Protocolos e instrumentos utilizados

Para o diagnóstico de insônia foram utilizados os seguintes protocolos:

Entrevista clinica: Tratou-se de uma entrevista estruturada contendo informações sócio- demográficas, de saúde, uso de medicamentos, tratamentos, identificação de queixas de sono (evolução e suas causas), ambiente, hábitos do sono, levantamento de queixas psicossociais e a história familiar e pessoal relacionado à queixa da insônia. A entrevista avalia o padrão de sono, o estilo de vida, as crenças sobre o sono e o impacto da queixa na vida do indivíduo (Anexo 3).

Escala de insônia de Atenas: Esta escala teve por objetivo diagnosticar o quadro de insônia, sendo composta por oito tipos de dificuldades de sono com escala de avaliação cuja intensidade é indicada por uma pontuação que varia de 0 a 3. Um escore obtido de 6 ou mais no resultado final identifica insones (Soldatos, Dikeos, & Parrigopoulos 2000) (Anexo 4).

Índice de Gravidade da Insônia (IGI): É constituído por cinco questões que objetivam identificar a percepção da gravidade da insônia (leve, moderada e grave), este índice varia de 0 a 28 pontos, sendo que o escore de 0-7 indica insônia clinicamente significante, 8-14 insônia subliminar, 15-21 insônia moderada e de 22-28 insônia grave (Gorestein, Tavares, & Alóe, 2000) (Anexo 5).

Escala de sonolência de Stanford (ESS): Trata-se de uma escala de auto-avaliação, que é usada para avaliar a sonolência e o alerta em momentos diferentes do dia. O sujeito é instruído a preencher cada hora do seu dia de acordo com uma escala do tipo Likert com sete pontos que variam de "sentir-se ativo, alerta vital, ou acordado" (escore = 1) para "não mais lutando contra o sono, inicio do sono" (pontuação = 7) (Gorestein, et al., 2000) (Anexo 6).

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Diário do sono: Foi utilizado para obter um relato diário sobre o sono de um indivíduo, através de um registro de informações como, o horário de dormir e acordar, cochilos ao longo do dia e despertares noturnos. O participante registraram seu sono diariamente por cerca de 14 dias consecutivos (Anexo 7).

Índice da Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP): É um instrumento que foi desenvolvido por Buysse, Reynolds, Monk, Berman e Kupfer (1989), sendo utilizado para quantificar a qualidade de sono dos indivíduos. Ele é formado por 10 questões, que devem ser respondidas levando em consideração o mês anterior à aplicação do teste. A pontuação do IQSP varia de 0 a 20, em que pontuações de 0-4 indicam boa qualidade do sono, de 5-10 indicam qualidade ruim e acima de 10 indicam distúrbio do sono. As respostas devem indicar o mais corretamente possível o que aconteceu na maioria das noites do mês anterior e se refere ao tempo levado para adormecer, horários de deitar e acordar, duração do sono, qualidade do sono, cochilos, problemas para adormecer, entre outros (Anexo 8).

Com o intuito de fazer o diagnóstico diferencial da insônia primária utilizaram- se também os seguintes instrumentos:

Inventário de depressão de Beck (BDI): O BDI é um questionário de auto-avaliação padronizado que permite acessar a gravidade do transtorno depressivo, incluindo atitude e sintomas depressivos (Beck et al., 1961). Esse instrumento apresenta 21 itens, cuja intensidade é indicada por uma pontuação que varia de 0 a 3. São utilizados os seguintes pontos de corte: < 10: sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 18: depressão leve; de 19 a 29: depressão moderada; de 30 a 63: depressão grave.

Inventário de ansiedade de Beck (BAI): O BAI também consiste em um questionário de auto-relato utilizado para medir a severidade da ansiedade de um indivíduo expressa em

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sintomas comuns de ansiedade. O instrumento é composto por 21 questões de múltipla escolha cujo resultado máximo é de 63 pontos. As categorias são: 0-7: grau mínimo de ansiedade; 8-15: ansiedade leve; 16-25 ansiedade moderada; 26-63: ansiedade severa (Beck, Steer, & Garbin 1988).

Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL): visa identificar a sintomatologia que o paciente apresenta, avaliando se este possui sintomas de estresse, o tipo de sintoma existente (somático ou psicológico) e a fase em que se encontra de estresse (alerta; resistência ou exaustão). No total, possui 37 itens de natureza somática e 19 psicológicas, distribuídos em três fases: Fase de alerta, considerada a fase positiva do estresse; Fase de resistência, as pessoas tentam lidar automaticamente com os estressores, quando o estresse persiste ocorre uma quebra dessa resistência, levando a quase-exaustão, se por acaso não houver um alívio desse estresse surge a fase de exaustão, responsável pelo adoecimento (Lipp, 2000).

Para avaliação das funções executivas os testes utilizados foram:

Teste de Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST): Foi desenvolvido por Heaton em 1993 e traduzido e adaptado ao Brasil pela equipe de psicólogos coordenada pela professora Jurema Alcides Cunha, sendo publicado pela editora Casa do Psicólogo em 2005. É constituído por 4 cartas estímulos e 128 cartas respostas, que representam figuras de variadas formas (cruzes, círculos, triângulos ou estrelas), cores (vermelho, azul, amarelo ou verde) e números (dois, três ou quatro). As cartas são apresentadas uma de cada vez e a tarefa do participante é associá-las de acordo com uma regra estabelecida pelo experimentador. No entanto, os participantes não são informados sobre essas regras e são guiados apenas pela aprovação ou desaprovação do examinador. Assim, a cada dez acertos consecutivos de uma regra, inicia-se outra automaticamente (ver Figura 1). Este é o instrumento mais utilizado na avaliação das

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funções executivas, pois fornece informações sobre a flexibilidade cognitiva, a categorização, o monitoramento, dentre outros domínios (Heaton, Chelune, Talley, Kay, & Curtiss, 2004).

Figura 1: Teste Wisconsin de Classificação de Cartas. Fonte: Adaptado de Milner (1964).

Teste de Trilhas Coloridos (TTC forma 1 e 2): Desenvolvido por D’Elia, Satz, Uchiyama e White em 1996, a versão brasileira foi adaptada por Maria Cecília de Vilhena Moraes e Silva e a validação foi realizada com adultos de 18 a 86 anos. Este teste é composto por duas partes (1 e 2). Na forma 1, a tarefa do sujeito é ligar com o lápis círculos consecutivamente numerados, distribuídos aleatoriamente em uma folha de papel; na forma 2 existem, além dos números, círculos de cores diferentes e o examinando deve ligar os números intercalando as cores dos círculos. A tarefa deve ser realizada o mais rapidamente possível e sem que o lápis seja retirado do papel (Reitan, 1958). É registrado pelo examinador o tempo de execução da tarefa, o número de erros e quase erros cometidos e a frequência de avisos de erros dado pelo examinador. Avalia a capacidade de engajamento, a flexibilidade mental, o rastreamento visual, a destreza motora e a atenção dividida (Reitan, 1958).

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Teste da Torre de Londres (ToL): O teste consiste em uma base de madeira com três hastes de comprimento descendente e com três esferas coloridas (verde, vermelha e azul). A primeira haste pode sustentar três esferas, a segunda duas e a terceira apenas uma. A versão clássica do teste consiste em 12 problemas de raciocínio lógico apresentados em ordem crescente de dificuldades para o sujeito. Em cada um dos problemas apresentados, o participante é instruído a transpor as esferas de acordo com uma figura-alvo, o participante deverá realizar os dois problemas iniciais com 2 movimentos, o terceiro e quarto com 3 movimentos, do quinto ao oitavo problema a solução pode ser encontrada com o mínimo de 4 movimentos e os quatro últimos problemas são resolvidos com 5 movimentos (ver Figura 2). Apenas uma esfera deve ser transposta a cada vez. O participante tem três tentativas para resolver cada um dos 12 problemas, ganhando 3 pontos sempre que resolve o problema com o mínimo de ações na primeira tentativa, dois pontos na segunda tentativa e apenas 1 ponto na terceira tentativa. O escore total é igual à soma dos pontos obtidos em cada problema, variando entre 0 e 36 pontos. O principal objetivo deste teste é avaliar as habilidades de planejamento e solução de problemas (De Paula Costa, Moraes, Nicolato, & Malloy- Diniz, 2012).

