As intervenções estratégicas de educação para a saúde, podem ser mais eficazes na idade infantil e na adolescência; os alicerces importantes da saúde dos adultos são estabelecidos na vida pré natal e na infância (Thomsen, Lauritzen, & Engberg, 2002)
A promoção da saúde tem sido conceptualizada como uma ação de saúde pública orientada para o aumento do controlo individual sobre os determinantes de saúde, nomeadamente através da implementação de políticas de saúde e da identificação e desenvolvimento das condições de vida, nos seus diferentes settings (escolar, laboral, de lazer, etc), que influenciam o comportamento de forma mais ou menos direta (Nutmeat, 2000). De acordo com a Carta de Ottawa, uma fonte de inspiração e de orientação em posteriores ações (Martins, 2005), a promoção de saúde, assente no paradigma salutogénico, visa controlar os fatores comportamentais, psicossociais e ambientais, valorizando os aspetos que interferem na saúde positivamente, no sentido de a melhorar (WHO, 1986).
Dada a sua importância, a promoção da saúde é considerada uma estratégia que urge incorporar em todas as dimensões da vida (individual, social e ambiental). Para isso, em relação aos principais fatores que determinam a saúde, é necessário o desenvolvimento de atividades diversificadas, fundamentadas em ações de promoção da saúde que se relacionem e complementem, e que possam ser sistematizadas em três vertentes de intervenção (WHO, 1986): educação para a saúde (processo que utiliza a comunicação pedagógica no sentido de facilitar a aprendizagem da saúde), prevenção da doença (conjunto de medidas que visam evitar, detetar e tratar precocemente doenças específicas e eventuais sequelas) e proteção da saúde (conjunto de medidas destinadas ao controlo de fatores de risco de natureza ambiental e à preservação dos recursos naturais).
De acordo com Garzón (2005), a promoção da saúde não se ocupa somente de promover o desenvolvimento das habilidades individuais e a capacidade da pessoa para influir sobre os fatores que determinam a sua saúde, mas, inclui, também, a intervenção sobre o ambiente. Isto, tanto para reforçar os fatores que contribuem para o desenvolvimento de estilos de vida saudáveis, como para modificar aqueles que impedem a sua praticabilidade, de modo a conseguir que as opções mais saudáveis sejam as mais fáceis de eleger.
A promoção de saúde, uma das chaves para prevenir a doença, está inserida numa estratégia global de proteção à saúde que visa o seu desenvolvimento em várias especialidades: saúde ocupacional, saúde ambiental, saúde alimentar, saúde oral, entre outras. Devendo, dada a importância que a promoção da saúde em geral tem no quotidiano,
ser encarada como dever de cidadania. Com efeito, torna-se necessário o estabelecimento de parcerias funcionais, de alianças e redes fortes para a promoção da saúde, que incluam os setores público e privado, para além daqueles já tradicionalmente envolvidos na intervenção em saúde, de modo a criar massa crítica (DGS, 2013a). A experiência sobre a promoção da saúde, em todo o mundo, é cada vez maior, assim como a compreensão dos elementos básicos para a sua prática. Existem cada vez mais evidências de que a promoção da saúde é capaz de obter mudanças positivas na saúde dos indivíduos, comunidades e populações (Garzón, 2005). Existe, contudo, ainda, uma incoerência entre os objetivos definidos para os planos de saúde e as estratégias implementadas para os concretizar. Atualmente, diz-se e escreve-se muito em defesa da promoção da saúde, fundamentado na prevenção das possíveis doenças, no entanto os meios disponíveis são, ainda, escassos (Garzón, 2005). Como referia Piedrola and Del Rey Calero (1994), a distribuição de verbas realizada é incoerente, empregando-se altos custos no tratamento curativo e mínimos na promoção de estilos de vida saudáveis, cujos valores investidos, realçados nos estudos estatísticos, falam por si. Há, contudo, desde a metade do século XX, uma linha estratégica relativa aos direitos em saúde, aos fatores que a condicionam e à forma de limitar os seus efeitos nefastos (Piedrola & Del Rey Calero, 1994).
