Protocolos de imunossupressão

Os protocolos de imunossupressão utilizados após o transplante renal foram instituídos e monitorados pela equipe médica do Hospital do Rim e Hipertensão da UNIFESP. O Grupo CsA consistiu de 34 indivíduos que receberam o protocolo tríplice de imunossupressão com ciclosporina-A, azatioprina e prednisolona, e o

Grupo tacrolimus consistiu de 31 indivíduos que receberam um protocolo tríplice de imunossupressão com tacrolimus, azatioprina e prednisolona.

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4.3 Método

4.3.1 Critérios de elegibilidade

Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo indivíduos com idade acima de 18 anos, de ambos os sexos e que apresentavam no mínimo seis dos doze dentes anteriores das duas arcadas, sem sinais clínicos e radiográficos de periodontite (Albandar et al., 1999).

Além disso, foi considerado como intervalo máximo entre a avaliação do momento pré-transplante e a realização do transplante, o período de 15 dias. Os indivíduos que ultrapassavam esse período eram reavaliados novamente para que estivessem dentro do período de 15 dias.

Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo todos os indivíduos fumantes, e que no momento pré-transplante apresentavam algum tipo de crescimento gengival. Aqueles que utilizavam as seguintes drogas: nifedipina, diltiazen, verapamil, fenitoína, valproato de sódio e azitromicina também foram excluídos do estudo.

Cabe salientar que os indivíduos diagnosticados como portadores de doença periodontal, durante o estudo, foram encaminhados para tratamento na disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

4.3.2 exame clínico

Nos exames clínicos foram examinados apenas os seis dentes posicionados de maneira mais anterior da arcada superior e inferior. O exame clínico foi realizado por um único examinador treinado, calibrado e cego para o grupo a que pertencia cada sujeito. Os parâmetros clínicos foram mensurados em seis sítios dos dentes (disto-vestibular, centro-vestibular, mésio-vestibular, disto-lingual, centro-lingual e

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mésio-lingual), com uma sonda periodontal manual milimetrada (Hu-Friedy – PCPUNC n^o15) e registrados nas fichas utilizadas pela Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Os parâmetros clínicos periodontais registrados foram:

1. Distância da junção esmalte-cemento à margem gengival (JEC-MG): medida que vai da linha esmalte-cemento à margem gengival.

2. Profundidade clínica de sondagem (PCS): distância compreendida entre a margem gengival e o fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal.

3. Nível clínico de inserção (NCI): distância compreendida entre a junção esmalte-cemento e o fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal.

Os índices registrados foram:

1. Índice de placa bacteriana (IP): registrado de acordo com Silness e Löe (1964).

2. Índice de sangramento à sondagem (SS): realizado após a medida da profundidade clínica de sondagem e registrado de forma dicotômica nos seis sítios de cada dente.

3. Índice de crescimento gengival adaptado de Seymour et al. (1985) (CG): registrado nas papilas vestibulares, palatinas e linguais dos dentes de cada indivíduo. Cada papila recebeu um escore que variava entre 0 e 5, dependendo do grau de crescimento tanto no eixo horizontal quanto no vertical. Assim, um total de 20 papilas (10 superiores e 10 inferiores) foram examinadas em cada indivíduo, e o escore máximo que cada indivíduo poderia alcançar era de 100. Por isso, o valor encontrado em cada indivíduo foi expresso em percentagem.

A reprodutibilidade das mensurações foi calculada antes do início do estudo e durante o estudo, por meio de exames clínicos periodontais repetidos. Foi calculado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para as seguintes variáveis: JEC-MG, PCS e GO. A reprodutibilidade das variáveis IP e SS foi calculada pelo índice Kappa. A concordância entre as mensurações repetidas foi alta (CCI ≥ 0,85; Kappa ≥ 0,85) para todas as variáveis.

As figuras 4.1 e 4.2 ilustram como as papilas foram avaliadas com relação ao eixo vertical e horizontal, respectivamente.

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Figura 4.1 – Ilustração da avaliação do crescimento gengival com relação ao eixo vertical (Seymour et al., 1985)

Figura 4.2 - Ilustração da avaliação do crescimento gengival com relação ao eixo horizontal (Seymour et al., 1985)

Utilizando os escores do índice adaptado de Seymour et al. (1985), classificamos os indivíduos que apresentaram um valor acima ou igual a 30% como portadores de crescimento gengival clinicamente significante (CS), ou seja, portadores de crescimento gengival onde uma possível intervenção cirúrgica seria necessária para sua correção (Seymour; Jacobs, 1992; Thomason et al., 1993).

