diretamente com o paciente, como são os fisioterapeutas, os assistentes sociais, a equipe de enfermagem, e outros profissionais que dão suporte ao trabalho médico, como os almoxarifes, farmacêuticos, recepcionistas, cozinheiros e camareiros. (Gonçalves,1983).
A natureza administrativa influencia sobremaneira a ação dos atores nas funções. Cabe, pois, descrição sumária desse aspecto. O Conselho Diretivo dos hospitais públicos está vinculado à Secretaria de Saúde do nível de governo correspondente. Nos municípios e estados, existem Conselhos de Saúde, com representantes da administração pública, dos profissionais de saúde e dos usuários dos serviços, que deliberam sobre a política de saúde local. Os hospitais públicos estão diretamente submetidos às decisões dos Conselhos de Saúde. Nos hospitais privados pode não existir Conselho Diretivo ou, existindo, pode ser constituído pelos
CONSELHO DIRETIVO
CORPO CLÍNICO DIRETORIA
proprietários ou por pessoas indicadas por eles. É comum que esse conselho, nos hospitais filantrópicos, seja formado por pessoas da própria comunidade onde eles estão localizados, que estejam interessadas em dar sua contribuição ao bom andamento das ações hospitalares. Nos universitários, o Conselho Diretivo está vinculado à instituição de ensino à qual pertence. Como conseqüência, a Diretoria de um hospital público é definida pelo Secretário de Saúde, ou pela autoridade correspondente, no nível de governo em que o hospital esteja vinculado. No hospital privado a Diretoria é escolhida pelo(s) seu(s) proprietário(s); no hospital filantrópico, pelas pessoas que integram o Conselho Diretivo; nos universitários, pelo Reitor da instituição de ensino.
Nos hospitais privados, os médicos, enfermeiros, auxiliares e demais funcionários trabalham por contrato ou como autônomo, mediante seleção ou indicação. Nos hospitais públicos, a contratação é por concurso público.
Os serviços de apoio, infra-estrutura e serviços auxiliares de diagnose e terapia nos hospitais privados podem ser gerenciados independentemente, por empresas contratadas, localizadas ou não no próprio hospital. Nos hospitais públicos essas atividades são realizadas pelo próprio hospital ou por outras agências governamentais; atualmente começam a aparecer experiências de terceirização de alguns desses serviços. No hospital privado, as compras de materiais, medicamentos e serviços são decididas pela Diretoria do hospital; nos públicos, toda aquisição deve ser feita por meio de concorrência pública, nem sempre realizada pelo próprio hospital.
Analisar o hospital unicamente sob o ponto de vista de sua estrutura administrativa não é suficiente para explicá-lo em todos os seus aspectos. A literatura apresenta modelos que vêem o hospital sob diferentes aspectos. De especial interesse para esta tese são os modelos de Silva (2001) e Zanon (2001), que serviram de base para o modelo de hospital que dá suporte à esta tese.
O primeiro desses pesquisadores modelou o hospital a partir das variáveis utilizadas no Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar (PNASH), que foram agrupadas em cinco funções, a saber:
♦ “atividades de apoio ao atendimento”, relacionadas à limpeza, à roupa, à alimentação e ao almoxarifado;
♦ “atividades de manutenção da infra-estrutura”, como aquelas referentes às indicações visuais, à caixa d’água, aos geradores e à sala de espera;
♦ “atividades associadas à qualidade do processo”, como aquelas que indicam a existência de comissões de óbitos, de infecção e de prontuários;
♦ “atividades dos serviços auxiliares de diagnose e terapia”, representadas pelos serviços de patologia e de sangue;
♦ “atividades de suporte para assistência médica ao doente”, que são as relativas aos equipamentos, aos prontuários, à farmácia, ao centro cirúrgico e à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Zanon (2001) modela o hospital em função do fluxo do paciente no hospital. As atividades do hospital são agrupadas em atividades administrativas e atividades médico-assistenciais, como ilustrado na figura 2.2. Tais atividades interagem no tratamento do paciente com vistas a otimizar sua saída do hospital.
