A palavra propriocecão deriva do latim “próprio”, ou de si mesmo e “ceptive”, ou receber, ou seja, receber de si próprio e é o sentido que se tem das posições relativas entre as partes vizinhas do corpo e das forças que se devem empregar na realização dos movimentos (Sherrington, 1907).
A propriocecão é um termo mais adequado para descrever muito dos processos fisiológicos dentro do sistema sensoriomotor, na qual estão inclusos o equilíbrio e a ativação muscular reflexa, sendo ligada também à locomoção, ou seja, a propriocecão define apenas o mecanismo e o processo que ocorrem ao longo da via sensorial, aferente, do sistema sensoriomotor (Lent, 2001).
A propriocecão pode ser consciente, quando a informação que chega ao córtex cerebral e permite que saibamos onde e como está o segmento corporal no espaço, ou inconsciente, quando proveniente de arco reflexo e chega apenas até a medula espinal e/ou em regiões subcorticais, onde é imperceptível, por não apresentar componente cortical, como na contração muscular dos automatismos, por exemplo (Lephart et al, 1992).
Os receptores propriocetivos localizados nos músculos, tendões e articulações fornecem informações sobre a posição dos segmentos corpo e a distensão dos músculos respectivos (Magnusson et al, 1990) (Taylor, 2002).
Propriocetores incluem fusos musculares (tipo Ia e II), órgãos tendinosos de Golgi (Ib) e receptores articulares (Moore, 1974) (Taylor, 2002). Informações exteroceptivas são derivadas de vários tipos de pressorreceptores na sola do pé. Receptores exteroceptivos estão localizados no tecido cutâneo e subcutâneo (Johansson e Vallbo, 1980). Os principais tipos de receptores cutâneos são corpúsculos de Meissner e discos de Merkel, localizados mais próximos da superfície da pele e terminações Ruffini e corpúsculos de Pacini, localizado mais profundamente na pele (Latash, 1998).
Enquanto os receptores das cápsulas articulares fornecem informações sobre os movimentos e posições de partes do corpo em relação a outras partes do mesmo corpo, o seu papel no controlo postural não foi ainda totalmente definido (Latash, 1998).
Os fusos musculares fornecem informações sobre as alterações na tensão muscular e no comprimento do músculo (alongamento dinâmico), mas também podem ser passivamente ativados por estiramento muscular (Edgerton e Enoka, 1994). Além de um sistema aferente, as fibras intrafusais também recebem uma entrada eferente via motoneurónio-gama (Edgerton e Enoka, 1994). Os pressorreceptores detetam a oscilação do corpo, bem como as alterações de pressão e de aceleração (Johansson e Vallbo, 1980) (Magnusson et al, 1990).
Há algumas aferências propriocetivas essenciais para o controlo postural na posição ereta e em primeiro lugar, deve ser reconhecida a informação a partir de articulações do tornozelo, que é afetada pelo movimento do centro de gravidade e em segundo lugar, as informações dos músculos do pescoço dão referências importantes sobre o movimento da cabeça em relação ao tronco e, em terceiro lugar, os músculos do olho que refletem a posição do olho em relação à cabeça (Spirduso, 1995) (Mullie e Duclos, 2014).
2.12. Esquema corporal
Um modelo conceitual chamado esquema corporal (Assaiante et al, 2014) representa o ponto de referência interno pelo qual a postura ereta é regulada, que pode ser entendido como a organização das sensações corporais (Moro, 1971) e pressupõe a perceção imediata de qualquer parte do corpo, integrada num conjunto global em relação ao mundo exterior (Holmes e Spence, 2004) (Harris et al, 2015).
O esquema corporal pode, portanto, permitir que o controlo postural seja organizado de forma proativa, com base em representações internas e na interface de perceção e acção, como a geometria do corpo, a força de reação do solo e a orientação do corpo em relação à gravidade (Clement et al, 1984) (Cardinali et al, 2009).
