PROGNÓSTICO

Este doente, do sexo masculino, 76 anos, com hipertensão arterial e com diabetes Mellitus tipo II, encontra-se muito vulnerável à progressão do processo aterosclerótico com consequente evolução da doença arterial periférica e risco de mortalidade aumentado por AVC e EAM. Aliás, este doente padece de doença arterial coronária que já motivou a EAM. O seu prognóstico é, portanto, bastante reservado.

Deste modo, considero de extrema importância o estudo dos territórios vasculares carotídeo, vertebral e coronário de modo a optimizar a sobrevida deste doente. Na tentativa de retardar a evolução da aterosclerose bem como a morbi-mortalidade, considero essencial uma abordagem agressiva dos factores de risco, nomeadamente um controlo apertado da hipertensão arterial, uma alimentação equilibrada, reabilitação pelo exercício e manter o controlo do peso ideal, de forma a evitar a dislipidemia, instituir terapêutica eficaz para controlo da glicemia e terapêutica anti-plaquetária. Importante não esquecer o cuidado do pé (inspecção diária, cuidados de higiene) pois mesmo infecções de menor gravidade podem produzir complicações que vão acarretar a amputação. Este doente já efectuou amputação do 5º dedo do pé direito por gangrena mas o risco de uma amputação mais proximal é elevado acarretando uma maior afectação na sua qualidade de vida.

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Apêndice II – História Clínica (continuação)

Devido ao elevado risco cirúrgico deste doente, e existindo eixos distais, optou-se por efectuar angiplastia com stenting da artéria poplítea, que é um procedimento relativamente de baixo risco, pouco invasivo e com possibilidade de repetição. Pode-se dizer que teve bons resultados imediatos, contudo, a longo prazo, a probabilidade de sucesso é limitada, havendo risco de reobstrução.

Deste modo, e para concluir, a atitude perante este doente é, neste momento, expectante, e de controlo dos factores de risco e controlo da cicatrização da ferida cirúrgica.

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Apêndice III – Quadro-resumo com a descrição dos 17 doentes observados na Consulta Externa: Identificação, Motivo de Consulta, FRCV e Problemas relevantes associados e Orientação Identificação Motivo de Consulta FRCV e Problemas Orientação 70 anos Sexo feminino Follow-up pós- operatório de angioplastia com stent

Isquemia dos MI’s grau III HTA

Dislipidemia

Controlo de pressões com Ecodoppler. 72 anos Sexo masculino Follow-up pós- operatório de bypass vascular

Isquemia dos MI’s grau IV IRC

HTA

Controlo de pressões com Ecodoppler. 62 anos Sexo masculino Follow-up pós- operatório de endoprótese para correcção de AAA Episódios tromboembólicos Bypass aorto-coronário

Pedido de TAC abdominal

58 anos Sexo feminino Complicações pós cirurgia à anca: Edema Linfático e TVP Problemas osteoarticulares HTA Pedido de exames complementares: Ecodoppler e Linfocintigrafia. 59 anos Sexo masculino Queixas de Claudicação Intermitente Tabagismo HTA Dislipidemia Manutenção da terapêutica 47 anos Sexo masculino Queixas de Claudicação Intermitente HTA Dislipidemia Tabagismo Manutenção da terapêutica

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Apêndice III – Continuação

Identificação Motivo de

Consulta

Problemas Plano e Terapêutica

51 anos

Sexo feminino

Estenose da Artéria Carótida Interna direita (>90%)

AVC Proposta para tratamento

cirúrgico: Endarterectomia carotídea. 60 anos Sexo masculino Estenose da Artéria Carótida Interna esquerda (>80%) HTA Dislipidemia

Proposta para tratamento cirúrgico: Endarterectomia carotídea. 70 anos Sexo feminino Obstrução das artérias vertebrais (mais à esquerda) HTA Dislipidemia Pedido de Angiografia 66 anos Sexo masculino Isquemia MI grau III por oclusão de bypass femoro- femoral cruzado.