Os mesmos procedimentos de exame clínico foram realizados nos momentos 30 dias, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a realização do transplante renal.

Em todas as avaliações clínicas, os indivíduos receberam orientação de higiene bucal e profilaxia por meio de taças de borracha e pedra pomes.

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4.3.3 análise estatística

Inicialmente, as médias das variáveis JEC-MG, PCS, NCI, IP e SS foram calculadas por sujeito. O crescimento gengival foi calculado como uma percentagem. Os grupos CsA e Tcr foram comparados com relação à média de idade e às variáveis acima descritas, ao longo do estudo, em cinco momentos determinados (pré-transplante, 30 dias, 3 meses, 6 meses e 12 meses após o transplante). O teste Kolmogorov-Smirnov e o teste Levene foram utilizados para verificar a aderência dos dados à curva de normalidade, e a homogeneidade de variância dos mesmos, respectivamente. A análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi utilizada para comparar as médias dos grupos ao longo do estudo e entre os grupos. O teste post-hoc de Newman-Keuls foi utilizado para comparações múltiplas.

Nos casos em que a distribuição era não normal ou as variâncias não eram homogêneas, o teste utilizado para comparar as médias de dois grupos para cada momento foi o teste Mann-Whitney. O teste de chi-quadrado verificou as associações entre variáveis categóricas (gênero) e o teste de McNemar verificou se houve mudança na frequência de indivíduos com crescimento gengival clinicamente significante ao longo do estudo. O teste exato de Fisher foi utilizado para verificar se havia diferença entre os grupos com crescimento gengival CS.

A correlação entre o crescimento gengival após 12 meses e outras variáveis foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson.

Todos os testes levaram em consideração um nível de 5% para rejeitar a hipótese nula.

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5 RESULTADOS

Inicialmente, 88 indivíduos foram incluídos no estudo. Destes, 12 desistiram antes de completar 3 meses de estudo devido a dificuldade de se locomover até o local do exame clínico utilizando transporte público. Dez indivíduos foram excluídos durante o estudo por terem utilizado nifedipina após o transplante, e dois individuos tiveram o imunossupressor modificado durante o estudo e também foram excluídos.

Os 64 sujeitos remanescentes foram avaliados desde o momento pré-transplante até 12 meses de pós pré-transplante. Os dados demográficos apresentados na tabela 5.1 indicam que não houve diferença significante para a Idade (p=0,82) e gênero (p=0,80) entre os grupos CsA e Tcr.

Tabela 5.1 - Dados demográficos

Características Grupo CsA

(n=33) Grupo Tcr (n=31) p Idade (anos) 0.82 (teste t) Média ± DP 40,2 ± 10,7 38,8 ± 12,2 Mínimo e máximo 22 a 57 21 a 60 Gênero 0.80 (chi-quadrado) Masculino (n [%]) 17 (51) 16 (51) Feminino (n [%]) 16 (49) 15 (49)

A tabela 5.2 mostra que o grupo CsA apresentou média de crescimento gengival maior que o grupo Tcr após um mês (p=0,04), três meses (p=0,001), seis meses (p=0,007) e 12 meses (p=0,001).

Com relação às médias dos parâmetros clínicos periodontais (JEC-MG, PCS e NCI), não houve diferença significante entre os grupos CsA e Tcr em nenhum momento do estudo. Contudo, foram observadas diferenças significantes no grupo CsA ao longo do estudo. Entre o pré-transplante e 12 meses após o transplante, a média de JEC-MG diminuiu (p<0,001), a de PCS aumentou (p=0,003) e a de NCI diminuiu (p<0,001). Não foram observadas alterações significativas no grupo Tcr ao longo do período de observação (Tabela 5.3).

Houve redução significativa na média de sangramento à sondagem do grupo CsA entre o pré-transplante e três meses (p=0,01), e pré-transplante e seis meses

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(p=0,01). Já para o grupo Tcr, houve redução significativa na média de SS entre transplante e um mês (p=0,004), transplante e três meses (p<0,001), pré-transplante e seis meses (p<0,001), e pré-pré-transplante e 12 meses (p<0,001). Porém, não houve diferença significante entre os grupos durante todo o estudo (Tabela 5.4).

