A promoção da saúde se assenta no pressuposto de que os nossos comportamentos e as circunstâncias em que vivemos têm grande influência na nossa saúde, sendo esta o resultado de uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais (BENNET & MURPHY, 1999).
A eficácia de ações voltadas para a promoção da saúde de diferentes agrupamentos da população brasileira tem se constituído em um desafio constante para os profissionais da área.
No Brasil, a efetivação do direito a saúde é resultante de mobilizações de grupos representativos de vários setores da sociedade (FONTES; GARCIA, 2003).
3.2.1 Histórico e contribuições da Promoção da Saúde
O conceito de Promoção da Saúde aparece na década de 40, de forma latente, com Sigerist (1946), que a define como uma das tarefas essenciais da medicina; e vem novamente à tona na década de 60, com o conceito positivo de doença, no sentido de incentivar a prevenção das doenças, através do estímulo de hábitos e comportamentos saudáveis, e com a preocupação de atuar nos fatores de risco, onde a promoção da saúde entra como parte da prevenção primária.
Na década de 70, com a crise nos sistemas de saúde, continua-se a perceber que não basta atuar apenas na cura da doença, ou seja, depois que a doença já se instalou; é preciso intervir nos determinantes do adoecimento. Assim, o Informe Lalonde (1974) é um marco na área da Promoção da Saúde. Define quatro grandes eixos do campo da saúde: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção à saúde. Colocando-se o enfoque da intervenção no campo da PS verifica-se que:
até agora, quase todos os esforços da sociedade canadense destinados a melhorar a saúde, assim como os gastos setoriais diretos, concentram-se na assistência médica.
Entretanto, as causas principais de adoecimento e morte têm origem nos outros três componentes do conceito (OPS, 1996, p.4).
Ainda no final da década de 70, a OMS realiza a I Conferência Internacional de Saúde, em Alma-Ata. Nessa conferência, é colocada a meta “Saúde para todos no ano 2000”, reforçando a proposta da atenção primária em saúde. Essa conferência culmina em algumas recomendações, com a adoção de oito elementos essenciais para a saúde como:
educação dirigida aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle; promoção do suprimento de alimentos e nutrição adequada;
abastecimento de água e saneamento básico apropriados; atenção materno-infantil;
incluindo o planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas; prevenção e controle de doenças endêmicas; tratamento apropriado de doenças comuns e acidentes; e distribuição de medicamentos básicos. (Buss, 2000a, p. 170).
Essa Conferência de Alma-Ata desdobra-se na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Só com a Carta de Ottawa, em 1986, é que o conceito de PS é definido
como: “[...] o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo.” (OMS, 1986 apud Buss, 2000a, p. 170).
A saúde, ao deixar de ser centrada na biologia, amplia a forma de se pensar as possíveis intervenções em seus problemas. Com a incorporação dos quatro itens que compõe o campo de saúde de Lalonde, é possível instaurar um sistema de análise para se examinar qualquer problema à luz da interação desses quatro componentes: estilo de vida, biologia humana, meio-ambiente e organização da atenção a saúde.
Um exemplo claro, oferecido por Lalonde apud Organização Pan-Americana da Saúde (1996, p. 4), é o problema de acidente de trânsito. Observa-se que os fatores que mais contribuem para o aumento dos acidentes de trânsito são: o estilo de vida, o meio-ambiente, e a organização da atenção à saúde, ficando a biologia humana com pouca importância. Essa análise auxilia os planejadores da saúde a voltarem sua atenção para intervenções direcionadas à implantação de políticas para mudança do estilo de vida e intervenções mais diretas sobre o meio-ambiente, do que para a assistência médica. Assim, observa-se a promoção da saúde como um desdobramento da atenção primária em saúde, já que se torna um campo de análise, intervenção e planejamento das políticas de saúde.
A Promoção da Saúde, como nível de atenção, se refere às ações destinadas a melhorar e aprimorar a saúde das pessoas não doentes e, neste sentido, tem como enfoque uma visão integral do processo saúde-doença-atenção. Inicia-se, com essa discussão, a entender-se saúde como um campo complexo, que envolve diversos olhares e diversas intervenções. Não se trata mais apenas de atuar sobre as causas, como era feito no modelo da História Natural das Doenças, e nem tão pouco de se fazer uma história social da doença. A partir dessa declaração, começa-se a trabalhar com o conceito de campo de saúde, que se pretende alternativo, para se entender a dinâmica saúde-doença-intervenção ou atenção.
Dessa forma, a PS sai dos centros de saúde e se estende para as comunidades, os ambientes, as escolas; acrescentando como campo de atuação, o reforço comunitário, que contêm um componente educativo, que é o desenvolvimento de habilidades sociais.
