Prometeu liberto: a High Reliability Theory

Conforme foi citado, a inserção de Perrow no assunto específico dos acidentes decorreu da repercussão do ocorrido nas instalações de Three Mile Island, evento que lhe permitiu formular o conceito de acidentes normais e publicá-lo em uma das primeiras obras que analisaram o problema. Nessa mesma obra, Todd La Porte deu início ao que veio a ser consagrado como a teoria das organizações de alta confiabilidade (HRT)44. Se compartilharam a manjedoura, o transcorrer dos anos levou os dois infantes para locais próximos, com grande paralelismo. Algumas correntes têm fé que eles sejam convergentes ou pelo menos complementares; outras não vislumbram tais possibilidades nem no infinito.

A maturação do pensar de La Porte teve lugar principalmente nas salas de Berkeley, California, onde se associou aos pesquisadores da instituição e juntos construíram uma corrente de pensamento sobre os acidentes e as organizações. O mote que desenvolveram era entender como sistemas de operação em larga escala alcançavam níveis extraordinários de segurança e produção, nas mais diversas situações. Para os autores, essas organizações conseguiam enfrentar dois desafios:

To manage complex, hazardous, demanding Technologies while avoiding major failures; and, at same time, to maintain the capacitu for meeting intermittent, somewhat unpredictable, periods of very high peak demand and production ( LA PORTE, 1996, p.60).

O feito precisava ser entendido para clarear como essas organizações permitiam que a interdependência entre as operações, que são intensas nas tecnologias recentes, seguissem padrões de confiabilidade. A busca era por soluções para a pergunta formulada por Turner e Perrow, sobre como gerenciar e coordenar a capilaridade da rede montada pelas unidades do sistema, principalmente nas

situações de maior pressão. Afinal, era vital a compreensão de como se desenvolvia o processo decisório, face a situações rotineiras e face à excepcionalidade, potencial ou efetiva. Nesse intento, os autores previam que a dissecção das regras e valores, formais e informais, era inevitável pelo fato de descortinarem os elementos constitutivos da cultura organizacional. A hipótese era que somente com a interpretação das idiossincrasias profundas, arraigadas na “alma” da organização, conseguir-se-ia aventar as razões pela dinâmica do cotidiano.

Entre as características encontradas, os adeptos da HRT inferiram que esse tipo de organização possuía, antes de tudo, uma competência técnica distinta para, na possibilidade de uma situação de emergência, iminente ou não, reordenar seu funcionamento para lidar com a ameaça (BOIN; SCHUMAN, 2008, p. 1.052). Para tanto, os processos de recrutamento, seleção e treinamento eram priorizados. Um dos campos que recebiam mais ênfase no aperfeiçoamento do pessoal compreendia as medidas essenciais para o elevado desempenho operacional, desde a montagem de bancos de dados sobre o passado até a construção de modelos de simulação para o futuro. Tudo isso sem perder a flexibilidade, conquistada, notadamente, por meio da implantação de sistemas de redundância. Ou seja, se algum caminho enfrentasse um obstáculo ou um comportamento dissonante, sempre haveria uma alternativa de bypass, até mesmo quando a gênese da dificuldade se localizasse na estrutura de autoridade. Portanto, a variante não se restringe a um relé, açambarcando mecanismos de contestação do processo decisório. Na ênfase de Roberts et al. (2008, p. 7 e 8), o que está por trás é a criação de uma sistemática que permite que os modelos mentais das pessoas sejam respeitados, treinando-as a interagir com freqüência de maneira a garantir que consigam interpretar o ambiente e atuar de pronto, podendo ser exigida a elaboração de novos modelos mentais. No clamor do momento, as pessoas estarão preparadas para desempenhar papéis distintos do usual e a recorrer a estratégias contingenciais de comunicação e decisão, sem melindres ou mal estar. Como corolário, é esperada uma estrutura descentralizada que se imponha, criando espaços para a decisão entre um pequeno número de participantes, que tenha respaldo institucional45.