A orientação vertical do corpo, suas reações posturais corretivas, ou ajustes posturais compensatórios e antecipatórios, são todos organizados com base nessa representação interna (Massion, 1994). Este esquema corporal postural permanece estável durante as mudanças gravitacionais, mesmo se as aferências mecanorreceptivas e vestibulares forem significativamente diminuídas (Fisk et al, 1993), como ocorre durante períodos de microgravidade, como nas viagens espaciais. O esquema corporal postural é centrado em torno da gravidade agindo como o eixo vertical do espaço e, no
entanto, este eixo vertical não está presente na microgravidade, eliminando eficazmente os pontos de referência externos para muitos dos reflexos posturais (Glasauer e Mittelstaedt, 1998).
O mecanismo de feedback é caracterizado por um reflexo que ocorre através dos mecanoceptores presentes principalmente na pele, nas articulações e nos músculos. As ações iniciadas do feedback são amplamente moldadas por experiências anteriores, a partir do estímulo detetado e seu controlo é caracterizado por um processo contínuo de informação aferente, que fornece a resposta motora no mesmo momento. Já o mecanismo de feedforward é caracterizado por um controlo muscular pré-ativo na antecipação de cargas ou eventos. A informação aferente durante o controlo de feedforward é utilizada intermitentemente até que o controlo de feedback seja iniciado (Scheidt et al, 2005).
O esquema corporal postural é um ponto de referência interna ao controlo postural e recebe grande parte da sua informação a partir das aferências visuais (Yakushin et al, 2003) (Farb et al, 2013).
O esquema corporal não só fornece uma estrutura para manter a postura ereta, mas também serve como uma representação interna estável de propriedades biomecânicas para orientar e organizar ajustes posturais antecipatórios e movimentos motores voluntários (Massion, 1992) (Lestienne e Gurfinkel, 1988) (Lopez et al, 2012) (Lopez, 2013).
2.13. Articulação temporomandibular
Estudos realizados em animais e em seres humanos mostram conexões anatómicas e fisiológicas entre a região cervical e a região inervada pelo trigêmeo, mas os achados da associação entre lesões no pescoço e comprometimento mandibular associado cria um novo conceito para a função da mandíbula humana, pelo qual os “movimentos mandibulares funcionais" são resultado da ativação simultânea da musculatura da mandíbula e do pescoço, levando a movimentos também simultâneos nas ATM e na coluna cervical, incluindo a atlantoccipital, sugerindo que na avaliação de pacientes com lesão cervical deva ser incluída uma avaliação funcional da mandíbula (Häggman-Henrikson, 2004).
A ATM é composta pela união, com dois pontos de contacto, entre a maxila e a mandíbula. Os movimentos mandibulares, em três dimensões e com seis graus de liberdade, são realizados por emparelhamento e ativados em conjunto pelos músculos masseter, temporal e pterigóideos lateral e medial, além de interação com os músculos supra e infrahióideos (Standring, 2008).
A ATM ainda faz conexões musculares e ligamentares com a região cervical, formando um complexo funcional chamado de sistema crânio-cervicomandibular são refletidas na sua grande representação nas áreas orofacial motora e sensitiva do córtex cerebral (Nakahara et al, 2004).
As primeiras descrições anatómicas da ATM foram feitas nos séculos XV e XVI por Leonardo da Vinci e Andreas Vesalius (Bretan, 1995) (Cooper e Cooper, 1993).
Numa revisão embriológica, o desenvolvimento anatómico das ATM inicia-se na sexta semana de vida intrauterina, com o desenvolvimento do primeiro arco branquial, que apresenta uma porção dorsal, o processo maxilar e uma ventral ou mandibular que contém a cartilagem de Meckel (König, 1995) (Sadler, 2010). Na área dorsal, com o desenvolvimento da orelha, se ossifica e dá origem ao martelo e à bigorna; na área intermediária, desenvolve o ligamento anterior do martelo e o ligamento esfenomandibular e na área ventral desaparece e, através de ossificação intramembranosa, se desenvolve na mandíbula, por volta da oitava semana de vida intrauterina a, através de condensação ectomesenquimal a cartilagem hialina, de formato esférico, constituirá a cabeça da mandíbula (König, 1995) (Sadler, 2010). O osso temporal inicia seu desenvolvimento que começa por ossificação intramembranosa e a formação da fossa mandibular (König, 1995) (Sadler, 2010).