4.1 – Percurso histórico da promoção da saúde
Desde 1945, com a criação da Organização Mundial de Saúde, a saúde passou a ser considerada “um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, religião, opiniões políticas e condições económicas e/ou sociais” e foi aceite o princípio da ajuda mútua entre os países (Martins, 2005, p. 5). A partir daí, as preocupações com a saúde dos povos foram sendo cada vez mais sentidas, reunindo responsáveis pela saúde de vários países, periodicamente, no sentido de refletirem sobre a saúde, os fatores que a determinam e a forma de os controlar. Uma das principais reuniões para a saúde ocorreu em Alma-Ata, em 1978, cuja Declaração constituiu um marco importante no movimento da "Saúde para Todos". Baseada no reconhecimento de que a saúde é um objetivo social de primeira importância, a Declaração instituiu uma nova orientação para a política de saúde, conferindo especial ênfase ao envolvimento das pessoas, à cooperação entre os vários setores da sociedade, bem como à criação dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). A saúde passou a ser entendida num sentido positivo, como um recurso da maior importância para o desenvolvimento social, devendo constituir um direito humano fundamental. O espírito de Alma-Ata teve o seu desenvolvimento na Carta de promoção da saúde, adotada em Ottawa, em 1986. Esta lançou um desafio dirigido a uma nova saúde pública, afirmando a justiça social e a equidade, como pré-requisitos para a saúde, e a advocacia e a mediação, como processos para a atingir. Nela estão patentes cinco estratégias essenciais - estabelecimento
de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento das competências pessoais e reorientação dos serviços de saúde (WHO, 1986).
É a partir deste momento que a promoção da saúde começou, teoricamente, a ser equacionada, debatida e verdadeiramente valorizada (Martins, 2005). Os encontros e as conferências internacionais subsequentes permitiram precisar o sentido e a pertinência das principais estratégias descritas na Carta. Delas realçamos a Conferência de Adelaide (1988), na Austrália, “Estabelecimento de Políticas Públicas Saudáveis”, a Conferência de Sündsvall (1991), na Suécia, “Criar Meios Favoráveis à Saúde”, a Declaração de Jacarta (1997), Indonésia, ”Responder aos desafios da Promoção da Saúde no Século XXI, a Conferência da cidade do México (2000), “Promoção da Saúde, Rumo a uma Maior Equidade”, a Carta de Bangkok (2005), Tailândia, “Promoção da Saúde num Mundo Globalizado”, e, por último, a 7ª Conferência Global sobre a Promoção da Saúde, em Nairobi, Quénia (2009), tendo como temática central a “Promoção da saúde e o desenvolvimento: colmatando as lacunas de implementação” (OMS, 1988, 1991, 1997, 2000, 2005, 2009).
De uma forma ou de outra as políticas governamentais dos países, em geral, incluindo Portugal, têm sido norteadas pelos valores e princípios resultantes destas conferências. Pelo menos, teoricamente, tem-se procurado concretizar as recomendações que delas são emanadas. No entanto, na prática, o conceito de promoção de saúde não parece completamente compreendido e assimilado, resumindo-se, quando muito, quer para o público, em geral, e para os profissionais de saúde, em particular, a atividades pontuais e desintegradas com vista à educação para a saúde e a adoção de estilos de vida saudáveis (Martins, 2005). Mas a promoção da saúde é muito mais do que isso. Mais do que uma atividade é uma estratégia bem definida que, através de programas educacionais, visa a melhoria dos estilos de vida individuais e coletivos, influenciando escolhas pessoais realizadas num contexto social (Bolander, 1998). A promoção da saúde “é uma intervenção conjunta e integrada sobre o indivíduo e o meio envolvente em que nasce, cresce, vive, respira, trabalha, consome e relaciona” (Graça, 2000, p. 77). Esta ideia faz todo o sentido, pois, está provado, que a melhoria do estado de saúde das populações começou um século antes da medicina ter meios eficazes de intervenção no combate às doenças, sendo esse avanço atribuído, em grande medida, aos progressos da envolvente socioeconómica (alimentação, habitação, saneamento básico, higiene ambiental e pessoal, nível de instrução e de informação, serviços de saúde pública, etc.) (Martins, 2005). Assim, torna-se uma evidência inquestionável que para atingir o mais alto nível de saúde têm que estar implicados, além do setor da saúde, todos os setores que permitem o desenvolvimento nacional e comunitário (agricultura, alimentação, indústria, educação, habitação, obras públicas, comunicações), sendo requeridos esforços coordenados entre eles. Green and Kreuter (1991) corroboram esta ideia ao afirmar que a promoção da saúde consiste, fundamentalmente, na
combinação de apoios educativos, ambientais e condições de vida que conduzam à saúde e influenciem os fatores determinantes desta que decorrem de fatores individuais, ambientais, económicos, sociais e culturais. Só levando à prática estas conceções, que apesar de derivarem de diferentes teóricos expressam uma ideia única, esta abrangente estratégia conseguirá alcançar o seu objetivo - permitir ao indivíduo a aquisição de um maior domínio sobre os fatores determinantes da sua própria saúde.
