Propostas Terapêuticas

Inicialmente, em Junho de 2010, recomendou-se a aplicação de um queratolítico

(tretinoína - Locacid®), em creme (0,5mg/g) e solução (1 mg/ml), de modo a tentar

diminuir a hiperqueratose que se verificava ao nível da lesão.

Foi também recomendada a toma de Folifer® (1 comprimido por dia) para repor

os níveis de ferro e ácido fólico e, consequentemente, tentar diminuir as queixas de úlceras orais recorrentes.

Em Setembro de 2010, constatou-se que as queixas relativamente às úlceras orais recorrentes tinham diminuído, no entanto não se observaram quaisquer alterações em relação à lesão branca, indicando que a terapêutica instituída não tinha sido efectiva.

Deste modo, suspendeu-se a aplicação do queratolítico e recomendou-se apenas a aplicação de gel de clorohexidina a 0,2% (anti-séptico) ao nível da lesão.

Em Novembro de 2010, as queixas em relação às úlceras orais recorrentes voltaram a acentuar-se, enquanto a lesão branca permaneceu inalterada (ver Anexo,

Figura 15, pág. 40). Voltou-se a receitar Folifer®, desta vez isoladamente, de forma a

avaliar o seu efeito efectivo na resolução das aftas, já que anteriormente tinha sido administrado em simultâneo com o queratolítico.

Foi, ainda, proposto à paciente a excisão cirúrgica da lesão, de forma faseada, de modo a ser possível um controlo adequado da lesão e da sua natureza evolutiva, com a análise histopatológica de todo o tecido alterado. Contudo, não foi possível dar início a esta fase do tratamento devido à não comparência da paciente nas consultas de controlo.

O período de tempo entre as consultas de controlo deveria ser o mais curto possível, entre 3 a 6 meses de intervalo, tendo em vista uma correcta e exaustiva monitorização das características da lesão, a qual tem um prognóstico reservado devido ao enorme potencial de transformação maligna que apresenta. No entanto, este prognóstico pode ser atenuado caso haja uma intervenção precoce, com o diagnóstico da lesão e adequado tratamento.

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4. Conclusões

A LVP é uma forma rara e agressiva de leucoplasia oral cuja origem permanece desconhecida. Surge, inicialmente, sob a forma de lesões simples, de crescimento lento, apresentando-se clinicamente como placas brancas e histologicamente como uma simples hiperqueratose. Progressivamente, estas lesões tendem a propagarem-se e a tornarem-se multifocais, sendo muito persistentes e recorrentes às várias terapêuticas médico-cirúrgicas instituídas (Ge et al., 2011).

Relativamente ao caso clínico apresentado, a informação clínica acerca da paciente, bem como, as características clínicas e histopatológicas da lesão branca que a paciente apresentava permitiram-nos chegar ao diagnóstico de LVP.

Em primeiro lugar, o facto de ser do sexo feminino e ter 61 anos enquadra-se nas características apresentadas na literatura, os quais referem uma proporção de 4:1, entre o sexo feminino e o masculino, e uma idade média de 60 anos para o aparecimento da LVP (Silverman & Gorsky, 1997; Ge et al., 2011).

Além disso, o facto de não apresentar hábitos, tabágicos ou alcoólicos, também está de acordo com a literatura, visto que a LVP surge preferencialmente em indivíduos sem factores de risco conhecidos (Silverman & Gorsky, 1997; Bagán et al., 2003; Cabay et al., 2007; Gandolfo et al., 2009; Cerero-Lapiedra et al., 2010; Ge et al., 2011).

Relativamente às deficiências nutricionais e vitamínicas que a paciente apresentava, para além de poderem estar na origem das úlceras orais recorrentes, estas podem estar, igualmente, relacionadas com o aparecimento desta patologia já que afectam a capacidade de resposta imune do indivíduo e, de acordo com Ge et al. (2011), a imunidade desempenha um papel importante no desenvolvimento das lesões de LVP.

Em relação às características da lesão propriamente dita, a descrição da lesão e sua progressão, feita pela paciente, foi de extrema relevância para o diagnóstico, uma vez que, inicialmente, as lesões de LVP não apresentam características histopatológicas específicas e significativas, dificultando o diagnóstico (Cabay et al., 2007). Para além disso, a aparência e comportamento inócuos que podem apresentar faz com que o diagnóstico seja retrospectivo, ou seja, baseia-se no carácter evolutivo e persistente da lesão durante um longo período de tempo, presentes neste caso específico (Gandolfo et

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O aspecto verrugoso e irregular da superfície, bem como, a localização difusa e multifocal (mucosa jugal e rebordo alveolar) da lesão, apresentada pela paciente, foram outros dos critérios de diagnóstico, já que as lesões de LVP caracterizam-se por adoptar uma superfície verrugosa e exofítica e por abranger vários locais da cavidade oral, preferencialmente a mucosa jugal, o rebordo alveolar, a gengiva e a língua (Bagán et al., 2003; Gandolfo et al., 2010; Cerero-Lapiedra et al., 2010; Gouvêa et al., 2010; Ge et al., 2011).