O desenvolvimento da ATM ocorre em três etapas; a primeira, ou fase de blastema ocorre entre sete e oito semanas de desenvolvimento; o segundo estágio, de cavitação, acontece entre nove e onze semanas e o terceiro estágio, de maturação, após doze semanas, sendo considerado como o período crítico da morfogênese da ATM como ocorrendo entre sete e onze semanas de desenvolvimento (Sadler, 2010).
Após doze semanas de vida intrauterina as principais estruturas da ATM já estão formadas e a maior parte da cartilagem de Meckel já desapareceu. A partir desta semana poucas mudanças ocorrem, exceto crescimento (König, 1995) (Mérida-Velasco et al,
1999) (Badel et al, 2011). Na vigésima semana de vida intrauterina, aparecem os movimentos mandibulares leves, que vão até o nascimento, influenciando na modelação da articulação, constituída de fibrocartilagem (ao invés de cartilagem hialina) (König, 1995) (Mérida-Velasco et al, 1999) (Badel et al, 2011).
2.13.1. Componentes da ATM
A ATM faz parte de um complexo sistema, com um conjunto de estruturas anatómicas, como a cabeça da mandíbula, fossa mandibular, eminência articular (porção escamosa do osso temporal), disco articular e espaços supra e infradiscais, além da membrana sinovial, cápsula articular e ligamentos e com a participação de grupos musculares especiais, que possibilita à mandíbula a execução de variados movimentos durante a mastigação (Fígun e Garino, 1994). Ela representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio. (Okenson, 1992).
A procura de compreender os conceitos básicos do movimento humano tem uma longa história. O reflexo mais rapidamente encontrado no embrião humano é o reflexo trigeminocervical, que consiste na contração dos músculos do pescoço suscitado pelo leve toque da região peroral (Kerr e Olafson, 1961).
O movimento é um dos primeiros sinais de vida e no feto humano e que podem ser observados em uma idade gestacional de cerca de sete semanas (de Vries et al, 1985). Na oitava semana, movimentos mais gerais podem ser vistos e, no final desta semana, aparecem os movimentos de braços e pernas (de Vries et al, 1985). Estes movimentos iniciais são gerados espontaneamente pelo SNC e não como resposta a estímulos externos (Hepper et al, 1998).
Uma resposta muscular a um estímulo ocorre inicialmente na região perioral, indicando que o nervo trigêmeo é o primeiro a se tornar ativo. Além disso, o primeiro reflexo que aparece em fetos é o trigeminocervical, pelo qual estímulos do nervo trigêmeo afetam motoneurónios do pescoço (Humphrey, 1952).
Outros sinais precoces da relação estreita entre a mandíbula e o pescoço podem ser observados mais tarde, no bocejo, onde gravações utilizando ultrassom têm mostrado que os movimentos da cabeça são acompanhados da abertura da mandíbula (Petrikovsky et al, 1999) (Sepulveda e Mangiamarchi, 1995). Movimentos que
envolvem o sistema motor da mandíbula, como sucção e deglutição, podem ser vistos em torno de doze semanas de gestação (de Vries et al, 1982) (De Vries et al, 1985).
2.14. O sistema estomatognático
Uma unidade funcional caracterizada por estruturas ósseas, como a maxila e a mandíbula, ATM, dentes, músculos mastigatórios e da mímica facial e glândulas salivares, além de suprimento nervoso e vascular, que atuam em harmonia na realização de diferentes tarefas funcionais nos sistemas digestório, respiratório, fonatório e da expressão facial, além de sustentação da cabeça (Tittel, 2006). Contêm estruturas anatomofuncionais com as quais estabelece relações precisas, como encéfalo, faringe, laringe, órgãos dos sentidos, incluindo olhos, nariz e ouvidos, tanto pela audição quanto pelo equilíbrio e orientação e que desempenham importante papel no controlo postural (Tittel, 2006) (Cuccia e Caradonna, 2009).