Uma advertência fundamental, expressada pelos seguidores da HRT, é que uma organização, em termos individuais, não consegue mesclar todas as possíveis características nas suas fronteiras organizacionais (BOIN; SCHULMAN, 2008, p. 1.053). O quadro que se configuraria conteria, além de toda a complexidade dos fenômenos associados aos acidentes, um adicional de complexidade gerencial que levasse em conta processos internos sofisticados. Isso posto, opções devem ser feitas, as quais serão parametrizadas por forças internas e pelos constrangimentos externos.

A rigor, a limitação para as competências a serem aperfeiçoadas é uma condicionante para toda e qualquer organização, não sendo demérito. O que causa espécie, antes sim, é discernir se as peculiaridades que transformam a organização em altamente confiável são do livre arbítrio de seus membros, treinados para a lide, ou são produto das forças externas que impõem a mudança. Sabendo que até os dias de hoje, a despeito dos avanços, o número de exemplos empiricamente avaliados são poucos, Boin e Schulman (2008, p. 1.053) enfatizam que, mais do que uma emancipação endógena, os apelos para a assunção das características prescritas pela HRT podem vir da regulação pública, de uma liderança isolada, sem vínculos robustos com a organização, ou realmente da evolução institucional.

Também como desdobramento da escassez de exemplos no universo pesquisado, muito do que foi dito talvez tenha sido conseqüência de vieses do analista, que selecionou organizações de um mesmo cluster, sem poder ser afirmado, mais peremptoriamente, relações causais entre características e desempenho. A saída desse estado de coisas, com toda a certeza, passa pela ampliação dos estudos, incluindo aquelas organizações que não tenham sofrido desastres e não estão embebidas pelo caldo da HRT, e as que eram julgadas como altamente confiáveis e assim mesmo vieram a enfrentar situações negativas46.

Cônscios do imperativo, os propagadores da HRT reconheceram quer era imprescindível ampliarem o número de casos e as ferramentas utilizadas, visando

46 _{A Nasa é o exemplo paradigmático. Fugindo da máxima de que toda organização é confiável até o} dia em que sofre um acidente de envergadura, a agência espacial norte americana atrai corações e mentes, com lugar para os milhares de gostos, podendo ser os que querem suas portas fechadas e os que pleiteiam mais recursos.

dar solidez ao seu edifício. Rochlin, um de seus principais arquitetos, com sinceridade expôs:

Each step of the research seemed to widen rather than narrow the gulf between our observations and those set out in the existing literature. Our findings were difficult to integrate into methods and theories developed for organizations operating simpler or less hazardous technical systems, or in environments more politically benign (ROCHLIN, 1996, p. 56).

O que se viu na sequência é que a intenção de ganhar envergadura estava com limitações de recursos. A expansão para outras organizações e o aprofundamento das múltiplas variáveis não se mostravam exeqüíveis. Logo, como alternativa seus principais idealizadores procuraram estimular os centros de pesquisa a testarem as hipóteses e aplicarem o modelo, no âmbito de governabilidade de cada um. É um movimento que vem ocorrendo, mas que ainda sofre críticas por ser entendida, por alguns, como mais uma lista de adjetivos do que uma teoria (SHRIVASTAVA et al., 2009, 1.364 e 1.365).

Não obstante os comentários mais ácidos terem alguma procedência, no contexto a contribuição de Weick é distinta e deve ocupar posição de destaque no pódio. Esse autor sempre esteve muito próximo do clube de Berkeley e aportou sua perspectiva de psicólogo social ao fenômeno estudado pela HRT. Tendo escrito em parceria com alguns integrantes da Califórnia, o professor da Universidade de Michigan encontrou em Kathleen Sutcliffe uma colaboradora que, juntos, redigiram uma obra47 de referência que pode evitar que a HRT tantalize seus partidários.