4.2 – Modelos para a promoção e educação para a saúde
Após a apresentação do conceito e percurso da promoção da saúde, importante para melhorar a qualidade de vida das pessoas e diminuir a quantidade e gravidade das doenças, indicar-se-á as formas concretas de se promover a saúde. Nesse âmbito, destaca-se dois modelos os quais serviram de base para formular algumas das questões do instrumento de colheita de dados e sustentar a elaboração do programa de intervenção ProSorriso: o Modelo de Promoção da Saúde (Pender, Murdaugh, & Parsons, 2011; Pender & Sakraida, 2004) e o Modelo de Planificação de “PIDICE” (M. Costa & Lopéz, 1996).
O Modelo de Promoção da Saúde, desenvolvido na década de 80, integra o grupo dos modelos e teorias de enfermagem que podem ser aplicados para estudar os comportamentos e desenvolver cuidados de enfermagem promotores de saúde (Pender & Sakraida, 2004). Assente sobre a conceção de promoção da saúde, definida como as atividades voltadas para o desenvolvimento de recursos que mantenham ou intensifiquem o bem-estar da pessoa, o modelo surge como uma proposta para integrar a enfermagem enquanto ciência do comportamento, identificando os fatores que influenciam os comportamentos saudáveis, além de ser um guia para explorar o complexo processo biopsicossocial que motiva os indivíduos para se envolverem em comportamentos produtores de saúde (Pender et al., 2011). Muito utilizado por investigadores americanos, asiáticos e europeus, o modelo de Pender fornece uma estrutura simples e clara de planeamento, intervenção e avaliação das ações, podendo o enfermeiro realizar um cuidado de forma individual ou em grupo. Permite avaliar o comportamento que leva à promoção da saúde, através do estudo da inter-relação de três pontos principais: as características e experiências individuais, os sentimentos e conhecimentos sobre o comportamento que se quer alcançar e o comportamento de promoção da saúde desejável (Victor, Lopes, & Ximenes, 2005). Na sua construção, a autora utilizou como bases teóricas a Teoria da Aprendizagem Social e o Modelo de Avaliar Expectativas, ambos da psicologia (Pender et al., 2011). Os grandes conceitos referem-se aos elementos que constituem um modelo ou teoria de enfermagem - ambiente, saúde, enfermagem e pessoa (Meleis, 1997). O termo saúde é visto sob os aspetos individual, familiar e comunitário, com ênfase na melhoria do bem-estar, no desenvolvimento de capacidades e não como ausência de doenças, devendo ser estudado durante todo o
processo de desenvolvimento do ser humano, levando em consideração a idade, a raça e a cultura, numa perspetiva holística (Pender et al., 2011). O ambiente deve ser compreendido como resultado das relações entre o indivíduo e o seu acesso aos recursos de saúde, sociais e económicos, proporcionando esta relação um ambiente saudável. A pessoa é definida como aquela capaz de tomar decisões e resolver problemas, contudo, a enfâse está no seu potencial de mudar os comportamentos de saúde. O conceito enfermagem surge intimamente relacionado às intervenções e estratégias que o enfermeiro deve dispor para o comportamento de promoção da saúde, sendo um dos principais papéis do enfermeiro o estímulo ao autocuidado (Pender et al., 2011).
