Processos institucionais e sua associação com a

antibioticoprofilaxia cirúrgica

Nesta seção será discutido o impacto dos processos relacionados à prevenção de ISC e ao uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica no percentual de conformidade geral. Para testar esta associação foi realizada uma regressão linear tomando como variável independente o percentual de conformidade geral. Foram incluídas no modelo a disseminação das diretrizes para a prevenção de ISC, a construção das diretrizes de uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica com a anuência das equipes cirúrgicas, a existência de revisões periódicas dessas diretrizes e sua disseminação na instituição, o monitoramento e a divulgação das taxas de adesão às recomendações, bem como a divulgação das taxas de ISC.

Quando questionados se consideravam que as diretrizes para prevenção de ISC estavam disseminadas nas instituições, no ano de 2010, profissionais dos SCIH de seis hospitais responderam afirmativamente. Partiu-se da hipótese que a adesão as diretrizes de uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica poderia ser maior entre instituições nas quais os profissionais tivessem conhecimento das medidas para prevenção de ISC. Tal hipótese se justifica pelo fato de que o uso adequado das drogas profiláticas é uma das recomendações para a prevenção de ISC (Bratzler et al., 2013). Entretanto, esta associação não foi evidenciada, possivelmente pelo

179 fato de que, de forma geral, as diretrizes para prevenção de ISC não apresentam detalhamento quanto ao uso de antibióticos profiláticos.

Diferente dos resultados encontrados por outros pesquisadores (Pons-Busom et al., 2004; Van Kasteren et al., 2003), no presente estudo, a construção de diretrizes com a anuência da equipe não foi fator preditor de maior adesão. Um estudo sobre a adesão às diretrizes de uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica, envolvendo 13 hospitais holandeses identificou conformidade geral de 28%. Segundo os autores, a manutenção de diretrizes não aceitas por cirurgiões foram determinantes para a não adesão (Van Kasteren et al., 2003). Da mesma, em um hospital espanhol, foi observada maior adesão às diretrizes após a rediscussão das mesmas com as equipes cirúrgicas (Pons-Busom et al., 2004).

No presente estudo, a associação entre a revisão das diretrizes com a conformidade geral não se confirmou. A revisão periódica das diretrizes poderia ser um fator relacionado a maior adesão, uma vez que a atualização de diretrizes pressupõe a divulgação dos documentos revisados, podendo dessa maneira, atingir eventuais prescritores não informados previamente. O estudo holandês supracitado identificou a existência de revisões periódicas das diretrizes em quase a totalidade dos hospitais avaliados. Entretanto, em alguns hospitais, várias versões das diretrizes foram distribuídas em um curto espaço de tempo o que causou confusão sobre qual das versões aplicar, causando impacto negativo na adesão às recomendações (Van Kasteren et al., 2003).

A existência de diretrizes escritas, unicamente, não prediz a adesão. Não obstante, é uma ferramenta relativamente barata, sendo a forma mais frequentemente utilizada para a padronização de processos. Entretanto, é fato que nem todas as instituições dispõem de diretrizes escritas.

180 Um estudo realizado no Canadá em 2000, investigou a situação dos SCIH de 238 hospitais. As instituições foram questionadas quanto à existência de políticas sobre precauções e isolamentos, prevenção de infecção relacionada a dispositivos invasivos e uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica. A existência de diretrizes foi maior que 80% para todos os itens, exceto antibioticoprofilaxia cirúrgica. Apenas 45,8% dos hospitais referiram ter diretrizes quanto ao uso de antibióticos profilaticos, 56,9% dispunham de rotina de treinamento quanto ao tema e metade das instituições monitorava adesão às diretrizes (Zoutman et al., 2003). A situação identificada no estudo canadense foi semelhante à observada entre hospitais palestinos, nos quais a inexistência de diretrizes escritas foi o principal fator associado ao baixo índice de adesão às recomendações internacionais de uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica (Musmar, Ba`ba, Owais, 2014).