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Figura 2: Exemplo da ToL com posição de largada a esquerda e um exemplo de um problema fácil (em cima, à direita) e difícil (em baixo, à direita). Fonte: Souza, Ignácio,Cunha, Oliveira, & Mol (2001).

Iowa Gambling Task (IGT): Desenvolvido por Bechara et al. (1994), no Brasil uma versão computadorizada foi adaptada e validada por Moraes, Malloy-Diniz, Schneider, Fonseca & Fuentes (2008), baseada na versão original do teste. Em linhas gerais, o IGT abrange uma simulação de um jogo de cartas envolvendo ganho e perda de dinheiro fictício. O examinando inicia o teste com R$ 2.000,00 e é instruído a ganhar o máximo de dinheiro que puder, através da escolha de cartas que estão dispostas em quatro montes (A, B, C e D), sendo que só pode realizar uma escolha de cada vez, alternando essas escolhas quando quiser. No entanto, em alguns blocos de cartas, eles podem ganhar mais dinheiro e perder mais também, devendo aprender em quais escolhas de cartas apresenta a melhor relação custo/benefício (ver Figura 3). Em cada jogada quando o participante escolhe cartas do baralho A ou B, ganha em média 100 reais, já na escolha dos baralhos C ou D ganha 50 reais. Por sua vez, a cada 10 escolhas dos baralhos A e B (20 jogadas) o participante perde em média 250 reais, enquanto se

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escolher 10 vezes os baralhos C e D (20 jogadas) iria ganhar em média 250 reais, o teste termina ao fim de 100 escolhas. Assim, os baralhos A e B são considerados desvantajosos e as escolhas destes baralhos são consideradas de risco. Os baralhos C e D são considerados vantajosos, demonstrando um comportamento mais conservador do participante (Buelow & Suhr, 2009). Esse teste é usado para avaliar a capacidade de tomada de decisão a partir de uma simulação de situações da vida real.

Figura 3: Interface do modelo computadorizado do IGT.

Teste de Stroop: O teste Stroop foi originalmente desenvolvido por Stroop (1935) e tem sido utilizado como teste neuropsicológico para avaliar atenção seletiva e o controle inibitório (Doyle, Biederman, Seidman, Weber, & Faraone, 2000). Várias versões do teste Stroop têm sido desenvolvidas com variações em números de cartões usados, números de itens por cartão e também versões computadorizadas. O presente estudo é baseado em uma das versões mais utilizadas, o teste de Stroop versão Vitória. Esta versão apresenta a vantagem de ser mais breve que outras versões que possuem um grande número de itens. A versão Vitória utiliza-se de três tarefas com 24 itens cada. É composto de três cartões contendo seis linhas com quatro itens: o primeiro composto de

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tarjetas coloridas (verde, rosa, azul e marrom); o segundo constituído por palavras neutras escritas com as cores das tarjetas e o terceiro é formado pelos nomes das cores escritos em cores conflitantes com o da impressão. Solicita-se ao sujeito que a cada cartão apresentado, verbalize as cores impressas o mais rápido possível. Começa-se a cronometrar logo após as instruções e registra-se o tempo que o sujeito leva para ler cada um dos cartões.

Subteste do WAIS-III (Span dígitos): A Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS) encontra-se na sua terceira edição e busca avaliar uma gama de capacidades cognitivas. É composta por 14 subtestes, estando agrupados em dois conjuntos, com sete subtestes cada: verbal (Vocabulário, Semelhanças, Aritmética, Dígitos, Informação, Compreensão e Sequência de Números e Letras) e de execução (Completar Figuras, Códigos, Cubos, Raciocínio Matricial, Arranjo de Figuras, Procurar Símbolos e Armar Objetos). O subteste Span dígitos especificamente é um dos testes mais comuns para avaliar a memória operacional, e encontra-se dividido em duas etapas. Na primeira (ordem direta), pede-se ao sujeito que repita séries crescentes de números na mesma ordem que lhe são fornecidas; na segunda (ordem inversa), pede-se que o sujeito repita as séries na ordem inversa da que são apresentadas, são feitas duas tentativas para cada sequência de números, sendo atribuído um ponto a cada acerto do participante, caso o mesmo erre duas tentativas seguidas o teste é imediatamente encerrado (Wechsler, 1987).