1. Fatores farmacológicos e o risco de quedas em idosos: o caso dos psicofármacos
1.3. Psicofármacos e o risco de quedas em idosos
As quedas são eventos com causas multifatoriais e os fatores de risco podem ser extrínsecos (ex.: incorreto uso de dispositivos auxiliares de marcha, como bengalas,) ou intrínsecos (ex.: distúrbios de locomoção ou equilíbrio; comorbilidades, idade, medicamentos, etc.). Normalmente estes fatores de risco atuam conjuntamente para a ocorrência da queda, sendo difícil atribuir ou discernir a contribuição de cada um deles. Um dos fatores intrínsecos de risco de queda, geralmente considerado modificável, é o uso de medicação que aumenta o risco de queda, como é o caso dos psicofármacos [60,67,68].
O uso de psicofármacos, fármacos definidos grosso modo como aqueles que atravessam a barreira hematoencefálica e que atuam diretamente no sistema nervoso central (SNC), são de particular importância nos idosos, já que estes são acometidos frequentemente por problemas mentais que requerem tratamento com estes fármacos, como a depressão, ansiedade, insónia e ainda no tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos associados às demências. Assim, inserem-se nos psicofármacos, e segundo classificação constante do prontuário terapêutico, os antidepressores, ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, antipsicóticos e o lítio [3]. Cerca de 20% dos idosos que vivem na comunidade usam pelo
menos um destes fármacos e 80% dos institucionalizados também. O uso destes fármacos é portanto extensivo e há o risco de utilização a longo prazo e em modo off lable, o que no idoso, devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas pode resultar num efeito prolongado e aumentado destes fármacos. O envelhecimento cerebral, por exemplo, pode aumentar a sensibilidade do SNC à ação destas substâncias, potenciando efeitos indesejáveis. Estima-se que estes fármacos sejam responsáveis por 20%
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das hospitalizações nos idosos, como por exemplo, através da ocorrência de quedas que causam lesões e fraturas [63,67,68].Os antidepressores têm como principal indicação o tratamento de depressões moderadas a severas, embora possam ter também utilização noutras afeções, como insónias e dificuldade em adormecer. Podem dividir-se em diferentes classificações de acordo com o modo de ação: inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), tricíclicos e afins (AT), inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN) e inibidores da monoaminoxidase do tipo A (IMAO), sendo os dois primeiros grupos, os mais frequentemente prescritos nos idosos [67,69]. Os antidepressores podem potenciar o risco
de queda por vários mecanismos. Devido à eficácia, boa tolerabilidade e relativa segurança os ISRS são os antidepressores mais utilizados, já que a sua seletividade proporciona efeitos muscarínicos, histamínicos e adrenérgicos muito reduzidos e, por isso parecerem ter um papel menor na possibilidade de ocorrência de quedas. No entanto, quando associados, como é comum em muitos idosos polimedicados, a determinados fármacos, como antipsicóticos ou benzodiazepinas, podem potenciar alguns efeitos destes últimos, como distúrbios no estado de alerta e consciência e no equilíbrio, que favorecem a ocorrência de quedas [69,70]. Parecem, ainda, poder potenciar a gravidade das quedas, por
aumento do risco de fratura, devido a crescentes evidências de que os ISRS causam diminuição da densidade mineral óssea [60].
Os AT, apesar de eficazes, devem ser utilizados como agentes terapêuticos alternativos em idosos, já que possuem muitos efeitos anticolinérgicos, sedativos e cardiovasculares, com um potencial de reações laterais e interações farmacológicas relevantes. Devido a efeitos nos recetores histamínicos e α- adrenorecetores, podem causar sedação e distúrbios no sono, com excessiva sonolência diurna, confusão, hipotensão ortostática e arritmias cardíacas. O uso concomitante com outros fármacos antimuscarínicos que atuam no SNC (ex.: agentes antiparkinsónicos) e sistema cardiovascular, muito utilizados em idosos pode levar a efeitos aditivos dos fármacos potenciando estados confusionais, distúrbios de memória e visão turva. A combinação com outros agentes depressores do SNC, como antipsicóticos, benzodiazepinas e anti-histamínicos, aumenta o efeito sedativo dos fármacos, afetando a capacidade motora e cognitiva. Por sua vez, estes efeitos aumentam grandemente o risco de quedas nos idosos [60,69].
Nos fármacos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, são de destacar a massiva utilização de benzodiazepinas e seus análogos, como o zolpidem. A prevalência de utilização de benzodiazepinas é de aproximadamente 12% e são comummente utilizadas no tratamento de distúrbios de sono e ansiedade, sendo a sua utilização recomenda por curtos períodos, já que com a longa utilização produz-se habituação com perda do efeito terapêutico e restabelecimento de padrões de sono semelhantes ao pré-tratamento. Ainda assim, cerca de 80% dos idosos tratados com benzodiazepinas mantêm o tratamento para além dos dois anos, o que não traz qualquer benefício a nível terapêutico, antes pelo contrário, provoca dependência psicológica, contribui para a dificuldade de descontinuação e pode acarretar um aumento de efeitos adversos, como o risco de quedas [60]. O uso prolongado e em altas doses de benzodiazepinas é um
grande fator de risco para quedas porque estes fármacos causam frequentemente efeitos adversos, aos quais os idosos são particularmente vulneráveis, devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias das idades mais avançadas, como ataxia, sonolência, tonturas, distúrbios posturais e de equilíbrio, alterações cognitivas e problemas de coordenação motora, com aumento do
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tempo de reação, podendo também contribuir para estados depressivos, que também constituem um fator de risco para quedas. Podem ainda induzir estados de hiponatremia, que igualmente se associam ao risco de quedas, por propiciarem estados de confusão mental, distúrbios na coordenação e até convulsões. O efeito relaxante muscular também pode aumentar o risco de fraturas e outras lesões graves, em caso de queda. [71,72,73].Finalmente os antipsicóticos, que são muitas vezes utilizados em idosos para o tratamento de problemas comportamentais associados a demências, como a agressividade e agitação excessiva, podem aumentar o risco de quedas devido a efeitos de sedação, distúrbios no equilíbrio, marcha e funções sensório-motoras, por indução de hipotensão ortostática, rigidez e efeitos extrapiramidais e anticolinérgicos, particularmente nos antipsicóticos típicos, com elevada afinidade para recetores D2
[67,71].
1.4. Identificação dos psicofármacos que aumentam o risco de quedas – desenvolvimento