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Tabela 5.2 - Comparação do crescimento gengival entre os grupos CsA e Tacrolimus ao longo do estudo Parâmetro clínico Grupo Pré-transplante (Média ± DP) 30 dias (Média ± DP) 3 meses (Média ± DP) 6 meses (Média ± DP) 12 meses (Média ± DP) CG (%) CsA (n=33) 0,00^A,B,C,D ± 0,00 7,18^A,E,F,G ± 12,07 13,93^B,E ± 16.42 15,33^C,F ± 17.30 16,93^D,G ± 17,91

Tcr (n=31) 0,00^A,B,C± 0,00 0,00^D,E,F ± 0,00 5,80^A,D ± 11.35 6,45B^B,E ± 11.51 7,51^C,F ± 12,12

p 1,00 0,04* 0,001* 0,007* 0,001*

Foi utilizado teste Newman-Keuls. DP: Desvio padrão

Mesmas letras na linha quer dizer diferença estatisticamente significante (p <0,05). * Significa diferença estatisticamente significante entre os grupos

CsA e Tcr

Tabela 5.3 - Comparação dos parâmetros JEC-MG, PCS e NCI entre os grupos CsA e Tcr ao longo do estudo Parâmetros clínicos Grupos Pré-transplante (Média ± DP) 30 dias (Mean ± SD) 3 meses (Média ± DP) 6 meses (Média ± DP) 12 meses (Média ± DP) JEC-MG (mm) CsA (n=33) 0,32^A,B,C ± 0,42 0,25^D±0,44 0,11^A ± 0,73 0,05^B ± 0,80 -0,02^C,D ± 0,90 Tcr(n=31) 0,22 ± 0,31 0,16 ± 0,30 0,11 ± 0,31 0,10 ± 0,31 0,09 ± 0,33 p 0,73 0,78 0,99 0,90 0,65

PCS (mm) CsA (n=33) 1,91^A,B,C ± 0,34 1,92^D,E,F ± 0,36 2,00^A,D ± 0,57 2,00^B,E ± 0,48 2,04^C,F ± 0,53

Tcr (n=31) 1,77 ± 0,40 1,74 ± 0,36 1,80 ± 0,32 1,81 ± 0,33 1,81 ± 0,33

p 0,67 0,66 0,48 0,28 0,31

NCI (mm) CsA (n=33) 2,24^A,B,C ± 0,59 2,17^D,E ± 0,54 2,12^A ± 0,55 2,05^B,D ± 0,61 2,01^C,E ± 0,66

Tcr (n=31) 2,00 ± 0,46 1,91 ± 0,44 1,92 ± 0,41 1,92 ± 0,42 1,90 ± 0,43

p 0,45 0,50 0,65 0,75 0,95

Foi utilizado teste Newman-Keuls. DP: Desvio padrão

Mesmas letras na mesma linha quer dizer que existe diferença estatisticamente significante (p <0,05). * Significa diferença estatisticamente

significante entre os grupos CsA e Tcr

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A tabela 5.4 mostra que houve redução significante da média de IP para ambos grupos ao longo do estudo. De acordo com o teste de Newman-Keuls, ambos grupos apresentaram redução entre o transplante e um mês (p<0,001), transplante e três meses (p<0,001), transplante e seis meses (p <0,001), e pré-transplante e 12 meses (p<0,001). Além disso, foi observado que o grupo CsA apresentou média de IP significativamente maior que o grupo Tcr apenas no pré-transplante (p=0,001).

Para comparar a ocorrência de crescimento gengival clinicamente significante, os sujeitos de cada grupo foram classificados de acordo com a presença (CS) ou ausência (NCS) do crescimento clinicamente significante. Após 12 meses, dez sujeitos (30,3%) do grupo CsA apresentaram crescimento gengival CS comparado a quatro sujeitos (12,9%) do grupo Tcr. Esta diferença não foi significante (p=0,56) como mostra a tabela 5.5.