Os três componentes do Modelo de Promoção da Saúde estão subdivididos nas variáveis: Características e experiências individuais: comportamento anterior (a ser mudado) e fatores pessoais - biológicos (idade, sexo, agilidade), psicológicos (autoestima, automotivação, competência pessoal, estado de saúde percebido) e socioculturais (educação, nível socioeconómico), (Pender et al., 2011; Pender & Sakraida, 2004); Sentimentos e conhecimentos sobre o comportamento que se quer alcançar: perceção de benefícios para a ação (representações mentais positivas que reforçam as consequências de adotar um comportamento), perceção de barreiras para ação (indisponibilidade, inconveniência, dificuldades e custos pessoais de ter determinado comportamento), perceção de autoeficácia (julgamento das capacidades pessoais de organizar e executar ações), sentimentos em relação à ação (reflete uma reação emocional direta ou uma resposta nivelada ao pensamento que pode ser positivo, negativo), influências interpessoais (o comportamento pode ou não ser influenciado por outras pessoas, família, pares e os prestadores de cuidados de saúde, ou por normas, suporte social e modelação) e influências situacionais (o ambiente pode facilitar ou impedir determinados comportamentos de saúde), (Pender et al., 2011; Pender & Sakraida, 2004); Resultados do comportamento: compromisso com o plano de ação (ações que possibilitem a manutenção do comportamento de promoção da saúde esperado, isto é, as intervenções de enfermagem), exigências imediatas e preferências (baixo controlo sobre os comportamentos que requerem mudanças imediatas, enquanto as preferências pessoais exercem um alto controlo sobre as ações de mudança de comportamento) e comportamento de promoção da saúde (resultado da implementação do Modelo de Promoção da Saúde), (Pender et al., 2011; Pender & Sakraida, 2004).
M. Costa and Lopéz (1996) colocam a questão da dificuldade em entender os comportamentos humanos e como é tão difícil que se adotem estilos de vida saudáveis, advogando que as mudanças positivas e eficazes implicam estratégia e planeamento. É necessário, para isso, precisar os métodos e procedimentos para facilitar essas mudanças e desenvolver a compreensão axiológica que oriente as pessoas e influa nos fatores facilitadores dessa mudança (M. Rodrigues, Pereira, & Barroso, 2012). M. Costa and Lopéz (1996). O Modelo de Planificação de “PIDICE”, sugerem uma estratégia de intervenção em
educação para a saúde pedagogicamente sustentada pelo modelo das sete esferas, através do qual se pode ir descobrindo a natureza mais dos comportamentos e estilos de vida. Duas dessas esferas pertencem ao ambiente e as outras cinco são dimensões pessoais. Os comportamentos são ecológicos e transacionais porque se produzem em interações recíprocas com as circunstâncias do ambiente (M. Costa & Lopéz, 1996). Descrevem as diferentes fases do Modelo de Planificação “PIDICE”, acrónimo formado pelas palavras em espanhol, de acordo com os processos mais significativos da planificação (Preparar; Identificar; Diseñar; Cambiar; Evaluar). Preparar - identificar e caracterizar a população alvo do programa; antecipar os objetivos e as necessidades educativas; definir a equipa; preparar o processo de planeamento; definir critérios para iniciar um determinado programa; entrar na comunidade, gerar confiança a partir de informantes chave, respeitar ritmos e necessidades das pessoas e organizações, saber envolver os adolescentes; preparar a fase seguinte (M. Costa & Lopéz, 1996); Identificar - identificar necessidades, recursos e problemas de saúde (dar oportunidade aos adolescentes para que sejam participantes ativos na identificação das suas necessidades e problemas); identificar as práticas de risco e os objetivos comportamentais do programa; identificar os determinantes pessoais e ambientais; organizar a informação; Desenhar - desenhar as condições pessoais e ambientais que originem as mudanças pretendidas; estabelecer que níveis vão ser objeto de mudança; definir que mudanças se devem introduzir e quais são concretizáveis; selecionar as técnicas e procedimentos que se vão utilizar; definir as condições do contexto educativo; definir os indicadores e procedimentos que se vão utilizar na avaliação; definir o programa de intervenção; Cambiar (mudar) - procurar uma situação ideal, em função de objetivos concretos e de intervenções planeadas numa população específica, apoiada em recursos interdisciplinares, adequados à população, e desenvolvidos com regularidade e sustentabilidade; Evaluar (avaliar) - analisar e avaliar os resultados, identificar quais os aspetos que convém melhorar ou modificar, e, sobretudo, enquanto educadores para a saúde, assentar sobre bases sólidas o processo de aprendizagem (M. Costa & Lopéz, 1996). Em resumo, o modelo de Pender procura identificar os fatores que influenciam os comportamentos saudáveis a partir do contexto biopsicossocial e fundamentar a conceção de promoção da saúde em atividades voltadas para o desenvolvimento de recursos que mantenham ou intensifiquem o bem-estar da pessoa (A. C. S. Silva & Santos, 2010). Pessoa que vive e interage, no quotidiano, com e na comunidade, a qual se torna o cliente quando o foco está no bem comum da população e não só no indivíduo (Pender et al., 2011). M. Costa and Lopéz (1996), realçando a complexidade para entender os comportamentos humanos e a dificuldade em adotar estilos de vida saudáveis, defendem que as mudanças positivas e eficazes implicam estratégia e planeamento.