Assim, a partir da Carta de Ottawa, a promoção da saúde incorpora como método cinco grandes campos de ação, a saber: elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; criação de ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação comunitária;
desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientação dos sistemas e serviços de saúde.
Com a Promoção da Saúde, tem-se um novo conceito de saúde. A saúde é percebida, não como um objetivo em si, mas como recurso da vida cotidiana. Trata-se, portanto, de um
conceito positivo, que enfatiza os meios sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas.
A Promoção da Saúde é, então, o maior auxílio para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Desse modo, a PS não é concernente apenas ao setor sanitário, mas pelo contrário, são requisitos para a saúde: a paz, a educação, a habitação, a alimentação, a renda, o eco-sistema estável, a justiça social e a eqüidade (Carta de OttawaapudBUSSet al., 2000 a).
Dentro desse conceito positivo de saúde tem-se discutido os diversos fatores que a condicionam. São eles: políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos. De acordo com esses fatores, as ações da PS devem atuar sobre o universo dos determinantes da mesma, objetivando reduzir as diferenças no estado atual da saúde e assegurar a igualdade de oportunidades, proporcionando os meios, que permita a toda população desenvolverem ao máximo o seu potencial de saúde (Carta de Ottawa apud BUSS et. al., 2000 a).
Dessa forma, a Carta de Ottawa (apud Ministério da Saúde, 2006) estabelece três grandes estratégias para se trabalhar no campo da promoção de saúde: a defesa da saúde, a capacitação e a mediação. Entende-se que este trabalho se posiciona, mais diretamente, na estratégia de capacitação, onde:
Os indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis, estão entre os principais elementos capacitantes (Buss, 2000a, p.170).
A promoção da saúde é qualquer combinação planejada de suportes educativos, políticos e organizacionais para ações que conduzam a saúde dos indivíduos (BATTAGLION NETO, 2003). Tal concepção pretende melhorar a auto-estima, diminuir a alienação, incrementar conhecimentos de modo a abrir um campo de possibilidades de escolha do indivíduo deixando-o livre para decidir como comportar-se (MENDES, 1996).
O conceito de empoderamento, tradução do conceito de “empowerment”, faz parte do campo de ação da Promoção da Saúde, reforço da ação comunitária/participação comunitária.
Na Carta de Ottawa (1986), esse campo de ação é definido como o processo de desenvolvimento, na comunidade, da capacidade de controle e de habilidades para gerar mudanças nos condicionantes sociais da saúde, através da mobilização coletiva. O desenvolvimento da comunidade se baseia nos recursos humanos e materiais com que conta a comunidade para estimular a independência e o apoio social (BUSSet al., 2000a, p.174). A
ajuda recíproca, na qual cada um cuida de si e dos outros, é um dos temas centrais da proposta de intensificar a auto-assistência e o apoio social, para desenvolver sistemas flexíveis do reforço e da participação comunitária, na direção dos assuntos da saúde (BUSSet al., 2000b, p.47).
Nas várias Declarações, que compõem os documentos direcionados à PS, tem-se abordado o tema do reforço comunitário e do empoderamento. Tanto a Declaração de Adelaide (OMS, 1988) como a Carta de Ottawa (1986) fazem notar que a ação comunitária é o ponto central da promoção de políticas públicas para a saúde, pelas quais a comunidade busca a posse e o controle de seus próprios esforços e destinos. Nessa mesma direção, a Declaração de Sundsvall (1991) propõe reforçar a criação de ambientes saudáveis “[...]
através de ações comunitárias [...] de maior controle sobre a saúde e o ambiente [...] e maior participação nos processos de tomada de decisões”. Finalmente, a Declaração de Bogotá (OPS, 1992) sugere que a ação comunitária poderia “[...] fortalecer a capacidade da população para participar das decisões que afetam a sua vida e para optar por modos de vida saudáveis [...] através do diálogo de diferentes saberes” (Buss et al., 2000b, p. 48).
Outro campo de ação da Promoção da Saúde, em que o empoderamento está inserido, é o de Desenvolvimento de Habilidades Pessoais. A ênfase nas habilidades pessoais, na Carta de Ottawa (1986), é resultado da percepção, pelas autoridades sanitárias, do quadro caracterizado pelo envelhecimento populacional e o aumento da morbidade, por enfermidades crônico-degenerativas; assim como, pelo entendimento, de que as causas ou fatores de risco mais importante estão relacionados com comportamentos individuais, modos de vida ou riscos existentes em local de trabalho e no meio-ambiente. É essencial capacitar as pessoas para que aprendam durante toda a vida, preparando-se para as diversas fases da existência que incluem o enfrentamento das enfermidades crônicas e das causas externas que afetam a saúde (Buss et.al., 2000b, p.45).