A tabela 5.6 mostra uma análise do IP e do SS, comparando os indivíduos que apresentaram crescimento gengival clinicamente significante com aqueles que não apresentaram crescimento clínico significante após 12 meses, sem levar em consideração o regime de imunossupressão. O grupo CS apresentou média de IP significativamente maior que o grupo NCS nos momentos: pré-transplante (p=0,001), três meses (p=0,04), seis meses (p=0,001), e 12 meses (p=0,001). O grupo CS também apresentou média de SS significativamente maior que o grupo NCS nos momentos: três meses (p=0,04), seis meses (p=0,002), e 12 meses (p=0,002).

A análise da concentração e dosagem das drogas imunossupressoras que fazem parte da terapia tríplice estão apresentadas na tabela 5.7. Nesta tabela, os grupos CsA e Tcr foram dividido conforme a presença ou ausência do CS e foram realizadas comparações entre os subgrupos. Avaliando o grupo CsA, o subgrupo CS apresentou concentração média de CsA no sangue significativamente maior que o subgrupo NCS nos momentos: um mês (p<0,001), três meses (p<0,001), seis meses (p=0,003), e 12 meses (p=0,03). A dosagem de azatioprina no subgrupo CS foi significativamente menor nos momentos: três meses (p=0,03), seis meses (p=0,002), e 12 meses (p=0,01). Não houve diferença significativa para o grupo CsA quanto a dosagem diária de prednisolona.

Avaliando o grupo Tcr, o subgrupo CS também apresentou concentração sérica média de tacrolimus significativamente maior que o subgrupo NCS nos

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momentos: um mês (p=0,02), e três meses (p=0,01). Não foram observadas diferenças significativas com relação à dosagem diária de azatioprina e prednisolona entre os subgrupos.

Foi realizada também uma análise de correlação entre o crescimento gengival dos sujeitos no momento 12 meses, sem levar em consideração a terapia imunossupressora, e o índice de placa ao longo do estudo. Os resultados mostraram uma correlação significante nos momentos: pré-transplante (r=0,419; p=0,001), três meses (r=0,523; p<0,001), seis meses (r=0,580; p<0,001), e 12 meses (r=0,707; p<0,001).

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Tabela 5.4 - Comparação dos índices IP e SS entre os grupos CsA e Tcr ao longo do estudo Parâmetros clínicos Grupos Pré-transplante (Média ± DP) 30 dias (Média ± DP) 3 meses (Média ± DP) 6 meses (Média ± DP) 12 meses (Média ± DP) IP CsA (n=33) 1,40^A,B,C,D ± 0,52 0,89^A ± 0,34 0,98^B ± 0,41 1,01^C ± 0,45 1,00^D ± 0,47 Tcr (n=31) 1,07^A,B,C,D ± 0,49 0,91^A ± 0,39 0,80^B ± 0,28 0,82^C ± 0,34 0,80^D ± 0,36 p 0,001* 0,78 0,49 0,45 0,39 SS (%) CsA (n=33) 0,27^A,B ± 0,13 0,25 ± 0,14 0,23^A ± 0,12 0,23^B ± 0,12 0,25 ± 0,13 Tcr (n=31) 0,28^A,B,C,D ± 0,17 0,23^A ± 0,15 0,21^B ± 0,10 0,22^C ± 0,15 0,22^D ± 0,15 p 0,87 0,87 0,97 0,73 0,93

Foi utilizado teste Newman-Keuls. DP: Desvio padrão

Mesmas letras na mesma linha quer dizer que existe diferença estatisticamente significante (p <0,05). * Significa diferença estatisticamente

significante entre os grupos CsA e Tcr

Tabela 5.5 - Distribuição dos sujeitos de pesquisa de acordo com o grupo e a presença de crescimento gengival clinicamente significante

Grupos

Pré-transplante (n [%])

30 dias (n[%]) 3 meses (n [%]) 6 meses (n [%]) 12 meses (n [%])

CsA (n=33) 0 (0) 2 (6,0)^A,B 4 (12,1)^C 8 (24,2)^A 10 (30,3)^B,C

Tcr (n=31) 0 (0) 0 (0) 3 (9,6) 4 (12,9) 4 (12,9)

total (n=64) 0 (0) 2 (3,1) 7 (10,9) 12 (18,7) 14 (21,8)

p (teste de Fisher) 1,00 0,69 0,41 0,52 0,56

Foi utilizado teste de McNemar.

Mesmas letras na mesma linha quer dizer diferença estatisticamente significante (p <0,05). * significa diferença estatisticamente

significante entre os grupos CsA e Tcr.

