profissionais da saúde, usualmente sendo o agente de convergência e distribuição de informações tanto para os usuários que procuram o serviço de saúde como para os demais profissionais (Propp et al 2010; Rossi, Silva, 2005; Willig, Lenardt ,2002).
Propp et al (2010) analisam que enfermeiros são importantes elos entre os profissionais da equipe pelas habilidades de comunicação