A principal função da mastigação é possibilitar o comportamento bucal através dos actos de morder e mastigar, mas com participação em outros, como bocejar, respirar, falar e engolir, exigindo para isso uma complexa atividade neuromuscular para coordenar os grupos de músculos envolvidos na abertura e fechamento da mandíbula, através de movimentos mandibulares rítmicos, regidos por comandos centrais aos músculos apropriados, num circuito constituído por redes neurais localizadas no tronco cerebral, denominado de "gerador de padrão central" (GPC), coordenador do movimento (Moore et al, 2014).
A coordenação dessas ações deve ocorrer sem falhas, até para evitar bloqueios fatais da via aérea, e para isso os movimentos mandibulares funcionais contam também com as aferências exteroceptivas e propriocetivas periféricas, que interagem com os programas centrais (Nakamura e Katakura, 1995) (Cuccia e Caradonna, 2009) (Moore et al, 2014).
A modulação deste padrão ainda conta com o envolvimento do núcleo vestibular medial, induzido por estimulação do córtex motor orofacial, na atividade dos músculos do pescoço durante os movimentos rítmicos da mandíbula (Satoh et al, 2011).
A articulação atlantoccipital entre o crânio e o atlas, que é a primeira vértebra cervical é estritamente uma articulação em gínglimo (dobradiça) (Gardner et al, 1988). Dois cóndilos ósseos, sendo um de cada lado, no osso occipital se ajustam em facetas laterais ou depressões correspondentes no corpo do atlas (Gardner et al, 1988). Estes dois ossos são conectados pela membrana atlantoccipital que se estende para trás, desde os arcos anteriores até os arcos posteriores do atlas, respectivamente, para as bordas anteriores e posteriores do forame magno (Gardner et al, 1988). A faceta do cóndilo occipital tem a forma de uma ampulheta, ocasionalmente dividida. (Gardner et al, 1988).
A articulação atlantoccipital é do tipo sinovial, cuja cápsula articular é fina e desprendida e seu principal movimento é a flexoextensão no plano sagital, com ligeiras capacidades de inclinação lateral e rotação da cabeça, que ocorre principalmente entre o atlas e o áxis, a segunda vértebra cervical (Moore et al, 2011).
O pescoço é composto pelas sete vértebras superiores da coluna vertebral e serve como apoio à cabeça. Um complexo sistema de músculos conecta a mandíbula às vértebras, às costelas superiores e à clavícula. Os músculos do pescoço dão suporte e movimentos à cabeça, que, com posicionamento e movimentos adequados fornecem a base para a direção e a estabilidade do olhar, além da acuidade visual, segundo a maioria dos estudos neurofisiológicos sobre controlo dos movimentos da cabeça. (Peterson e Richmond, 1988) (Dutia, 1991) (Berthoz et al, 1992).
O sistema de suspensão, do qual toda coluna vertebral participa, tem nas três primeiras vértebras um papel preponderante e os movimentos desse conjunto, montado como um sistema de suspensão sem disco e controlado por uma potente aparelhagem muscular e tendinosa, repleta de receptores propriocetivos, fusos musculares nos músculos, os órgão tendinosos de Golgi (OTG) nos tendões e cápsulas articulares, permitem um posicionamento perfeito da cabeça em todas as posições (Abrahams et al, 1979). Uma contribuição significante na modulação dos reflexos dos motoneurónios do pescoço pode ser fornecida pelos propriocetores dos músculos de fechamento da mandíbula, que são grandes, fortes e altamente complexos (Eriksson e Thornell, 1987) (Eriksson et al, 1994) e por outros estímulos sensoriais da região orofacial (Trulsson, 1993) (Zafar, 2000). Na verdade, a posição ereta da cabeça é mantida por uma tensão equilibrada (El Hage et al, 2013) entre os ossos crânio-cervicais, estruturas miofaciais e
oclusão dentária, além de muitas ligações neuroanatómicas que têm sido documentadas entre as áreas oral e cervical (Buisseret-Delmas et al, 1999) (Michelotti et al, 2011).