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Tabela 5.6 - Comparação dos IP e SS entre sujeitos que apresentaram crescimento gengival clinicamente significante (CS) e aqueles que não apresentaram crescimento gengival clinicamente significante (NCS), independentemente do regime de imunossupressão

Parâmetros clínicios Grupos Pre-transplant (Média ± DP) 30 dias (Média ± DP) 3 meses (Média ± DP) 6 meses (Média ± DP) 12 meses (Média ± DP) IP CS (n=14) 1,72^A,B,C,D ± 0,36 1,05^A,E,F,G ± 0,26 1,27^B,E,H,I ± 0,36 1,40^C,F,H,J ± 0,38 1,54^D,G,I,J ± 0,30 NCS (n=50) 1,11^A,B,C,D ± 0,49 0,86^A ± 0,38 0,79^B ± 0,29 0,78^C ± 0,30 0,73^D ± 0,26 p 0,001* 0,69 0,001* 0,001* 0,001* SS (%) CS (n=14) 0,34 ± 0,14 0,32^A ± 0,13 0,32^B ± 0,12 0,33 ± 0,10 0,36^A,B ± 0,10 NCS (n=50) 0,26^A,B,C,D ± 0,15 0,22^A ± 0,14 0,19^B ± 0,10 0,19^C ± 0,13 0,20^D ± 0,13 p 0,22 0,05 0,04* 0,002* 0,002*

Foi utilizado teste Newman-Keuls. DP: Desvio padrão

Mesmas letras na mesma linha quer dizer que existe diferença estatisticamente significante (p <0,05). * Significa diferença estatisticamente

significante entre os grupos CS e NCS

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Tabela 5.7 - Comparação das concentrações e dosagens dos imunossupressores entre os sujeitos que apresentaram crescimento gengival clinicamente significante (CS) e aqueles que não apresentaram crescimento gengival clinicamente significante (NCS) ao longo do estudo

Terapia imunossupressora Crescimento

gengival (n)

Pré-transplante

30 dias 3 meses 6 meses 12 meses

Grupo CsA Concentração de CsA no sangue em ng/mL (Média ± DP) CS (n=10) 0,00 ± 0,00 157,60 ± 36,98 126,50 ± 23,72 111,90 ± 19,23 104,10 ± 14,60 NCS (n=23) 0,00 ± 0,00 125,26 ± 14,41 102,52 ± 10,25 97,78 ± 6,32 96,04 ± 6,12 p 1,00 <0,001* <0,001* 0,003* 0,03* Dosagem diária de Azatioprina em mg (Média ± DP) CS (n=10) 0,00 ± 0,00 152,50 ± 7,90 130,00 ± 25,81 105,00 ± 15,81 100,00 ± 1,04 NCS (n=23) 0,00 ± 0,00 158,69 ± 12,17 145,65 ± 14,40 132,60 ± 24,34 121,73 ± 25,34 p 1,00 0,15 0,03* 0,002* 0,01* Dosagem diária de Prednisolona em mg (Média ± DP) CS (n=10) 0,00 ± 0,00 31,50 ± 6,68 17,00 ± 6,74 11,00 ± 3,16 10,00 ± 0,00 NCS (n=23) 0,00 ± 0,00 37,60 ± 10,21 18,69 ± 6,25 11,73 ± 3,87 10,00 ± 0,00 p 1,00 0,09 0,48 0,59 1,00 Grupo Tcr Concentração sérica de Tcr em ng/mL (Média ± DP) CS (n=4) 0,00 ± 0,00 11,00 ± 1,08 7,15 ± 1,10 6,32 ± 1,25 6,37± 0,38 NCS (n=27) 0,00 ± 0,00 8,50 ± 2,10 5,12 ± 1,44 5,57 ± 1,20 6,70± 1,18 p 1,00 0,02* 0,01* 0,25 0,58 Dosagem diária de Azatioprina em mg (Média ± DP) CS (n=4) 0,00 ± 0,00 125,00 ± 0,00 118,75 ± 12,50 100,00 ± 0,00 100,00 ± 0,00 NCS (n=27) 0,00 ± 0,00 136,11 ± 16,01 113,88 ± 14,43 107,40 ± 13,54 113,88 ± 20,01 p 1,00 0,18 0,52 0,28 0,18 Dosagem diária de Prednisolona em mg (Média ± DP) CS (n=4) 0,00 ± 0,00 20,00 ± 0,00 10,00 ± 0,00 8,75 ± 2,50 7,50 ± 2,88 NCS (n=27) 0,00 ± 0,00 23,33 ± 4,80 12,96 ± 4,65 8,88 ± 2,11 7,03 ± 2,50 p 1,00 0,18 0,21 0,90 0,73 DP: Desvio padrão

