4 MATERIAL E MÉTODOS
4.6 Propostas Terapêuticas
Este estudo propõe o tratamento conservador com diferentes protocolos de terapia de fotobiomodulação com laser em baixa intensidade, associados a medidas educativas de autocuidado, de indivíduos com dor à palpação muscular e articular proveniente de DTM, com deslocamento de disco ou não.
Após serem analisados quanto aos critérios de inclusão e exclusão, todos os pacientes receberam orientações de autocuidados em DTM para aplicarem por duas
semanas. Foram convidados a integrar o estudo somente os pacientes que mantiveram o EVA acima de 4 cm, após esta etapa.
4.6.1 Medidas Educativas de Autocuidado
Ao início do tratamento, todos os participantes receberam orientações sobre a etiologia e prognóstico da DTM, além de recomendações de autocuidado.
Foi solicitada atenção para o controle de hábitos nocivos parafuncionais, adoção de uma dieta baseada em alimentos fáceis de mastigar, promoção de uma higiene do sono, e abstenção do uso de medicamentos analgésicos e anti- inflamatórios. Ademais, os participantes foram orientados quanto a medidas para o automanejo do quadro de dor, como a termoterapia por adição e exercícios controlados para o relaxamento da musculatura orofacial (Feine et al., 1997; McNeill, 1997; Epker; Gatchel, 2000; Dworkinet al., 2002a; Michelotti et al., 2004; Michelotti et al., 2005; Suvinen et al., 2005; McNeely et al., 2006; Orlando et al., 2007; Tjakkes et al., 2010; Gil-Martínez et al., 2018).
As orientações foram realizadas verbalmente e entregues por escrito (apêndice B). Apenas os pacientes que aderiram às estratégias de autocuidado por duas semanas e apresentavam dor maior que 4 cm em EVA foram selecionados para integrar este estudo. O intervalo de duas semanas cumprindo as medidas de autocuidado foi adotado na tentativa de controlar a possível influência do uso de medicamentos para dor e da manutenção de hábitos nocivos parafuncionais sobre os dados colhidos para análise da eficácia terapêutica.
4.6.2 Protocolos para a Terapia de Fotobiomodulação com Laser
Os participantes da pesquisa receberam a TFBM de acordo com o grupo ao qual foram destinados em randomização. Os atendimentos foram realizados duas vezes por semana, totalizando 8 sessões (4 semanas).
O grupo G1 (SHAM) passou por uma simulação de TFBM. Todos os passos do tratamento com laser ativo foram seguidos, porém o equipamento placebo fornecido pelo fabricante (DMC, São Carlos, Brasil) emitia apenas som e uma luz guia.
O grupo G2 foi irradiado com laser vermelho de InGaAlP (Therapy XT, DMC, São Carlos, Brasil), 660 nm, 88 J/cm2, 100 mW, 30 s/ponto, área do feixe 0,034 cm2, 3 J/ponto, 12 pontos de aplicação, operando em modo contínuo e com a ponteira posicionada a 90º em contato com a pele limpa.
O grupo G3 foi irradiado com laser infravermelho de AsGaAl (Therapy XT, DMC, São Carlos, Brasil), 808 nm, 88 J/cm2, 100 mW, 30 s/ponto, área do feixe 0,034 cm2, 3 J/ponto, 12 pontos de aplicação, operando em modo contínuo e com a ponteira posicionada a 90º em contato com a pele.
Metade do grupo G4 foi irradiada nas sessões ímpares com laser vermelho (InGaAlP, 660 nm), seguindo o protocolo do grupo G2; e nas sessões pares, com infravermelho (AsGaAl, 808 nm) como o grupo G3.
Um resumo dos parâmetros de irradiação está exposto no Quadro 4.2.
A potência emitida pelo equipamento foi semanalmente conferida com o auxílio de um potenciômetro (Laser Check, MMO, São Carlos, Brasil), segundo recomendações da Associação Mundial de Laserterapia (World Association of Laser
Therapy (WALT), 2006). Antes do atendimento, a ponteira do equipamento era
higienizada com álcool 70º e protegida com plástico transparente.
A fim de estudar o efeito da TFBM sobre a sensibilidade dolorosa na região articular, a luz laser foi aplicada em 2 pontos: anterior ao côndilo mandibular e intra- auricular em direção à articulação. A musculatura da mastigação também foi acessada, com a irradiação de 2 pontos sobre o músculo masseter superficial e 2 pontos sobre o feixe anterior do músculo temporal. A distribuição dos pontos leva em conta as características de espalhamento da luz laser nos tecidos (Hillenkamp, 1989; Tuchin, 1993; Kolárová et al., 1999) e concorda com pontos eleitos em estudos prévios (Dantas; Vivan, 2015; Xu et al., 2018).
Quadro 4.2 - Parâmetros dosimétricos da terapia de fotobiomodulação com laser
Equipamento Therapy XT, DMC, São Carlos, Brasil
Meio ativo G2 diodo de InGaAlP G3 diodo de AsGaAl Comprimento de Onda G2 660 nm (vermelho) G3 808 nm (infravermelho) G4 660 e 808 nm (alternados) Potência de saída 100 mW
Área do feixe (spot size) 0,034 cm2
Irradiância 2,9 W/cm2
Tempo por ponto 30 s
Densidade de Energia 88 J/cm2
Energia por ponto 3 J
Número de pontos 12 (6 por lado da face)
Energia total por sessão 36 J
Frequência de aplicação Modo contínuo
Tipo de aplicação Em contato
Número de sessões 8
Frequência do tratamento 2 vezes por semana
InGaAlP, Indio-Galio-Alumínio-Fósforo; AsGaAl, Arseneto-Gálio-Alumínio; nm, nanômetros; mW, miliwatts; cm2, centímetros quadrados; s, segundos; J, joules.
Os pontos de aplicação do laser foram os mesmos para todos os grupos, bilateralmente, e estão exemplificados na Figura 4.1.
Figura 4.1 - Pontos de aplicação do laser: 1 ponto anterior e 1 posterior à cápsula articular, 2 pontos no feixe anterior do m. temporal e 2 em m. masseter superficial, bilateralmente
4.6.3 Cronograma de Atendimento
A sequência dos atendimentos realizados com os participantes da pesquisa está descrita no Quadro 4.3.
Quadro 4.3 - Cronograma de atendimento dos participantes do estudo
CONSULTA DIA PROCEDIMENTO
1 QUA Triagem + Medidas Educativas
15 dias de intervalo seguindo as orientações de autocuidados
2 SEG
Retriagem + Avaliações T1 1ª sessão de tratamento + Avaliações T2
3 QUI Sessão 2 de tratamento
4 SEG Sessão 3 de tratamento
5 QUI Sessão 4 de tratamento
6 SEG Sessão 5 de tratamento
7 QUI Sessão 6 de tratamento
8 SEG Sessão 7 de tratamento
9 QUI Sessão 8 + Avaliações T3
30 dias de intervalo seguindo as orientações de autocuidados
10 QUI Controle de 30 dias + Avaliações T4