Em termos histopatológicos, a LVP é vista como um conjunto de lesões que se continuam entre si, desde uma simples hiperqueratose, a qual pode permanecer na cavidade oral por um período de tempo indeterminado ou progredir até ao desenvolvimento de um CPC (Hansen et al., 1985; Cerero-Lapiedra et al., 2010).

Tal como as lesões iniciais de LVP, a lesão em estudo apresentava acentuada hiperqueratose, acantose, papilomatose, um infiltrado inflamatório crónico inespecífico ao nível do tecido conjuntivo subepitelial e ausência de displasia epitelial ou crescimento endofítico, tendo sido o diagnóstico definitivo de hiperplasia/leucoplasia verrugosa (Cabay et al., 2007; Mete et al., 2010).

Segundo a classificação histopatológica de Hansen et al. (1985), esta lesão corresponde ao grau 4 da escala, isto é, a uma hiperplasia verrugosa, em que se verifica a proliferação exofítica e papilomatosa do epitélio, sem displasia associada e evidência de invasão.

O estabelecimento e a aplicação de critérios de diagnóstico bem definidos é da maior importância para um correcto diagnóstico da LVP. Como tal, o diagnóstico da lesão baseou-se em critérios definidos na revisão da literatura efectuada.

Recorrendo ao estudo efectuado por Cerero-Lapiedra et al. (2010), estes autores consideram que existem 5 critérios Major e 4 critérios Minor, bem como, duas combinações possíveis desses critérios para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo de LVP. Analisando o caso clínico em estudo, constata-se que ambas as combinações se verificam: a lesão afecta 2 locais da mucosa oral (mucosa jugal e rebordo alveolar); apresenta áreas verrugosas; histopatologicamente apresenta-se como uma hiperplasia verrugosa (3 critérios Major); a paciente é do sexo feminino e não apresenta hábitos tabágicos (2 critérios Minor).

O tratamento precoce e agressivo das lesões de LVP deve ser preconizado devido ao seu padrão inexorável de crescimento e propagação contínuos, bem como, à sua predisposição para a malignização (Cabay et al., 2007; Ge et al., 2011). No entanto,

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nenhuma das diversas terapêuticas médico-cirúrgicas instituídas mostrou ser suficientemente eficaz no tratamento da LVP (Gandolfo et al., 2009; Cerero-Lapiedra et

al., 2010; Bagán et al., 2010). Neste caso, a terapêutica com retinóides, a única que foi

instituída, não foi efectiva, uma vez que não se registaram alterações ao nível da lesão, demonstrando a sua natureza persistente.

Em média, 70% dos pacientes com LVP poderão desenvolver CPC oral, facto que torna tão importante o seu diagnóstico precoce e adequado tratamento por parte do médico dentista. O controlo periódico das lesões é assim fundamental para um melhor prognóstico e, como tal, o intervalo de tempo entre as consultas deve ser o mais curto possível, idealmente, de 3 a 6 meses (Bagán et al., 2004; Márquez et al., 2008).

No caso clínico apresentado, as consultas de controlo realizaram-se de 3 em 3 meses (Maio/Junho de 2010, Setembro de 2010 e Novembro de 2010). No entanto, nos meses seguintes registou-se a não comparência da paciente às consultas, o que impossibilitou a monitorização da lesão, assim como, a continuidade do tratamento, tendo sido proposta a excisão cirúrgica da lesão. Deste modo, não foi possível avaliar a efectividade desta modalidade terapêutica, bem como, o carácter refractário característico das lesões de LVP.

Em suma, o caso clínico apresentado neste estudo possibilitou-nos analisar um caso concreto à luz das teorias que dominam o modelo actual de investigação nesta área médica. O objectivo não era retirar conclusões abrangentes que produzissem teoria, mas observar e interpretar os dados recolhidos tendo como matriz teórica de análise a revisão bibliográfica seleccionada. O estudo clínico decorreu como previsto, tendo sido recolhidos dados significativos e relevantes para a elaboração deste trabalho. Contudo, a recolha dos dados foi interrompida pela não comparência da paciente às últimas consultas, o que não comprometeu o estudo. Seria, no entanto, interessante retomá-lo, numa lógica de investigação, em que o conhecimento tem que ser construído através dos contributos que as diversas investigações podem dar, numa causa comum: o de aprofundar o conhecimento científico e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida do Homem.

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