Protocolo dietético baixo em FODMAPs

Conforme Rej et al.(2022), o protocolo de implementação da DBF é multifásico, composto por 3 etapas. A primeira fase, fase 1, fase de exclusão, restrição ou fase inicial é normalmente implementada durante 4 a 8 semanas, sendo caracterizada pela retirada rigorosa dos alimentos que contenham FODMAPs da dieta habitual do

paciente. Seguindo esta primeira fase, com a melhora dos sintomas, o paciente pode ser direcionado para a segunda fase, fase 2 ou fase de reintrodução, com duração média de 6 a 10 semanas, nesta fase são reintroduzidos alimentos que contenham FODMAPs gradativamente, permitindo assim que possam ser evidenciados gatilhos específicos com determinados alimentos e quantidades. Por fim, na última fase, fase 3 ou fase de personalização e manutenção de longo prazo, são excluídos apenas aqueles alimentos e quantidades que induzem sintomas de hipersensibilidade visceral presentes na SII.

Já Singh et al. (2022) em seu artigo, elucidam as etapas da DBF com uma duração um pouco diferente para a fase 1, a mais restritiva, do que a citada anteriormente. Os autores citam que a fase 1 deve ocorrer até o momento de observar-se uma melhora nos sintomas (normalmente de 4 a 6 semanas), devendo-se reduzir alimentos como trigo, cebola, alho, maçã, pêra etc. substituindo estes por alternativas adequadas preferencialmente do mesmo grupo. Ainda, é dito que na fase 2, além da reexposição aos alimentos que contenham FODMAPs é importante incluir e registrar a dose de tolerância que não será generalista e sim de acordo com a sensibilidade de cada paciente. O importante na fase 2 é que seja sustentado o controle dos sintomas. Com base no resultado da fase 2, a fase de manutenção pode ser iniciada e geralmente traz benefícios sintomáticos por cerca de 12 meses.

Ainda sobre o tempo recomendado de prática clínica da DBF, Whelan et al.

(2018), afirmam que 4 semanas de tratamento dietético para a fase de restrição, fornecem resultados para a maioria dos pacientes, ensaios randomizados demonstraram que dietas restritas em FODMAPs por mais de 6 semana podem afetar a adequação nutricional e alterar a microbiota intestinal. O que pode afetar a duração desta fase do protocolo são as escolhas dos pacientes perante a disponibilidade e o conhecimento dietético, podendo aumentar este estágio para até 12 semanas.

Outra linha de protocolo é a DBF suave, que restringe apenas 1 ou 2 grupos de alimentos inicialmente e conforme for necessário faz-se a retirada de outros grupos.

Esta abordagem depende do subtipo de SII, do histórico de dieta e perfil de risco do paciente, bem como sua capacidade de cumprir as restrições alimentares, sendo mais adequada para pessoas com sintomas mais leves, deficiências nutricionais ou risco de comer desordenado. As evidências mostram que os grupos que frequentemente desencadeiam mais sintomas são os grupos de frutanos, manitol, oligossacarídeos e a lactose. Neste caso, os nutricionistas devem usar sua avaliação clínica para

implementação parcial das restrições. As 3 fases são evidenciadas na Figura 5 (SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).

É importante ressaltar que a DBF é uma intervenção nutricional relativamente nova e idealmente deve ser implementada por um nutricionista treinado a fim de garantir que não aconteçam inadequações nutricionais e melhorar a taxa de adesão à dieta. Atualmente, o aconselhamento ainda ocorre muitas vezes através de um médico e uma minoria de gastroenterologista recomenda que o manejo da dieta seja feito por um nutricionista, isso se deve também, pois mundialmente existe uma baixa disponibilidade de nutricionistas com experiência adequada para fornecer terapia dietética, especialmente com foco no tratamento de SII e na aplicação correta da DBF.

O mais relevante, quando se fala de uma orientação nutricional feita por um profissional de nutrição especializado é que ele conduza a avaliação, educação e aconselhamento nutricional do paciente durante todas as etapas da dieta, esta conduta tem se demonstrado eficaz especialmente no que se refere à adesão a dieta.