Foi utilizado Teste t. * Significa diferença estatisticamente significante entre os grupos CS e NCS

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6 DISCUSSÃO

Este estudo avaliou prospectivamente, por um período de 12 meses, a ocorrência e a severidade do crescimento gengival em indivíduos que receberam transplantes renais e fizeram uso de terapia imunossupressora contendo Ciclosporina-A ou Tacrolimus, na ausência de bloqueadores de canais de cálcio. Foi observado que após o período final de acompanhamento, a severidade do crescimento gengival foi significantemente maior no grupo CsA comparado ao grupo Tcr, assim como já havia sido relatado por outros estudos (Costa et al., 2006; Greenberg et al., 2008; Cota et al., 2010). A ocorrência de crescimento gengival clinicamente significante após 12 meses foi de 30,3% (10 sujeitos) no grupo CsA e 12,9% (quatro sujeitos) no grupo Tcr. Apesar de haver uma diferença proporcional de 2,5 vezes maior no grupo CsA que no grupo Tcr, a mesma não foi significante. Este resultado está de acordo com estudo de Ellis et al. (2004) que observou ocorrência de 30% no grupo CsA e 15% no grupo Tcr, e a diferença também não foi significativa. A ausência de associação significativa deve-se ao tamanho da amostra. Apesar do alto número de transplantes realizados, um dos fatores que levou a essa amostra reduzida foi a decisão de excluir indivíduos que faziam uso de bloqueadores de canais de cálcio. Esta decisão foi uma tentativa de eliminar um fator de risco para crescimento gengival conhecido. Tal suposição foi baseada nos estudos que mostraram que os bloqueadores de canais de cálcio induzem por si só o crescimento gengival em seus usuários (Jørgensen, 1997; Ellis et al., 1999; Kaur et al., 2010). Além desses estudos, James et al. (2000b) e Costa et al. (2006) observaram que a combinação entre bloqueadores de canais de cálcio e CsA ou Tcr poderia aumentar a prevalência e severidade do crescimento gengival.

Devido ao desconhecimento da exata patogênese do crescimento gengival, diversos fatores foram levados em consideração durante este estudo. Um deles foi o tempo de uso dos imunossupressores. Alguns estudos sugeriram que a duração da terapia imunossupressora poderia estar ligada ao desenvolvimento do CG (Vescovi et al., 2005; Cota et al., 2010). Esses estudos transversais relataram que quanto mais tempo o indivíduo fizesse uso da terapia imunossupressora, maiores eram as chances de desenvolver CG. Entretanto, eles não conseguiam especificar o momento exato do início do desenvolvimento do crescimento gengival. Devido ao

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desenho de estudo prospectivo, o atual estudo trouxe informações relevantes quanto a essa questão. Foi possível observar que os indivíduos do grupo CsA iniciaram o desenvolvimento de CG mais cedo (após 30 dias de terapia) que os indivíduos do grupo Tcr (apenas após 90 dias). Esta informação tem relevância clínica sob a perspectiva de preparar melhor o paciente, de maneira individualizada, para um possível efeito colateral.

O risco de desenvolvimento de CG na presença de maior quantidade de biofilme e inflamação gengival também foi relatado por Seymour et al. (2000) e Thomason et al. (2005). Seus achados sugeriram que a reação inflamatória provocada pela presença de biofilme bacteriano exacerbaria a expressão do crescimento gengival. Porém, da mesma forma que outros estudos, tal evidência científica era derivada de estudos de delineamento transversal, o que dificulta determinar se a presença do biofilme era um fator que contribuía para o desenvolvimento do crescimento gengival ou se era consequência do mesmo. Seymour e Smith (1991) estudaram o efeito de um programa de controle de biofilme gengival na incidência e severidade do CG, e sugeriram que tal medida sozinha não foi capaz de impedir o CG. No atual estudo, chamamos atenção para o fato de que em ambos grupos (CsA e Tcr) houve redução significativa das médias de IP no intervalo de pré-transplante a 12 meses após o transplante. Além disso, as médias de SS reduziram significativamente no intervalo de pré-transplante a 6 meses após transplante. Uma possível justificativa seria o uso da combinação de trimetoprima e sulfametoxazol que todos os sujeitos do estudo receberam por seis meses, e o fato de que todos receberam motivação e instrução de higienização oral em todos os momentos do estudo.