Dislipidemia Tabagismo

Proposto para correcção cirúrgica 16 anos Sexo feminino TVP bifemoral Obesidade Insuficiência Venosa Pedido de Ecodoppler 48 anos Sexo masculino AAA de 32 mm Tabagismo HTA

Pedido de TAC abdominal

57 anos Sexo masculino

Úlcera Arterial Infectada

Doença Arterial Oclusiva Periférica

DM

Dislipidemia

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Apêndice III – Continuação

Identificação Motivo de

Consulta

Problemas Plano e Terapêutica

43 anos Sexo masculino Úlcera Venosa Crónica Síndrome pós-trombótico Insuficiência Venosa

Penso com soro fisiológico Aplicação de ligadura elástica compressiva (bota UNA) Venotrópicos 65 anos Sexo feminino Úlcera Venosa Crónica HTA Dislipidemia Insuficiência Venosa

Penso com soro fisiológico Bota UNA Venotrópicos 58 anos Sexo masculino Úlcera Venosa Crónica Episódios troboembólicos Tabagismo Drenagem Postural

Penso com soro fisiológico Bota UNA Venotrópicos 46 anos Sexo feminino Dilatações Varicosas na região poplítea (grau C1)

Uso de ACO há 23 anos Tratamento com escleroterapia

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7. Anexos

• Roncon-Albuquerqur, R.; Sampaio, S.; Vidoedo, J.; Cerqueira, A. – Buerger’s Disease: current approach; Angiologia e Cirurgia Vascular; 2007:1 (3): 31-34

Resumo: Buerger’s Disease (tromboangiitis obliterans) is a specific entity, of

nonatherosclerotic, yet unknown etiology. It’s a chronic, progressive disease, dependent upon smoking habits, affecting small and medium-sized limb vessels. In this work we present a series of 207 patients (199 male, 8 female). Major amputation occurred mainly during the 1st decade of follow-up. A study was conducted at Hospital São João, comparing sympathetic function between Buerger’s Disease patients and healthy controls. Simpathectomized patients had diminished levels of nor-adrenalin, proportionally to the length of post operative follow- up. The most important therapeutic measure is smoking cessation. Lumbar simpathectomy was performed in most patients with a trophic lesion. Direct surgery was performed in 11% of cases. Major amputation was avoided in more than 90% of patients.

• Rui Costa, R. Roncon-Albuquerque; A Century of Buerger’s Disease – What has changed?; Revista Portuguesa da Sociedade de Angiologia e Cirurgia Vascular; 2009; Vol. IV; 4: 195-205

Resumo: A doença de Buerger é um tipo de vasculite caracterizado pelo desenvolvimento de oclusões

trombóticas segmentares das artérias e veias de pequeno e médio calibre dos membros. Afecta principalmente jovens do sexo masculino, fumadores que se apresentam com isquemia das extremidades distais, úlceras ou gangrena dos dedos dos pés e/ou mãos. O tabaco está intimamente ligado à doença de Buerger, no seu desencadeamento, na progressão e no prognóstico. A etiologia exacta da doença de Buerger mantém-se desconhecida mas o tabaco parece ter um papel central. Outros factores etiológicos como a predisposição genética, mecanismos imunológicos, alterações da coagulação e as disfunções endoteliais parecem ter importância como recentemente documentado. Vários critérios diagnósticos foram propostos, mas nem todos actualmente aceiteis. Os aspectos clínicos, laboratoriais e arteriográficos são úteis para o diagnóstico. A pedra basilar do tratamento da doença de Buerger é a cessação tabágica imediata. O tratamento das ú1ceras isquémicas focais e da dor é também essencial. Os prostanóides são usados para o alívio da isquemia crítica dos pacientes. Simpaticectomia, tromboendarterectomia e a transferência do epiplon foram técnicas usadas no passado que ainda se aplicam esporadicamente. A técnica de fios de Kirschner intramedulares tibiais está actualmente em ensaios clínicos. Os últimos anos abriram novas possibilidades de tratamento: o uso de terapêutica nas células ou genes para induzir a angiogénese, implantação de estimuladores da medula e a implantação de células da medula óssea mononucleares. Para pacientes que não cessam totalmente o hábito tabágico a última opção é geralmente a amputação.

51 • Joana Carvalho, João Almeida Pinto, Jorge Tenreiro, Timmy Toledo, Isabel Vilaça, Paulo Dias, R. Roncon-Albuquerque; Falso Aneurisma traumático da artéria temporal superficial: breve revisão a propósito de um caso; Revista Portuguesa da Sociedade de Angiologia e Cirurgia Vascular; 2008; Vol. IV; 1: 23-26

Resumo: É apresentado um caso clínico de um falso aneurisma traumático da artéria temporal superficial que é

peculiar, relativamente aos já publicados, nas suas dimensões e na evolução, com uma regressão espontânea seguida de recrudescimento, sem traumatismo conhecido associado. Faz-se uma breve revisão da abordagem diagnóstica destes casos.