Nesta concepção, tem-se como instrumento, a educação para a saúde, que objetiva a melhoria da auto-estima, a diminuição da alienação, incrementando os conhecimentos, de modo a abrir o campo de possibilidades de escolhas do indivíduo, deixando-o livre para decidir sobre seus comportamentos. Desse modo, busca-se aprimorar as opções disponíveis, para que a população exerça maior controle sobre sua própria saúde e sobre o meio-ambiente e para que opte por tudo aquilo que proporcione saúde (Carta de Ottawa apud BUSS et al., 2000 a).
Ao pensar a saúde, como um estado de razoável harmonia entre o sujeito e sua própria realidade, esta passa a ser definida pela Organização Mundial da Saúde (MS,1999) como um bem-estar bio-psico-social. Percebe-se que a saúde é um campo que abrange muito mais do que apenas a ausência de doença. Com a Constituição Federal de 1988, a saúde passa a ser um direito de todos os cidadãos, assim a Lei 8.080, conhecida como a Lei Orgânica da saúde, estabelece a abrangência do termo saúde para além do campo da medicina:
a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a saúde, a educação, o transporte, o lazer, o acesso a bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país. (Lei n.º 8.080 apud MS, 1999).
A partir de então, a saúde é vista como um “indicador de qualidade de vida, e é determinada, por sua vez, pelas condições gerais da existência” (DUCHIADE, 1995, p.17).
Isto envolve um processo educacional, pois a educação procura, sempre, desencadear mudanças de comportamento e exige o conhecimento da viabilidade das áreas de intervenção e a compreensão das funções e dos papéis de cada indivíduo dentro de um contexto.
A conceituação de educação para a saúde, refere-se a:
quaisquer combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à saúde, onde se enfatiza a importância de combinar vários determinantes do comportamento humano com múltiplas experiências de aprendizado e de intervenções educativas. A palavra delineada distingue o processo de educação de saúde de quaisquer outros processos que contenham experiências acidentais de aprendizagem, apresentando-o como uma atividade sistematicamente planejada. Facilitar significa predispor, possibilitar e reforçar. Voluntariedade significa sem coerção e com plena compreensão e aceitação dos objetivos educativos implícitos e explícitos nas ações desenvolvidas e recomendadas. Ação diz respeito a medidas comportamentais adotados por uma pessoa, grupo ou comunidade para alcançar um efeito intencional sobre a própria saúde.
(Green & Kreuter, apud CANDEIAS, 1997, p. 209).
E por promoção da saúde entende-se:
uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde. Combinação refere-se à necessidade de mesclar os múltiplos determinantes da saúde (fatores genéticos, ambiente, serviços de saúde e estilo de vida) com múltiplas intervenções de fontes de apoio. Educacional refere-se à educação em saúde tal como acima definida. Ambiental refere-se a circunstâncias sociais, políticas, econômicas, organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim como todas as políticas de ação mais
diretamente relacionadas à saúde. (Green & Kreuter, apud CANDEIAS, 1997, p. 209).
Percebe-se que a EPS não é diferente da PS, pelo contrário, ela se insere na promoção, na medida em que o desenvolvimento de habilidades pessoais é um campo de ação da promoção da saúde e para tanto “é imprescindível a divulgação de informações sobre a educação para a saúde, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em muitos outros espaços coletivos” (BUSSet al., 2000 a, p.171).
Na Carta de Ottawa (1986), marco teórico para o campo da PS, quando é enfatizada que ela objetiva proporcionar os meios pelo qual a população venha a desenvolver ao máximo o seu potencial de saúde, é colocado que isso só será possível se as pessoas forem capazes de assumir o controle daquilo que determina seu estado de saúde (BUSS et al., 2000b). Isso implica em dizer, que é preciso proporcionar os meios para que as pessoas desenvolvam competências, no intuito de se empoderarem, ou seja, obtenham poder para enfrentar a situação saúde/doença.
Gutierrez apud Buss et al. (2000a) incorpora ao conceito da promoção da saúde a participação da comunidade e a responsabilidade do Estado no cuidado de sua população, definindo que:
[...] promoção da saúde é o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condições de bem-estar e acesso a bens e serviços sociais, que favoreçam o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favoráveis ao cuidado da saúde e o desenvolvimento de estratégias que permitam à população maior controle sobre sua saúde suas condições de vida, a níveis individual e coletivo (Gutierrez apudBUSS et al., 2000a, p. 167)
A Saúde Pública utiliza os conceitos de empoderamento para trabalhar a promoção da saúde, na medida em que reconhece que a sua falta se constitui num fator de risco para o aparecimento e desenvolvimento de doenças e, consequentemente, o empoderamento entra, assim, como uma estratégia de ganho de saúde (WALLERSTEIN & BERNSTEIN, 1994).