Dados mostram que quando a dieta não é conduzida por um nutricionista, as fases 2 e 3 tem menor taxa de adesão (fase 2: 70% vs 39% aderente; fase 3: 65% vs 29%

aderente; nutricionista e médico, respectivamente) (MITCHELL et al.,2019; REJ et al.,2022; SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).

Conforme Whelan et al. (2018), na prática clínica do nutricionista, geralmente a aplicação do protocolo de 3 fases ocorre ao longo de 2 a 3 consultas: consulta inicial (restrição de FODMAPs), segunda consulta (reintrodução) e terceira consulta ou acompanhamento de longo prazo (personalização e manutenção).

A primeira consulta tem como conduta:

• Fazer uma avaliação e explicação detalhada sobre os efeitos dos FODMAPs e porque estes induzem sintomas gastrointestinais;

• Explicar o protocolo e suas fases, salientando que esta não é uma dieta para a vida, mas sim uma conduta que prevê a redução de alimentos fontes de FODMAPs abaixo do nível de que possam incitar sintomas gastrointestinais;

• Fornecer uma lista dos grupos e alimentos fontes e como estes podem ser excluídos;

• Fornecer alternativas de alimentos de modo a não comprometer a qualidade nutricional da dieta e possíveis carências nutricionais;

• Explicar técnicas de como lidar com situações em que o preparo dos alimentos não possa ser controlado como comer fora de casa, por exemplo;

• Explicar sobre leitura de rótulos para que o paciente identifique os alimentos em um produto industrializado, fornecer receitas e modos de preparo, bem como orientar sobre aplicativos disponíveis para consulta de alimentos que contenham FODMAPs;

• Fornecer ao final da consulta, um resumo do que foi discutido, ressaltando a necessidade de o paciente revisar as informações dadas para que possa planejar compras, adesão diária e atividades sociais relacionadas à alimentação para incorporação da dieta ao seu estilo de vida (WHELAN et al., 2018).

Figura 5 – Fases da dieta baixa em FODMAPs

Fonte: Adaptado de SINGH et al., 2022

Ainda conforme Whelan et al. (2018), a explicação e aconselhamento nutricional pode ser feita verbalmente e com a utilização de lâminas e materiais impressos orientativos. Em alguns casos, pode ser necessária uma segunda consulta com duração de 45 a 60 minutos nesta fase para continuar a educação nutricional e entender os desafios dos pacientes com as restrições.

A segunda consulta, pode durar em média de 20 a 30 minutos e geralmente ocorre entre 4ª e a 12ª semanas, nesta deve ser feita a reavaliação da dieta e da

condição do paciente, avaliar antropometria e peso corporal, mudança de possíveis medicações e verificar se ocorreu redução e melhora dos sintomas de SII, como mudança dos hábitos intestinais e qualidade de vida, através de ferramentas de avaliação de sintomas que serão descritos no próximo subcapítulo. É importante explorar a aceitação da DBF em relação aos custos, disponibilidade de alimentos e impacto nas atividades sociais do paciente. Com esta avaliação, o nutricionista poderá determinar a conduta e direcionar o paciente para a próxima fase. Caso não tenha ocorrido a redução dos sintomas, o paciente deve ser orientado a voltar a dieta habitual e tentar outras alternativas de tratamento, juntamente com a equipe médica.

Para os casos em que os sintomas tiveram redução, deve ser iniciada a fase 2 com a orientação de reintrodução dos grupos de alimentos fontes de FODMAPs, para que o paciente possa identificar o gatilho dos sintomas e em que dose ocorre, sendo que a tolerância à diferentes alimentos e grupos varia conforme o indivíduo. Para a escolha do grupo que o paciente deve iniciar a reintrodução não existe uma ordem, podendo ser adequada às preferências alimentares. Uma sugestão indicada pode ser iniciar com o grupo de oligossacarídeos: frutanos (trigo, cebola, alho), depois com galactooligossacarídeos (leguminosas), na sequência, dissacarídeos: lactose (leite e derivados), monossacarídeos: frutose (manga) e por fim os polióis: alimentos industrializados que contenham por adição, sorbitol (damasco), manitol (cogumelos) (SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).