Comparando o IP dos indivíduos que apresentaram crescimento gengival clinicamente significante com aqueles que não apresentaram crescimento gengival clinicamente significante, podemos dizer que os indivíduos no grupo CS apresentaram média de IP significativamente maior nos momentos pré-transplante, três meses, seis meses e 12 meses. Alé disso, foi observada uma correlação significante entre o CG no momento 12 meses, independentemente do regime imunossupressor utilizado, e o IP nos momentos pré-transplante, três meses, seis meses e 12 meses após transplante. Esses resultados estão de acordo com estudos anteriores (Seymour et al., 2000; Thomason et al., 2005). Parece, portanto, que a

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presença de biofilme bacteriano, de alguma maneira, está associada com a presença de crescimento gengival.

A influência da concentração e dosagem das drogas imunossupressoras no CG foi relatada por Seymour e Jacobs (1992), Somacarrera et al. (1994), e Wilson et al. (1998). No presente estudo, dentre os indivíduos que fizeram uso de CsA, aqueles que apresentaram crescimento gengival clinicamente significante sempre apresentaram concentração de CsA no sangue maior que aqueles que não apresentaram CG clinicamente significante. Dentre os indivíduos que fizeram uso de Tcr, aqueles que apresentaram CG clinicamente significante apresentaram concentração sérica de Tcr maior no primeiro e terceiro mês de uso. Os resultados do atual estudo estão de acordo com Somacarrera et al. (1994) que concluíram que a concentração de CsA no sangue pode estar associado com a severidade do CG.

Também foi observado que dentre os indivíduos que fizeram uso de CsA, a dosagem média de azatioprina nos momentos três meses, seis meses e 12 meses, foi significantemente menor no grupo que apresentou CG clinicamente significante. Este resultado está de acordo com Wilson et al. (1998) que relataram que a dosagem de azatioprina era inversamente proporcional ao grau de CG. Seymour (2006) relatou que a dosagem de azatioprina de maneira geral é inversamente proporcional à dosagem de CsA, e que suas propriedades antinflamatórias poderiam exercer um efeito protetor para o crescimento gengival.

Este estudo apresenta limitações que em parte são intrínsecas aos estudos prospectivos, como o número de amostra reduzido resultante da perda de sujeitos (27,27%) durante todo o período do estudo. Neste caso em particular, o percentual foi um pouco acima do esperado provavelmente devido à natureza da condição dos sujeitos da pesquisa. Esses indivíduos estavam lidando com uma situação extremamente delicada, que envolvia um risco de morte, e assim que o transplante era realizado, muitas vezes a atenção com a saúde bucal era deixada em segundo plano. Em contrapartida, o ponto forte deste estudo foi o acompanhamento desses indivíduos por um período de 12 meses, permitindo a observação do desenvolvimento do crescimento gengival desde seu início.

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7 CONCLUSÕES

O grupo ciclosporina apresentou crescimento gengival mais severo que o grupo tacrolimus após 12 meses de terapia imunossupressora. Entretanto, não foi observada diferença significante na ocorrência de crescimento gengival clinicamente significante entre os grupos, após tal período;

Comparando o momento em que se inicia o crescimento gengival é possível concluir que o grupo CsA apresentou os primeiros indivíduos com crescimento gengival aos 30 dias, e portanto, antes que o grupo Tcr que apresentou tal efeito apenas aos 90 dias;

Houve correlação entre o Índice de Placa e a presença de crescimento gengival, independente da terapia imunossupressora utilizada;

Dentre os indivíduos que fizeram uso de CsA, aqueles que apresentaram CG clinicamente significante também apresentaram a concentração de CsA no sangue significativamente maior, e dosagem de azatiprina significativamente menor. Dentre os indivíduos que fizeram uso de tacrolimus, houve diferença significativa na concentração sérica de tacrolimus apenas após 1 mês e 3 meses do início da