Com um título provocador, Weick e Sutcliffe iniciam seu trabalho apresentando, de forma caricatural, o modelo de Turner para situar o inesperado: uma pessoa tem uma ideia, atua, não consegue compreender o contexto dos eventos, algo sai do previsto e tem-se um resultado inesperado (WEICK; SUTCLIFFE, p. 2). A partir dessa simples imagem, os autores conseguem alertar que as organizações, seguindo a expectativa da HRT, precisam ser gerenciadas em um formato diferente. Nesse intento, as mudanças devem ser feitas no sentido de torná-las atentas48, o

47

Ver Weick e Sutcliffe (2001).

48 _{Sendo um artífice das palavras, em Weick os termos recebem colorações simbólicas que alteram o} significado usual. O recurso à metaforização é coerente com seu pensar, mas em muitas oportunidades, ao ser feita uma tradução, perde-se a riqueza original. Em inglês, o termo que adjetiva as organizações altamente confiáveis é mindfulness.

que implica que as organizações altamente confiáveis sejam capazes de perceber com mais acuidade o inesperado e lidar com ele, seja contendo-o ou, na debacle, restaurar o funcionamento rotineiro. Em tom mais enfático, o convite feito é para que, quando coisas erradas aflorem, ao invés de os gerentes acusarem qualquer funcionário, peça ou organização, apresentem competência para a análise mais abrangente.

Uma grande contribuição desta obra está na capacidade de síntese da HRT, remodelando-a em uma linguagem direta, sem perder o brilho, chegando a desenhar instrumentos para a auto-avaliação das organizações. Sabendo da aversão que o autor principal possui para elaborar guias49, imagina-se que estivesse muito seguro da pertinência e necessidade de sua “ousadia”. A espinha dorsal do argumento é as organizações confiáveis, para serem atentas, devem respeitar cinco quesitos (WEICK, SUTCLIFFE, 2001, p.10):

• preocupação com as falhas;

• relutância em simplificar as interpretações;

• sensibilidade para com as operações;

• compromisso com a resiliência; e

• deferência ao saber.

A centralidade das falhas é inequívoca: a organização confiável requer atenção permanente sobre as falhas, independente da gravidade. Todos seus integrantes são estimulados, e até recompensados, pela detecção de uma anomalia ou pela simples elucubração de que algo está errado. No limite, não importa se houve um mero indício que não se comprovou, a função é impedir o desencadeamento do que

49 _{Em um opúsculo autobiográfico, Weick depõe que “my experience is that whenever I craft what} seem like concrete guidelines to me, those same guidelines seem like incomprehensible road kill to others” (WEICK, 2005, p. 408).

Vaughan (2005) denominou normalização50 do desvio. Também não fica em questão o fato da pessoa reconhecer que errou e divulgar o que e como aconteceu. A premissa subjacente é que notícias ruins podem implicar em outras mais amargas, portanto é razoável o debate público e não a execração organizacional. O bom profissional, então, deixa de ser somente o que atinge metas e resultados, ainda mais lembrando que essas organizações formam quadros competentes, sujeitos a poucos erros; o bom profissional é aquele que desempenha a contento suas obrigações e reporta as falhas que porventura apareçam (ou dêem sinais que surgirão).

A relutância com simplificações é conseqüência do reconhecimento da racionalidade limitada das pessoas frente à complexidade do real. Para fugir da tendência de fragmentar e enquadrar qualquer coisa que aconteça nos modelos e conceitos prevalecentes, a HRT instiga seus integrantes a fazer o exercício constante de olhar por prismas diferentes. Também busca imprimir uma gestão que busque colaboradores com vivências distintas, além de incitar o contato com o público externo. Adotar essas medidas sem criar celeumas insolúveis não é trivial, e demanda mecanismos de negociação e resolução de conflitos sofisticados para que não vicejem melindres e rusgas.