4.3 – O enfermeiro na promoção e educação para a saúde
Como é evidente, a responsabilidade pela promoção da saúde compartilha-se entre governos, comunidades, grupos, cidadãos, instituições prestadoras de serviços de saúde e os profissionais da saúde. Dentro destes, em particular, a participação dos enfermeiros nessas atividades tem vindo a acontecer em crescendo (A. C. S. Silva & Santos, 2010). Após Alma- Ata e do período de questionamento do modelo biomédico que se lhe seguiu, a enfermagem procurou observar a pessoa como um todo, inserida na família/comunidade e interagindo com os profissionais de saúde (A. Carvalho & Carvalho, 2006), dando relevância à promoção e à educação para a saúde (Lash, 1990). Estas estão bem vincadas nos padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem, definidos pela OE (2001), quando é salientada a importância do seu desempenho como agente promotor e educador. Para isso muito contribuirá a identificação da situação de saúde da população e dos recursos do indivíduo, família e comunidade, o desenvolvimento e aproveitamento de oportunidades para promover estilos de vida saudáveis, a promoção do potencial de saúde do utente através da otimização do trabalho adaptativo aos processos vitais, o crescimento e fornecimento de informação geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pela pessoa (OE, 2001).
De acordo com o REPE, a enfermagem tem como objetivo prestar cuidados ao ser humano são ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que ele está integrado, de forma que recuperem, mantenham e melhorem a saúde, ajudando-os a atingir a sua máxima capacidade funcional, tão rapidamente quanto possível (REPE, 1996). Com efeito, o enfermeiro deve promover as possibilidades de autonomia, criar oportunidades, reforçar as convicções e competências, respeitando as decisões e os ritmos de aprendizagem das pessoas, num processo de crescimento e desenvolvimento (A. Carvalho & Carvalho, 2006). No que respeita ao conteúdo funcional, em todas as categorias da carreira de enfermagem os processos educativos promotores do autocuidado da pessoa estão insertos, facto que direciona, de forma inequívoca, para a realização de atividades de promoção e educação para a saúde ("Dec-lei nº 248/2009, de 22 de setembro," 2009). Para isso, é evidente que os enfermeiros necessitam de diferentes tipos de competências para um efetivo desempenho do papel de agentes promotores de saúde. De entre as competências específicas do enfermeiro especialista, no âmbito comunitário e cuidados com a criança e adolescentes, de acordo com o Diário da República, 2.ª série — N.º 35 — 18 de fevereiro de 2011, o estabelecimento, com base na metodologia do planeamento em saúde, da avaliação do estado de saúde das crianças e dos jovens, a contribuição para o processo de capacitação de família e dos adolescentes, a integração da coordenação dos Programas de Saúde de âmbito comunitário e na consecução dos objetivos do Plano Nacional de Saúde e a realização e cooperação na vigilância epidemiológica ("Regulamento nº 123/2011," 2011; "Regulamento nº 128/2011," 2011). Para Lash (1990), destacam-se a escuta ativa dos indivíduos e a identificação das
suas convicções acerca da saúde; a promoção da relação de ajuda; a motivação e entusiasmo pelo bem-estar das pessoas; a participação, com os indivíduos, no processo de tomada de decisão; a ajuda na clarificação das escolhas à disposição das pessoas; o desenvolvimento das suas próprias capacidades de comunicação e aconselhamento; o reforço da sua autoridade e das pessoas para que respondam e se adaptem aos desafios e obstáculos que encontrem.
Integrar o indivíduo no planeamento e ação dos seus cuidados de saúde, concedendo-lhe predicados para os assumir, é aumentar a sua autonomia. Não é possível, contudo, exercer- se uma autonomia responsável sem que o indivíduo disponha do conhecimento necessário para a tomada de decisão. Com efeito, o enfermeiro deve aproveitar e criar oportunidades para transmitir aos indivíduos, famílias e grupos, os conhecimentos necessários para promover estilos de vida mais saudáveis. Os conhecimentos sobre os fatores que promovem e defendem a saúde e sobre os fatores de risco para a saúde, bem como a capacidade de