Figura 2.2 – O Hospital visto como processo
Fonte: Zanon (2001). CONSULTAS Neonatalogia Pediatria Obstetrícia Ginecologia Medicina clínica Cirurgia Hospital-dia UTI Emergência EXAMES Análises clínicas Anatomia patológica Ecocardiografia Endoscopia Eletrocardiografia Radiologia e outros Diagnósticos de imagem Hemoterapia Reabilitação CIRURGIAS Centro cirúrgico Sala recuperação Esterilização HOTELARIA Limpeza Telefonista Recepção Portaria Elevadores Vestiários Ambulâncias Velório MATERIAL Compras Importação Patrimônio Almoxarifado MANUTENÇÃO Hidráulica Elétrica Predial APOIO TÉCNICO Nutrição Farmácia Processamento de Dados FINANÇAS Orçamento Caixa Tesouraria RELAÇÕES PÚBLICAS Curado Melhorado Inalterado Morto PACIENT E
A variedade de atividades apresentadas na figura 2.2 denuncia a complexidade da estrutura hospitalar. O trabalho do médico, por si só, já é complexo, dada a diversidade de ações por ele desenvolvidas, a saber: consulta ambulatorial, solicitação e avaliação de exames, realização de pequenos procedimentos ambulatoriais, internações e cirurgias. Acrescente-se a essa diversidade de atividades, as várias possibilidades de especialidades médicas disponíveis, serviços de diagnóstico com laboratórios e exames para essas especialidades, almoxarifados e farmácias equipados para suprir as necessidades da estrutura em funcionamento, um sistema de recebimento e encaminhamento de pacientes – referência e contra-referência – para casos específicos, as formas de financiamento dos serviços hospitalares, e variações de morbidade e cultura locais.
Essa é a instituição que se deseja explicar! Por isso são freqüentes os esforços em resumir o hospital, ou em tratá-lo por partes.
O modelo de hospital concebido nesta pesquisa está apresentado na figura 2.3, e trata-se de uma modificação do modelo de Zanon aos grupos funcionais propostos por Silva. Nesse modelo, as atividades são agrupadas como segue:
♦ as “atividades de assistência” correspondem aos aspectos diretamente ligados ao atendimento médico do doente e sua queixa, e incluem os equipamentos disponíveis, os ambulatórios, o centro cirúrgico, a unidade de terapia intensiva, o sistema de informação, os prontuários, a farmácia, o corpo clínico e a equipe de enfermagem;
♦ os “serviços de apoio ao diagnóstico e terapia” correspondem aos profissionais, aos equipamentos, às técnicas e às práticas disponíveis para realização de exames e terapias acionados pelo corpo médico para atender doentes internados ou não no hospital;
♦ as “atividades de apoio” correspondem aos recursos humanos e às atividades de limpeza, de lavanderia, de alimentação, de almoxarifado e todas as outras ligadas à hotelaria do hospital;
♦ as “atividades de manutenção da infra-estrutura” correspondem aos aspectos e profissionais relacionados ao bom funcionamento das atividades gerais no hospital e ao bem-estar do doente e seus familiares, como a recepção, as indicações visuais, a manutenção geral da área física, a caixa-d’água, os
geradores de energia, a sala de espera, adequação de área física e os móveis e equipamentos, para otimizar o conforto dos pacientes de ambulatório, dos internados e dos acompanhantes;
♦ a “qualidade do processo” nas atividades das quatro áreas é controlada por comissões internas formadas por profissionais do próprio hospital, a exemplo das comissões de óbitos, de infecção e de prontuários, que são imprescindíveis, e de outras comissões que podem ser implantadas para controlar o credenciamento, a farmácia, a documentação, o ensino, o desenvolvimento científico, de acordo com o interesse do hospital.
Figura 2.3 – O Hospital visto a partir das funções no atendimento do doente Das atividades que executa, a internação é a única exclusiva do hospital, dado que consultas e exames de ambulatório podem ser realizados em outras unidades de saúde. Por essa razão, esta pesquisa concentrou sua atenção na atividade de internação e, para tanto, adota o modelo ilustrado na figura 2.4. Esse modelo analisa o fluxo do paciente apenas em relação à atividade de assistência médica. Certamente os pacientes participaram também dos fluxos administrativos, da hotelaria e dos cuidados de enfermagem; todavia, as conexões desses fluxos com o fluxo da internação não foram analisadas nesta pesquisa, pois fogem da análise que se deseja realizar do hospital.
Figura 2.4 – O fluxo de pacientes na assistência médica no hospital. Na função de internação são imprescindíveis:
- os recursos humanos que trabalham diretamente com o cuidado médico do doente – médicos, enfermeiros e equipe de enfermagem; - os equipamentos e materiais que são usados na terapêutica do
doente – leitos especiais, gerais ou de UTI, equipamentos de apoio cirúrgico e de manutenção da vida, recursos de exames e diagnóstico, medicamentos utilizados durante a internação;
- os recursos financeiros para pagamento das ações médicas, hospitalares e complementares durante a internação.
Mesmo no recorte e modelo adotados nesta pesquisa são possíveis diversas abordagens teóricas e metodológicas para explicar e avaliar o hospital. Nas próximas seções serão apresentadas algumas dessas possibilidades.