O impacto do uso de diretrizes impressas na melhoria das práticas clínicas foi avaliado por uma revisão sistemática com base em 45 publicações. Os autores concluíram que o uso exclusivo dessa ferramenta produz poucos efeitos na prática profissional. Entretanto, não foi possível avaliar seu efeito nos desfechos clínicos (Giguère et al., 2012). Assim, para que haja concordância entre as diretrizes vigentes e a prática é necessário garantir que as recomendações sejam conhecidas por seus usuários o que foi confirmado pela presente investigação.

A aplicação de auditorias de processo e divulgação dos resultados para a equipe é uma ferramenta bastante utilizada como motor para a mudança das práticas profissionais. A divulgação dos resultados pode ser feita de forma escrita, verbal ou eletrônica. Imagina-se que os profissionais, ao tomarem consciência de que sua atuação diverge das diretrizes e das práticas de seus colegas, tornem-se mais aderentes às recomendações.

181 Os dados do presente estudo evidenciaram que o monitoramento e divulgação da adesão às diretrizes institucionais de uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica tiveram impacto positivo sobre a conformidade geral. Tais resultados são consonantes com os achados de uma revisão sistemática baseada em dados de 118 publicações. Tal revisão avaliou os efeitos da auditoria de processos com a divulgação de resultados nas práticas dos profissionais de saúde. Foram comparados 64 desfechos de variáveis dicotômicas para os quais houve melhoria de 75% na adesão. Em relação aos 24 desfechos avaliados, por meio de variáveis contínuas, os percentuais de adesão aumentaram até 68%. Quanto menor era a adesão no momento da intervenção, maior foram efeitos observados. Os autores concluíram que a auditoria e divulgação dos resultados pode ser efetiva para o aprimoramento das práticas profissionais (Ivers et al., 2012).

A despeito do conhecimento do impacto de auditorias associadas a divulgação de resultados sobre as práticas profissionais, a aplicação dessa ferramenta não é simples, estando associada a grande demanda tempo e recursos financeiros. Para que se obtenha dados uteis a partir das auditorias é necessário amplo conhecimento das práticas a serem avaliadas. Tal conhecimento é indispensável para a construção dos instrumentos de avaliação.

Em relação à antibioticoprofilaxia cirúrgica a forma mais comum de auditoria é a análise retrospectiva de prontuários. Entretanto, essa metodologia possui algumas limitações. A coleta de dados em prontuário nem sempre permite a verificação de todas as variáveis de interesse em razão da má qualidade do preenchimento desses documentos. De outra forma, a realização de autorias de forma prospectiva, a despeito de produzir dados mais confiáveis, é altamente custosa no que se refere ao tempo necessário para realiza-las. Talvez isso justifique o pouco uso dessa ferramenta.

182 Em geral, a qualidade da maioria dos processos é avaliada por meio de indicadores de resultado. No caso do processo de uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica o principal desfecho que poderia ser relacionado é a taxa de ISC. Este indicador era coletado e divulgado em oito hospitais envolvidos no presente estudo. Resultados diferentes foram observados em um estudo conduzido no Canadá o qual identificou que entre 238 hospitais, apenas a metade divulgava dados para a equipe de forma geral e um terço divulgava taxas de ISC para os cirurgiões (Zoutman et al., 2003).

A divulgação das taxas de ISC foi uma das variáveis cuja associação com a conformidade geral foi testada. A análise dos dados, no entanto, não evidenciou relação entre esta variável e o percentual de conformidade geral. Isso se justifica pela característica de multicausalidade relacionada a ISC (Anderson et al., 2014) e pelos baixos índices de infecção nesta topografia, tornando difícil estabelecer uma relação entra a ocorrência de infecção e o uso inadequado de antibióticos profiláticos.

6.5.3 Características dos pacientes e procedimentos