Providenciar o hemocomponente e/ou hemoderivado, conforme prescrição médica Nesses casos, o uso de transfusão apenas é recomendado em pacientes cujos níveis de hemoglobina estão abaixo de 7,

g/dL.

3.1.2 Verificar e registrar sinais vitais (SSVV) (temperatura, pressão arterial e pulso) antes, durante e após o término da infusão;

3.1.3 Realizar conferência e registros dos dados do paciente, presentes na bolsa e na prescrição médica; 3.1.4 Alertar para acesso venoso exclusivo e observar periodicamente a venopunção;

3.1.5 Observar, notificar, informar ao médico, registrar e atuar nos casos reações adversas, durante e até 24 horas após a infusão, caso aconteçam, atuar conforme protocolo da Instituição;

3.1.6 Atentar para o tempo máximo de infusão de cada hemocomponente, conforme recomendado. * RESOLUÇÃO COFEN-306/2006; PORTARIA Nº 2.712/2013.

Suporte ventilatório

3.2.1 Observar parâmetros respiratórios: Saturação de oxigênio (SaO2), por meio da monitoração:

respiratória.

3.2.2 A ventilação mecânica (VM) também pode ser utilizada. É indicada para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse. Nesses casos, recomenda-se após decisão médica: Higiene eficaz das mãos e outras precauções-padrão úteis, assim como a vigilância ativa e o monitoramento; Observar os parâmetros da VM, constantemente; Cuidados com o circuito de ventilação (observar

sujidades, vazamentos, periodicidade da troca); Monitorar pressão do “cuff” do tubo orotraqueal a cada 12

horas, mantendo entre 20 a 30mmHg; Cuidados na aspiração orotraqueal e de vias aéreas superiores; Manter a cabeceira do leito entre 30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecância (PAV); Realizar a higiene oral com clorexidine a 0,12%, 3x ao dia.

Controle glicêmico

3.3.1 Monitorar os níveis glicêmicos a cada 1 ou 2 horas até a estabilização dos valores de glicose, e a cada 4 horas, após a estabilização. Iniciar a administração de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose no sangue forem > 180 mg/dL. Observar prescrição médica e protocolo institucional de insulinoterapia. A meta consiste em manter os níveis glicêmicos inferiores a 180 mg/dL, evitar hipoglicemias e grandes oscilações de glicose.

3.3.2 Seguir Protocolo para hiperglicemia/hipoglicemia da Instituição.

3.3.3 Observar sinais e sintomas de desidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, dentre outros.

Nutrição 3.4.1 Administrar alimentação oral, conforme indicação médica e tolerada pelo paciente. Evitando em qualquer forma, o jejum completo.

3.4.2 Caso seja necessário, Inserir sonda nasogástrica ou nasoenteral, conforme prescrição médica. A alimentação enteral é a modalidade preferida de suporte em pacientes graves com função digestiva aceitável, porém incapazes de se alimentar por via oral.

3.4.3 Cuidados com dieta enteral: Atentar para confirmação do posicionamento gástrico ou pós-pilórico; Cuidados após administração de medicamentos e dietas para manutenção das sondas; Administração da dieta enteral, se contínua ou intermitente - 3/3h; Manter cabeceira do leito elevada; Realizar avaliação física do abdome e observar glicemia e evacuações; Conferir resíduo gástrico e comunicar ao médico. 3.4.4 Administrar nutrição parenteral em acesso venoso central e exclusivo, conforme prescrição médica.

DISCUSSÃO

A multiplicidade de visões, de culturas diferentes e conhecimento científico fortalecido pela experiência profissional na análise do instrumento proposto, tornou esta validade de conteúdo um processo nacionalizado. Autores relatam a importância de um instrumento ser avaliado por diferentes estudiosos de vários locais, assim poder-se-á ter um produto generalizado(14-15).

Na 1ª fase de Delphi, considerando os resultados, optou-se por manter os itens “Antibioticoterapia”, “Controle glicêmico” e “Nutrição” após realizar modificações em seu texto, conforme recomendação dos avaliadores e fundamentação teórica(2,16), pois são importantes na assistência do enfermeiro ao paciente com sepse. Nos demais itens com resultados satisfatórios foram feitas pequenas alterações em seu texto, visando deixar o instrumento mais adequado para aplicabilidade prática e mais concisa.

O primeiro item denominado anteriormente por “Triagem para a sepse e reconhecimento das manifestações clínicas” foi substituído por “Identificando a sepse”, bem como foi acrescentado as definições padronizadas e as alterações clínicas para identificação dessa síndrome determinados pelas diretrizes da sepse(16), a importância da enfermagem em identificar os sinais e comunicar a equipe médica, permitindo a implementação da terapia precoce.

O título da segunda parte do protocolo foi modificado de “Pacote de ressuscitação inicial” para “Pacote de medidas iniciais para a sepse” por sugestões dos peritos, uma vez que poderia haver confusão referente ao termo ressuscitação cardiopulmonar. Foram acrescentados os cuidados na coleta do sangue para a dosagem do lactato, bem como a correlação da elevação do lactato na presença da sepse (definição). Ainda o item “Monitorização do Lactato” foi incluído em “Lactato”, pois a maioria dos peritos que avaliaram o instrumento sugeriu que ambos poderiam ser abordados em um mesmo item para melhor entendimento, e evitar repetição.