• J. Carvalho, J. A. Pinto, J. C. Vidoedo, J. Tenreiro, R. Roncon-Albuquerque; Paradoxical Peripheral Embolism - A Rare and Underestimated Event; European Journal of Vascular & Endovascular Surgery; 2009; Vol. 37;5:619.

Resumo: We present a case of paradoxical peripheral embolism related to a patent foramen ovale (PFO) in a

young female with clinical signs of pulmonary embolism and simultaneous left hand acute ischaemia. A PFO associated with a right-to-left pressure gradient was revealed by trans-oesophageal echocardiography. She underwent a successful bilateral brachial thrombo-embolectomy with cerebral protection by clamping of the right common carotid and simultaneous proximal right common carotid thrombo-embolectomy, according to prior angiographic study. Paradoxical embolism is still rarely considered as a possible cause of acute limb ischaemia and may be underestimated.

• Mansilha; F. Araújo; M. Severo; S. M. Sampaio; T.Toledo; Roncon-Albuquerque.R. - Genetic Polymorphisms and Risk of Recurrent Deep Venous Thrombosis in Young People: Prospective Cohort Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30:545-549.

Abstract: Patients who have suffered symptomatic deep vein trombosis (DVT) remain at risk for recurrent

venous thromboembolism despite adequate anticoagulation treatment. After a first episode of DVT, patients are usually treated with oral anticoagulation for 6 weeks to 6 months. When treatment is stopped, the frequency of recurrence can be 12-18% after 2 years. Of these patients, approximately 5% die from pulmonary embolism. The risk of recurrence is highest soon after the acute episode and it declines with time. Continued treatment with oral anticoagulation therapy will prevent most episodes of recurrence but there is a substantial risk of major bleeding associated with prolonged treatment. In theory anticoagulant treatment should be continued until the risk outweighs the benefit. However, the optimum duration of treatment is uncertain because the risk of bleeding associated with anticoagulation and the risk of recurrent DVT after stopping treatment are not easily predicted on an individual basis. Heritable thrombophilic defects, particularly some genetic polymorphisms, are identified in many patients with acute DVT. Data concerning the influence of these on the risk of recurrent DVT are controversial owing to the different study designs and patient cohorts which have been examined. In this prospective cohort study, we aimed to determine the incidence of DTV recurrence in young people, and its association with some genetic polymorphisms: Factor V Leiden (FVG1691A), prothrombin G20210A mutation

52 (FIIG20210A), C677T mutation in the 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase gene (MTHFR C677T) and 4G/5G sequence polymorphism in the promoter of plasminogen activator inhibitor-1 gene (PAI-1 4G/5G).

• Mansilha; F. Araújo; M. Severo; S. M. Sampaio; T. Toledo; I Henriques; Roncon- Albuquerque R. - The association between the 4G/5G polymorphism in the promoter of the plasminogen activator inhibitor-1 gene and deep venous thrombosis in young people. Phlebology. 2005; 20 (1):48-52.

Abstract: Objectives: To evaluate the association between the 4G/5G polymorphism in the promoter of the

plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) gene and deep venous thrombosis (DVT) in young people. Methods: Prevalence of the 4G/5G polymorphism was investigated using DNA analysis in a population of 81 consecutive and unrelated patients with an objectively documented first episode of DVT under 40 years old and in a control group of 88 healthy subjects. Results: The frequency of genotypes among patients was 0.27 4G/4G, 0.49 4G/5G and 0.23 5G/5G, corresponding to a frequency of 0.52 for the 4G allele. In the control group the results were, respectively, 0.24, 0.44 and 0.32, corresponding to a frequency of 0.46 for the 4G allele. The odds ratio (OR) for homozygous 4G genotype was 1,5 (95% confidence interval: 0.7-3.6), which was statistically significant (P = 0.51). Conclusion: In this study, the 4G/5G polymorphism in the promoter of the PAI-1 gene, including the homozygous 4G genotype, was not associated with a significantly increased risk of DVT in young people.

• Armando Mansilha; Tratamento da doença venosa crónica e recomendações terapêuticas – o que há de novo?; Actas do X Simpósio Internacional de Angiologia e Cirurgia Vascular; 2009.

• Vilaça I, Sampaio S, Vidoedo J, Dias P, Carvalho J, Eufrásio S, Teixeira J, de Albuquerque R.,- Resultados da Cirurgia de Revascularização femoro-distal: análise retrospectiva de 5 anos. Femoro-distal revascularization surgery: 5-years retrospective Analysis of results. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular, 2008; XV (3):151-155.