A obtenção de resultados satisfatórios para os dois quesitos acima aludem o imperativo das organizações estarem focadas “na ponta” do trabalho. O distanciamento do cotidiano das fronteiras da organização facilita ruídos na comunicação e a construção de imagens que poderão distorcer, à exaustão, a realidade. Ao mesmo tempo, afora a dissonância, uma possibilidade pouco remota é a cristalização de papéis entendidos enquanto mais ou menos importantes, o que desemboca na falta de prestígio para aqueles inseridos nas operações finalísticas. Esse é um passo fatal para o rompimento da tessitura organizacional, dando azo a descompassos e seus desdobramentos. O fenômeno que aqui se comenta foi dissecado com habilidade por Mintzenberg (2004), na oportunidade em que discorreu sobre a falência dos modelos tradicionais de planejamento estratégico. Nesse marco da teoria da administração, o professor da McGill University desbancou

50

A palavra normalização, tradução direta de normalization, em português, apresenta mais de um significado. O sentido aqui empregado é o de trivialização ou banalização.

qualquer pretensão de iluminados, sentados no ápice da hierarquia, conseguirem definir as operações da organização, visto que o clamor do momento exige respostas rápidas e contingenciais. E é exatamente essa familiaridade com a produção que permite o aprendizado e a inovação, e no caso dos acidentes, a identificação das evidências, como Turner denominou, que incubam e anunciam as rupturas.

Sobre o aprendizado, cabe reconhecer que de pouco adiantaria a atenção nas falhas e no dia a dia da organização, se os processos de trabalho não o autorizarem. Afinal, a preocupação em legitimar o erro enquanto factível, com vistas a que não se repita, é uma forma de dizer que a organização não pode esclerosar e que a resiliência é fundamental51. Ou seja, a experiência, submetida a uma reflexão crítica, ou a uma “imaginação disciplinada”, parafraseando Weick (1989), é uma salvaguarda perante o inesperado. Cientes que em algum momento acontecerá uma surpresa, a HRT informa que as organizações desenvolvem:

Knowledge, capability for swift feedback, faster learning, speed and accuracy of communication, experiential variety, skill at recombination of existing response repertoires, and comfort with imprisation (WEICK; SUTCLIFFE, 2001, p. 70).

Por fim, o último quesito, referente a legitimidade do saber, remete a uma preocupação presente no modelo de Turner e que também foi incorporada por Perrow: a centralização do processo decisório segundo critérios de competência hierárquica traz elevadas probabilidades de equívocos. Uma diferença para esses autores da HRT é que o processo de descentralização deve ser fluído o suficiente para que as decisões migrem, conforme o termo por eles utilizado, para onde o saber estiver. Ou seja, a hierarquia teria seu papel mas subsumido a contingência. O risco de uma decisão superior ser a primeira peça da queda das peças do dominó restringe os caprichos de status e impõe graus de liberdade, que para serem factíveis, carecem de um caldo cultural adequado. Sua gestão da cultura organizacional, portanto, seria de inestimável valia para o aperfeiçoamento das organizações.

51

A temática da resiliência é tão central para os autores que, na nova edição do livro, o título foi alterado e incorporou o termo.

Sutcliffe bem se apercebeu da relevância que a cultura organizacional, que sempre fora cultivada pelos arquitetos da HRT e denegrida pela NAT, teria para a elaboração teórica. Ao escolher uma dimensão que Perrow considera um requinte ser objeto de preocupação52, já que a verdadeira mudança só proveria da radical alteração na estrutura econômica, e para a HRT, em sentido oposto, seria o caminho para níveis melhores de confiabilidade e segurança (BARTON; SUTCLIFFE, 2009, p. 1329), Sutcliffe e seu co-autor demonstram que transformações de caráter micro concorrem para o aperfeiçoamento das organizações.

Pelos indícios que podem ser localizados, a HRT vem ganhando fôlego, independente da crítica de que os estudos não estipulam conclusivamente a relação causal das variáveis com os resultados. Os autores aceitam e valorizam a preocupação (WEICK; SUTCLIFFE, 2006, p. 523), só que defendem que para interpretar uma gama de variações em um fenômeno, requer-se a ampliação dos conceitos utilizados para estabelecer as correlações. É de se esperar, por conseguinte, a abertura de novas trincheiras.