A literatura(17) apresenta a importância do lactato nos casos de sepse, o qual representa um biomarcador do processo celular que ocorre na sepse, levando a um pior prognóstico quando na presença da sepse, uma vez que o lactato circulante está disponível em tecidos que o utilizam como substrato energético, fruto de um metabolismo anaeróbico. A hiperlactatemia pode identificar aqueles que têm maior disfunção de órgãos e morte. Dessa forma, recomenda-se avaliação do seu nível nas primeiras 6 horas, após a reanimação. Os resultados sugerem que a diminuição do lactato deve ser de pelo menos 10%, ou valores inferiores a 2mmol/L; aspectos estes, relacionadas a um melhor prognóstico para mortalidade precoce de pacientes com sepse grave(2,18).

O terceiro item do protocolo foi modificado por sugestão dos avaliadores nos seguintes aspectos: titulo modificado de Hemoculturas por apenas Culturas, visto que não é coletado apenas hemoculturas; modificado para “As amostras devem ser coletadas em sítios diferentes o mais rápido possível e sem necessidade de intervalo entre as amostras”, e acrescentado os demais exames laboratoriais importantes. Sobretudo, a hemocultura é considerada um exame de importante valor preditivo de infecção, que identifica a presença de microrganismos viáveis na corrente sanguínea, a bacteremia, indicador altamente específico de infecção da corrente sanguínea (ICS), cujas fontes são variadas e principalmente decorrentes de dispositivos intravasculares (19%), trato geniturinário (17%), trato respiratório (12%)(16,19).

Recomenda-se também, que a coleta seja feita, idealmente, antes do início da antibioticoterapia de pacientes, bem como, deve ser realizada a coleta de materiais do foco suspeito de infecção (liquor, urina, fezes, secreções, abscessos e outros) (19). Em geral, realiza- se a coleta de duas a três amostras (dois frascos por punção/amostra) em curto espaço de tempo, de forma sequencial. A coleta deve seguir o protocolo da instituição. No entanto, a literatura científica(16,20) enfatiza que seja realizada a antissepsia adequada da pele, como parte

fundamental do processo, com uso de clorexidine alcoólico 0,5% e que esta é uma conduta que permite o isolamento do agente bacteriano ou fúngico em mais de 95% dos eventos.

Com relação ao item Antibioticoterapia, o mesmo foi modificado focando nas ações inerentes ao enfermeiro, como a sua administração, conforme prescrição médica. As diretrizes internacionais(2,16) destacam como recomendação forte a administração de antibióticos de largo espectro, por via intravenosa, o mais rapidamente possível, após a coleta de culturas e, idealmente, na 1ª hora após o diagnóstico, pois existem evidências claras de que a demora no seu início também aumenta o risco de óbito nesse tipo de paciente.

No item Reposição volêmica, foi sugerido acrescentar a hiperlactatemia sem colocar o valor de referência, o qual varia de laboratório para laboratório; retirar a questão da Albumina, pois a recomendação é fraca(21). A literatura(22-23) aponta que a albumina humana é um medicamento utilizado há mais de 50 anos em diferentes contextos clínicos, solução colóide usada em pacientes graves, contribui na manutenção do volume intravascular sem aumentar o edema intersticial, o que ocorre de modo menos efetivo com as soluções cristalóides, como também constitui um marcador de gravidade. Entretanto, mesmo com razões plausíveis para emprego da droga, os estudos não conseguiram encontrar a evidência para sua recomendação rotineira e seu nível vem diminuindo em casos de sepse e trauma.

No item Avaliação Hemodinâmica, foi sugerido separar por tópicos as ações do enfermeiro e torná-lo mais claro. Conforme sugestões e avaliação das diretrizes, o item Vasopressores(24) foi modificado o texto: “Aplicar a terapia adjuvante com Vasopressores, conforme protocolo da unidade ou prescrição médica, caso a hipotensão não responda a reanimação inicial com fluidos”. Bem como, retirou-se a frase referente aos medicamentos e destacaram-se as ações restritas ao enfermeiro. No item Tratamento Inotrópico foi sugerido adicionar que deve ser associado ao vasopressor, transferí-lo para após o Vasopressores, e acrescentar que pode ser utilizado outros inotrópicos, como a Milrinona e Levosimendan, além da Dobutamina(2,19,25). Tais recomendações foram incluídas, tornando-se mais claro e detalhado. Mantido o item Controle do foco/fonte e Monitoração contínua da Pressão Arterial. Na terceira e última parte do protocolo, no item Hemoterapia, foi modificado o título: de “Administração de sangue e Hemoderivados” para esse. Focou-se nas condutas preconizadas e nos cuidados de enfermagem para a hemotransfusão segura, baseando-se na Resolução COFEN-306/2006(24) e na Portaria Nº 2.712/2013(26).