Resumo: Objectivo: Avaliar os resultados da cirurgia de revascularização femoro-distal no tratamento da doença

arterial oclusiva periférica (DAOP), nomeadamente a permeabilidade primária e o tempo livre de amputação. Método e Pacientes: Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 122 doentes consecutivamente submetidos a bypass femoro-distal entre Janeiro de 1999 e Dezembro de 2002 no Hospital de S. João. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular a permeabilidade primária e o tempo livre de amputação; as diferenças entre grupos foram avaliadas com modelos de riscos proporcionais de Cox. Resultados: Aos 5 anos as taxas de permeabilidade primária e de preservação do membro foram respectivamente de 67,1% e de 71,1%. Os doentes diabéticos apresentaram risco de amputação major significativamente superior, de 49% aos 5 anos, em comparação com 18% nos doentes não diabéticos (p=0,001). O sexo feminino e o hábito de fumar associam-se a uma tendência de maior risco de oclusão precoce de bypass e de amputação major, enquanto que a hipertensão arterial e bypasseS efectuados com veia grande safena (VGS) in situ associaram-se a uma tendência de menor

53 risco de oclusão precoce de bypass. Conclusão: O nosso estudo reforça a ideia de que a revascularização arterial infrainguinal é um procedimento seguro e eficaz, com taxas de permeabilidade primária e de preservação do membro aceitáveis. Contudo, os doentes diabéticos associaram-se a piores resultados, nomeadamente a um risco de amputação major superior em comparação com os doentes não diabéticos.

• Vidoedo J, Sampaio S, Cerqueira A, Vilaça I, Toledo T, Meira J, de Albuquerque R., Bypass femoro-poplíteo supra-genicular: Análise retrospectiva de 5 anos. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular. 2006; XIII (1):37-40.

Resumo: Os autores apresentam uma avaliação retrospectiva dos doentes submetidos a bypass femoro-poplíteo

supragenicular entre 1998 e 2002. A análise estatística foi efectuada com o programa SPSS. Foram incluídos 74 doentes submetidos a 80 bypasses com um seguimento médico de 19,6 meses 1-71 (22,5 meses). A isquemia crónica grau IV (Classificação de Lériche- Fontaine) foi a indicação cirúrgica mais frequente (68,8%), seguida de isquemia grau III (25%) e grau IIb (6,2%). O material mais usado como enxerto foi PTFE (87,5%), tendo a veia safena e Dacron sido utilizados em 7,5% e 5% dos casos. Dez doentes (12,5%) acabaram por necessitar de amputação major, sendo que a percentagem de doentes livres de amputação (limb salvage) aos 12,24 e 36 meses foi de 91,6%, 87,7% e 82,8%. A permeabilidade primária foi de 81,7%, 78,9% e 71% ao fim do 1º, 2º e 3º anos. A sobrevida calculada para o total de doentes foi de 92,8%, 92,8% e 88,6% aos 12, 24 e 36 meses. Em 61,7% dos doentes foi efectuado um segundo procedimento cirúrgico associado durante o internamento. Os resultados obtidos podem ser considerados aceitáveis quando comparados com outras séries, devendo no entanto serem relevadas as limitações inerentes, fundamentalmente, à natureza retrospectiva do estudo.

• Paulo R. Monteiro, Armando Mansilha, Timmy Toledo, Pedro Carvalho, Antonello Ferraro, R. Roncon-Albuquerque; Nevo Écrino: tratamento por simpaticectomia torácica endoscópica a propósito de um caso clínico; Revista Portuguesa da Sociedade de Angiologia e Cirurgia Vascular; 2009; Vol. 5; 2: 69-72.

Resumo: O nevo écrino é uma lesão dermatológica muito rara e o seu diagnóstico de certeza é estabelecido pelo

estudo histológico. Os autores apresentam o caso clínico de um doente, com uma lesão localizada no dorso, bordo cubital da mão estendendo-se ao antebraço à direita, macroscopicamente, quase imperceptível, associado a queixas de hiperhidrose. Após biópsia incisional o diagnóstico histológico foi de nevo écrino. Sem resposta aos tratamentos tópicos e dadas as sequelas estético-funcionais do tratamento com exérese cirúrgica e plastia, foi decidido o tratamento recorrendo à simpaticectomia torácica endoscópica ipsilateral. O doente assinou o seu consentimento informado. Após a cirurgia referiu imediatamente melhoras que se têm acentuado. Os autores são de opinião que esta técnica é mais uma ferramenta a considerar no armamentarium para o tratamento desta lesão rara.