Nesta fase, o nutricionista deve direcionar o paciente a seguir as recomendações abaixo:

• Reintroduzir um grupo alimentar a cada semana, escolhendo um alimento do grupo e consumindo por 2 a 3 dias (pode ser usado um único alimento do grupo, como por exemplo, no grupo da frutose, usar somente a manga para avaliar a tolerância geral ao grupo, exceto no grupo de frutanos que são testados vários alimentos ao mesmo tempo como pão, cebola e alho, devido a variabilidade da estrutura molecular deste grupo e sua capacidade de fermentação e geração de gás);

• Iniciar com uma dose bem baixa e aumentar a cada dia (sugerindo a quantidade);

• Anotar a reação e a quantidade do alimento que é tolerada pelo organismo.

Não havendo sintomas, poderá iniciar a testagem do próximo grupo;

• Caso tenham sintomas mínimos, aguardar um período de até 3 dias (washout) para a reintrodução do próximo grupo a fim de que o organismo possa voltar ao seu estado habitual, prevenindo efeitos cumulativos e que novos sintomas possam ser atribuídos ao próximo grupo que será reintroduzido (WHELAN et al., 2018).

A reintrodução de grupos deverá ser testada com tantos alimentos da lista de alimentos quanto possível para aumentar a variabilidade alimentar e evitar restrições desnecessárias. Após concluir os testes de reexposição, não havendo sintomas para um determinado grupo ou alimento, este poderá ser liberado da restrição. Caso tenha sintomas leves no primeiro dia, pequenas porções são toleradas, ocasionalmente.

Caso algum aumento de sintoma seja observado para algum grupo ou alimento, o desafio poderá ser interrompido e se forem sintomas exacerbados, normalmente ocorrendo no primeiro dia, este grupo deverá permanecer com restrição (SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).

Ainda é importante salientar outros possíveis fatores que podem afetar esta fase como:

O estilo de vida e o estresse são importantes contribuintes para os sintomas da SII em geral e provavelmente contribuem para a variação da exacerbação dos sintomas experimentada no mesmo indivíduo ao longo do tempo. A garantia de que é improvável que alimentos ricos em FODMAP tenham efeitos negativos além da indução de sintomas pode ser importante para discutir na consulta de acompanhamento, especialmente se evitar alimentos contendo FODMAP afetar negativamente a qualidade de vida do paciente (WHELAN et al., 2018, p. 11).

A partir do término da fase 2, a fase de manutenção ou fase 3 poderá ser iniciada. Apesar de muitos pacientes após a fase de reintrodução adotarem o autogerenciamento alimentar que pode funcionar a longo prazo, uma terceira consulta nutricional pode ser necessária para acompanhamento, adequação nutricional e esclarecimentos de dúvidas e preocupações. A fase 3, consiste na personalização da DBF de acordo com os achados na fase 2, em que os grupos e quantidades que não desencadearam sintomas para o paciente passam a ser incluídos no plano alimentar.

O objetivo desta fase é proporcionar a longo prazo uma dieta menos restritiva, aumentar a variedade alimentar e melhorar a adequação nutricional, restringindo apenas os FODMAPs que induzem os sintomas. O ideal é que o paciente consiga chegar o mais próximo possível de uma dieta habitual, visando uma dieta saudável que alcance as diretrizes alimentares para macronutrientes e micronutrientes

(incluindo fibras), que seja agradável e não prejudique a qualidade de vida paciente, como por exemplo, comer fora e socializar (MITCHELL et al.,2019; REJ et al.,2022;

SINGH et al., 2022; WHELAN et al., 2018).

A ingestão de FODMAPs e os resultados esperados nos sintomas intestinais da SII através do protocolo DBF em cada fase são exemplificados na Figura 6.

Figura 6 – Ingestão e sintomas durante as 3 fases da DBF

Fonte: Adaptado de WHELAN et al., 2018

Na Figura 7, pode ser evidenciado o fluxo das fases, o conhecimento atual da DBF, bem como lacunas e futuros direcionamentos que devem ser consideradas para a aplicação da DBF:

Figura 7 – Fases da DBF, lacunas e direções futuras

Fonte: Adaptado de MITCHELL et al., 2019