O item “Ventilação mecânica” foi incluído no item “Suporte ventilatório”, conforme orientação dos avaliadores, uma vez que nem todo paciente séptico necessita de ventilação

mecânica, e assim a parte ventilatória deveria ser abordada em um item que contemplasse aspectos relacionados à assistência do enfermeiro nas situações de desconforto respiratório.

Com relação ao item Controle glicêmico, houve modificação em todo o texto, pois baseado nas sugestões e nas diretrizes internacionais(2), modificou-se o item acrescentando o período de monitoramento dos valores de glicose, uma vez que recomenda-se uma abordagem protocolizada do controle da glicose no sangue em pacientes da UTI com sepse grave, com a finalidade em manter os níveis glicêmicos inferior a 180 mg/dL e evitar hipoglicemias(2). Acrescentou-se ainda a necessidade de observar a prescrição médica, o protocolo institucional de insulinoterapia e os cuidados foram retirados e recomendado seguir o Protocolo da Instituição para hiperglicemia/hipoglicemia.

Na literatura (2,27) há controvérsias referentes à eficácia desse controle em adultos. No entanto, o controle glicêmico é utilizado em muitas UTI, em unidades cirúrgicas e de queimaduras, que relatam bons resultados. Recomenda-se manter os níveis glicêmicos inferiores a 180 mg/dL, evitar hipoglicemias e grandes oscilações de glicose.

Uma nutrição equilibrada pode estar associada à redução do risco de hipoglicemia e de acordo com as recomendações é importante administrar alimentação oral ou enteral, ou nutrição parenteral total (NPT) em conjunto com alimentação enteral nos primeiros sete dias após um diagnóstico de sepse grave/choque séptico(28), conforme indicação médica e tolerância do paciente, evitando o jejum completo. Assim, o item suporte nutricional aborda essa recomendação e os cuidados de enfermagem.

No entanto, os itens “Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP)” e “Profilaxia para úlcera de estresse” foram retirados do Protocolo, após o tratamento estatístico, pois conforme as considerações dos peritos, essas ações não são diretamente relacionadas à sepse, e que seria interessante elencar as principais ações e metas para compor o protocolo.

O protocolo promove uma estrutura científica para a coordenação do cuidado, tendo como principais características a flexibilidade e a constante atualização dos conhecimentos baseados em novas situações evidenciadas e fundamentadas cientificamente(29). O aumento da incidência da sepse exige a adoção de medidas eficientes, de forma individual, e para a saúde pública, do ponto de vista coletivo; o tratamento ideal de sepse grave e choque séptico é um processo dinâmico e evolutivo, que necessita de uma equipe multiprofissional e que seja desenvolvido de forma precoce, efetiva e de qualidade.

Com a validação de conteúdo elaborou-se um protocolo para a assistência do enfermeiro ao paciente com sepse na UTI, e sugere-se posterior validação de critério das variáveis propostas no protocolo.

As dificuldades encontradas no decorrer da pesquisa foram a recusa de alguns profissionais em participar, pois como a seleção dos participantes por via Plataforma Lattes nos deu acesso a um número maior de possibilidades; bem como o não retorno na segunda fase dos peritos participantes da fase anterior, reduzindo a amostra.

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6. CONCLUSÕES

O protocolo para assistência do enfermeiro ao paciente séptico foi construído com base em diretrizes internacionais mais recentes, em artigos científicos baseados em evidência, dando prioridade aos estudos secundários, como as revisões sistemáticas e metanálise com proposta semelhante ao presente estudo, e que discutissem as variáveis utilizadas nessa pesquisa.

Com a avaliação do instrumento pelos peritos, os níveis de concordância foram estudados usando o Índice de Validade de Conteúdo (IVC). Do total de 18 itens iniciais, o protocolo foi concluído com 15 itens; 13 itens obtiveram valores extremamente satisfatórios (IVC maior que 0,79), com apenas dois retirados, e dois foram agrupados com seu respectivo. No geral, os itens estão respaldados e foram modificados conforme as diretrizes internacionais e as sugestões dos especialistas participantes, as quais foram analisadas e acatadas em sua maioria, a fim de melhorar a clareza e o entendimento de cada item, bem como foram acrescentados as ações/cuidados de enfermagem.

Com a validação de conteúdo construiu um protocolo para a assistência do enfermeiro ao paciente com sepse na UTI, após o desenvolvimento da técnica Delphi em duas etapas, com todos os itens considerados adequados separadamente pelos peritos responsáveis pela avaliação.

Esse protocolo baseado em evidência científica será divulgado na íntegra com vistas à utilização pelos profissionais enfermeiros e instituições de saúde com o intuito de aprimorar a assistência e possivelmente contribuir para que esta seja de qualidade.

As dificuldades encontradas no decorrer da pesquisa foram a recusa de alguns profissionais em participar, pois como a seleção dos participantes por via Plataforma Lattes nos deu acesso a um número maior de possibilidades; bem como o não retorno na segunda fase dos peritos participantes da fase anterior, reduzindo a amostra. É importante destacar que será necessário e sugere-se posterior validação clínica e de critério das variáveis propostas no protocolo.

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