Durante os contínuos movimentos de abertura e de fechamento da mandíbula, o movimento da cabeça precede o início do movimento mandibular e isto sugere que há um mecanismo antecipatório no ajuste da posição da cabeça para se preparar para a abertura da mandíbula, cujo pico de movimento implica em uma alta estabilidade para o sistema motor da mandíbula, uma tarefa conseguida com cabeça, pescoço e mandíbula trabalhando como um sistema integrado (Wiesinger et al, 2014). A alteração da postura da cabeça pode causar mudanças na atividade muscular mastigatória, mas a mobilização de músculos da mandíbula durante os movimentos de abertura e fechamento da boca também pode causar alterações na postura habitual da cabeça (Huggare e Raustia, 1992) (Lee et al, 1995) (Wiesinger et al, 2014).
Estudos detalhados mostram que os movimentos concomitantes da mandíbula, cabeça e pescoço durante as tarefas de abertura e fechamento da boca são invariáveis (Zafar et al, 2002).
Com base em estudos sobre os movimentos mandibulares e da cabeça, inclusive um que utilizou ultrassom em fetos bocejando (Sepulveda e Mangiamarchi, 1995), descobriu-se que o acoplamento funcional da mandíbula e os sistemas de motores do pescoço, em função natural da mandíbula, é inato (Eriksson et al, 2000) (Zafar et al, 2000b) (Häggman-Henrikson, 2004).
Além disso, a localização do núcleo trigeminal, que penetra nos segmentos cervicais superiores, reflete uma ligação entre os aferentes faciais e movimentos da cabeça (Abrahams et al, 1979).
Muitos movimentos da cabeça e do pescoço são iniciados ou influenciados por aferências orofaciais, indicando que o movimento da cabeça é uma parte integrante de uma função oral normal (Eriksson et al, 1998). Além disso, aferentes trigeminais são maiores aos motoneurónios motores do pescoço envolvidos no movimento da cabeça (Abrahams et al, 1979). Evidências neuroanatómicas demonstram interações entre a projeção do complexo trigeminal, o núcleo vestibular (Pinganaud et al, 1999) e as ligações trigeminocerebelares, cujas funções ainda não foram definidas (Arends, 1997), no entanto, elas são de interesse, uma vez que participam da postura (Gilbert, 2003).
Além disso, aferentes primários da face, pescoço e membros podem ser modulados por influências inibidoras de neurónios vestibulares gabaérgicos (Valla, 2003).
Os distúrbios funcionais dos órgãos mastigatórios são comuns e devem ser levados em conta, tanto pela sua cronicidade quanto pela prevalência disseminada. Vários estudos que investigaram o papel dos receptores articulares na propriocecão (Barrett, 1991) (Lephart et al, 1992) (MacDonald et al, 1996) (Good et al, 1999) (Rein et al, 2013), principalmente os receptores dos ligamentos, concluíram que essas estruturas parecem não ser as principais responsáveis pela acuidade propriocetiva (Good et al, 1999) (Rein et al, 2013).
A influência dos receptores periodontais na postura corporal foi hipotetizada por Gangloff e Perrin, (2002), que encontraram uma alteração no controlo postural significante após anestesia troncular do nervo mandibular. Segundo o estudo piloto proposto por El Hage et al, (2013) ajudará a determinar se a mobilização mandibular específica e/ou inespecífica exerce algum efeito sobre os músculos da mastigação e o controlo postural. Além disso, se um efeito for detetado, a metodologia definida no estudo proposto permitirá identificar se o efeito é local (encontrada apenas nos músculos da mastigação), global (encontrada somente no controlo postural) ou generalizada (El Hage et al, 2013).
Em algumas posições mandibulares, parâmetros de posturografia dinâmica foram diferentes em pessoas com os olhos abertos e fechados, mas não houve diferenças significativas entre a posição de repouso da mandíbula e de intercuspidação dental sob diferentes condições visuais, o que demonstra que não há correlação posturográfica detetável entre oclusão dentária e postura corporal (Gangloff et al, 2000) (Perinetti, 2006) (Baldini et al, 2015).