Apesar das diferenças citadas, e do fato de que os ganhos de produtividade no setor de serviços corresponde à metade do que se ganha na indústria (CASTEL, 1998), o desenvolvimento de tecnologias de comunicação e informação alavancou expectativas, tanto de crescimento no setor, como da absorção de mão-de-obra excedente por parte de um Estado que não dispunha de orçamento disponível para esse tipo de ampliação.
Surge então uma busca por automação no setor de serviços, subordinado à tentativa de uma possível ampliação na produtividade. No entanto, em que implicaria essa tentativa? Afinal, trata-se de um setor cuja preponderância da relação direta limita (embora não impossibilite) a mecanização, reforçando o fato de que o capital orgânico não pode substituir o trabalho vivo. As outras duas soluções, apresentadas por Offe (1991), sugerem uma racionalização organizacional, que pensa em estratégias para utilizar a capacidade máxima de trabalho, e a terceirização, de modo a reduzir custos. As chamadas 'doenças de custos' justificariam, segundo Bolaño (s/d), a resposta apresentada pela dificuldade de se extrair lucro no setor: o aumento no preço. Entretanto, até mesmo essa venda de força de trabalho esbarra na impossibilidade de mensurar o valor de troca no setor de serviços – e ainda mais no serviço da saúde – diante da subsunção do chamado trabalho intelectual no capital.
É preciso salientar que a mudança tecnológica atribuída à maquinaria, que fez a produção emergir em grande escala, é o que distingue a exploração capitalista da subsunção real do trabalho no capital, nos termos de Marx. É apenas a partir dessa modificação que se pode identificar o processo de trabalho produtivo. Nele, o processo de trabalho é coletivo, e o operário individual deixa de ser agente principal para transformar-se em capacidade de trabalho socialmente combinada. Não importa o que ele faça, desde que seja parte necessária ao objetivo final.
No capítulo VI Inédito do Capital, Marx, publicado em 1866, se dispõe a distinguir os trabalhos produtivo e improdutivo, mencionando inclusive o caso dos médicos. O assalariamento dos outrora profissionais liberais – médicos, advogados, etc – provocou uma confusão, ao fazer crer que todos os trabalhadores, apenas por serem
assalariados, cumpririam trabalho produtivo. Este equívoco é ainda mais problemático porque, segundo Marx, traz aos apologistas a ilusão de que podem negligenciar a mais valia, com a ideia de que o trabalhador produtivo – e, não nos furtamos de repetir, produtivo ao capital -, por ser assalariado, simplesmente troca sua força de trabalho por dinheiro. Esse questionamento permaneceu durante boa parte desta pesquisa: finalmente, o trabalho médico é produtivo ou improdutivo nos tempos atuais?
Mais adiante, Marx diz que, embora explorados diretamente pelo capital, esses trabalhos constituem grandezas insignificantes se comparados à massa da produção capitalista – o que pode ser compreendido diante do momento histórico em que o setor de serviços ainda não se fazia estatisticamente significante. É preciso, pois, entender que a ampliação da categoria de serviços e sua subsunção do trabalho também ocorreu durante o padrão de acumulação fordista, deixando a configuração do trabalho médico um tanto diferente do que na época em que o filósofo escreveu aquele capítulo. Alguma ponderações fazem-se necessárias para entender como a saúde se torna um campo de acumulação capital.
A indústria de medicamentos e de equipamentos interpenetrou na atenção à saúde, que já se estabelecia através de um complexo médico-industrial. Waitzkin (1980) acrescenta que investigações de organizações internacionais comprovaram a existência de um 'sistema-industrial-médico' onde a 'produção' de saúde é, na verdade, a produção de doenças objetivando lucros, com associações obscuras do mercado farmacêutico na fabricação de patologias diretamente associadas a medicamentos criados. Tais medicamentos, por sua vez, bem como os equipamentos tecnológicos criados e apropriados pela medicina, são difundidos em países de terceiro mundo sem que testes sistemáticos tenham sido efetuados. Embora haja brechas de estudos formais no que diz respeito à ligação entre a adoção indiscriminada dessa maquinaria aos diagnósticos clínicos, denúncias são realizadas avulsa e crescentemente, comprovando o que o autor considera uma 'irracionalidade' do sistema de saúde.
Acreditar que o uso das tecnologias, no entanto, diminui a intensificação do trabalho de quem atua na Saúde é iludir-se com a ideia semelhante que se teve de que o desenvolvimento da maquinaria, que substituia as ferramentas rudimentares, teria aliviado a labuta do operário na Revolução Industrial. Marx (1996) desmontou essa concepção ao lembrar que, com o crescimento do monstro industrial - que também criou a cooperação do trabalho como uma necessidade técnica e sem custos ao capital- cresce a exigência por produtividade. Os custos maiores ao capital, que são revolvidos como
valor do produto, não são gastos com os operários que atuam com a maquinaria, mas com a própria máquina e sua manutenção – porque ela se desgasta com o tempo, embora o produto não melhore.
O uso da maquinaria equivale a um produto mais barato e, para oferecer um produto mais a barato, é preciso reduzir o valor da força de trabalho. Para tal, a solução do capital é aumentar o mais-trabalho (o tempo de trabalho que o operário atua gratuitamente). Daí decorre que o preço final não é fruto do preço da força de trabalho, pois que esta é apenas uma variável com relação ao preço da manutenção dos meios de trabalho (MARX, 1996).
Quando do período fordista, a produção em massa gerava, também, uma aceleração na concentração de renda aos grandes proprietários, e aumento do poder de consumo (principalmente) às elites, culminando também na instalação do Estado do Bem Estar Social. Aliada ao Estado do Bem Estar Social, a aplicação de novas tecnologias encontra na saúde um lócus privilegiado, segundo Bolaño (s.d), emergidas a partir da interação na formação profissional e a capacidade técnica industrial de equipamentos médico-hospitalares e de instrumentos de diagnósticos.
No entanto, a demanda dos trabalhadores da saúde não é algo a que se possa prescindir, já que a interpretação dos médicos não pode ser dispensada. A ―interpretação dos médicos‖, ou seja, o caráter intelectual do serviço oferecido, se transformou na força de trabalho que, outrora autônoma, passou a ser explorada pelo complexo privado. Assim, a interpretação dos médicos, ao qual depende por exemplo, o diagnóstico e a decisão pelo procedimento a ser feito, é um campo de aparente autonomia dos médicos, muito embora algumas determinações objetivas interfiram nesse suposto espaço decisório.
É preciso esclarecer que, quando os médicos utilizam argumentos para optar qual procedimento será efetuado com as mulheres, reside aí uma autonomia intelectual. No entanto, quando seu processo decisório é moldado por determinações externas do capital - seja por um pagamento por procedimento que o leva a decidir agilizar cada atendimento ou parto, pouco importando seu desfecho, seja por um Estado que o regula a reduzir as cesarianas para que o hospital ganhe recursos – vemos aí uma autonomia cada vez mais limitada