54 • Sampaio S, Vidoedo J, Cerqueira A, Toledo T, Vilaça I, Roncon Albuquerque, R, et al. Previsibilidade das complicações médicas após correcção de aneurisma da aorta abdominal por cirurgia clássica. Angiologia e Cirurgia Vascular 2006; 2:33-38

Resumo- Objectivo: avaliar o desempenho dos scores de severidade de comorbilidades actualmente

recomendados na estratificação do risco de complicações médicas após correcção de aneurismas da aorta abdominal (cirurgia clássica), na nossa instituição. Métodos: Foram incluídos 49 doentes consecutivos, com aneurismas verdadeiros da aorta abdominal, operados entre Novembro de 2000 e Novembro de 2004. Através da consulta retrospectiva dos registos clínicos, cada doente foi classificado de acordo com os scores de gravidade propostos porChaikof quanto às comorbilidades cardíacas, pulmonar, renal e tensional, bem como relativamente ao escalão etário. Foi também calculado o score combinado de comorbilidades médicas. A associação de cada um destes scores com as complicações do respectivo foro foi testada e qualificada com os modelos de regressão logística univariada. Valores de p< 0.05 foram considerados significativos. Resultados: o score de comorbilidade pulmonar associou-se com complicações respiratórias (odds ratio- OR=4.49 para um incremento de 1 ponto, p= 0.011). Verificou-se uma tendência para a associação do score de morbilidade renal com complicações deste foro (OR=5.52 para um incremento de 1 ponto, p=0.109). O score tensional associou-se com complicações renais (OR= 3.08 para um incremento de 1 ponto, p=0.031). O score combinado de comorbilidades médicas associou- se às complicações médicas em geral (OR= 5.57 para um incremento de 1 ponto, p=0.041); verificou-se também uma tendência que associou o score tensional com as complicações médicas em geral ( OR=1.74 para um incremento de 1 ponto, p=0.109). O score de comorbilidade cardíaca não se associou com complicações do mesmo foro, e o escalão etário não exerceu nenhum impacto no risco de qualquer tipo de complicação médica. Conclusões: Os scores de comorbilidade pulmonar, renal, tensional e combinado parecem permitir uma eficaz estratificação dos respectivos riscos. A utilidade como instrumento de estratificação dos scores etário e de comorbilidade cardíaca não foi demonstrada com este trabalho.

• Cerqueira, A.; Sampaio, S.; Carvalho, J.; Dias, P.; Toledo, T.; Vilaça, I.; Vidoedo, J.; Mansilha, A; Lopes, L.; Roncon-Albuquerque, R.-endarteriectomia carotídea no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de S.João- A experiência de sete anos(1998- 2005); Angiologia e Cirurgia Vascular 2006;2.3:15-18

Resumo - A primeira descrição de uma cirurgia carotídea como profilaxia do AVC, com sucesso, surgiu em

1954. Desde então endarteriectomia carotídea tornou-se o tratamento de eleição para a correcção da estenose carotídea e prevenção do acidente vascular cerebral, mantendo-se em discussão os factores que determinam a morbimortalidade associada. Os autores pretendem avaliar a morbilidade major (AVC, EAM e morte) e mortalidade dos doentes submetidos a endarteriectomia carotídea, efectuada entre Janeiro de 1998 e Dezembro de 2005. Foram efectuadas 258 intervenções correspondendo a 235 doentes (idade média: 67,7 anos), sendo 199 (80,9%) destes sintomas sintomáticos e 62 (24%) apresentam lesão contralateral. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral em 157 (61%) casos, loco-regional em 101 (39%). A morbilidade major foi de 7% (18 doentes) e a morbilidade neurológica (AVC e morte de causa neurológica) de 5,4% (14 doentes). A mortalidade foi respectivamente de 4,3% (11 doentes). Nos doentes assintomáticos a morbilidade major e a mortalidade foi

55 respectivamente de 4,3% (2 doentes) e 2,1% (1 doente). Nesta série a morbilidade major e a mortalidade é compatível com outras séries representativas da literatura.

• Vidoedo, J.; Cerqueira, A.; Sampaio, S.; Vilaça, I.; Toledo, T.; Gonçalves Dias, P.; Carvalho, J.; Meira, J.; Roncon-Albuquerque, R.-Endarteriectomia carotídea por eversão”versus” não eversão: Análise retrospectiva; Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio- Torácica e Vascular 2006; XIII (4):211-215

• Armando Mansilha; Endarterectomia vs stent carotídeo – evidência actual; Actas do X Simpósio Internacional de Angiologia e Cirurgia Vascular; 2009.