O delirium se apresenta com o início súbito de um quadro transitório de disfunção cognitiva global afetando a percepção, o pensamento e a memória, distúrbio de sono e da vigilância e uma mudança na atividade psicomotora (agitação e/ou lentificação) (CUNHA ? GIACOMIM, 2000).
A seguir serão descritas as principais caraterísticas do quadro
? ? Flutuação do nível da consciência é a alteração básica, que pode ser acompanhada secundariamente de outras alterações psíquicas (como sensopercepção, psicomotricidade e humor). Verifica-se o rebaixamento do nível da consciência pela sonolência evidente, ou por sinais indiretos como mudança no estado de alerta, da atenção, dificuldades de concentração e de percepção de si e do meio.
? ? Atenção: A atenção possui quatro componentes: 1- seletividade (resposta a uma determinada fonte estimuladora); 2 - concentração (manutenção da atenção, vigilância); 3 - capacidade em atender a algo e 4 - capacidade de prestar atenção em mais de uma coisa, em outro assunto.
O paciente com Delirium apresenta dificuldade de concentração, diminuição da habilidade de atender ao ambiente, distraibilidade e dificuldade de concentrar-se em outro assunto.
? ? Orientação: é muito freqüente a desorientação alopsíquica (temporo-espacial) nos quadros de Delirium. A desorientação temporal é a primeira a ocorrer, seguida às vezes por desorientação espacial. Pode ocorrer um distúrbio de identificação espacial. O quarto do hospital pode vir a ser identificado pelo paciente, como o quarto de sua casa, ou pode identificar um enfermeiro desconhecido como um velho amigo (fabulação).
? ? Memória: O prejuízo da memória é comum no Delirium e inclui déficits nas memórias imediata, recente e de evocação. Tanto as modalidades verbais quanto as não verbais podem estar afetadas. Os pacientes com Delirium, geralmente apresentam amnésia anterógrada.
? ? Alteração da Linguagem: pode ocorrer disgrafia, disnomia, dificuldade para encontrar uma palavra, parafasias e uma compreensão reduzida.
? ? Sensopercepção: dependente da alteração do nível de consciência. Freqüentemente, ilusões visuais (que ocorrem mais em ambientes escuros) ou alucinações visuais e /ou táteis. As alucinações nos quadros confusionais não têm geralmente uma implicação pessoal (como no caso da esquizofrenia). O paciente “assiste” aos fenômenos alucinatórios como alguém de fora (como assistir a um filme na TV). É freqüente que as ilusões/alucinações visuais sejam com animais e as alucinações visuais estão relacionadas à distúrbios cerebrais.
? ? Pensamento: Podem ocorrer delírios, os quais não são fixos ou bem sistematizados como os que ocorrem na Esquizofrenia, nos Transtornos de Humor e Demências. Eles são geralmente de cunho persecutório ou paranóides, e, podem estar relacionados à eventos bizarros. Esses delírios podem fazer parte do processo de fabulação, no qual o paciente tenta “preencher” as lacunas do conhecimento.
? ? Humor: geralmente a ansiedade é intensa, podendo ocorrer estados de perplexidade, irritação, terror e pavor. Pode ocorrer, eventualmente, ideação paranóide. A labilidade afetiva é também freqüente no delirium.
? ? Psicomotricidade: Pode variar bastante. LIPOWSKI (1980), descreveu os quadro de Delirium hiperativos, caracterizados geralmente por uma hipervigilância,
inquietação ou agitação psicomotora, alucinações, às vezes com delírios; quadros característicos de pacientes em abstinência ao álcool; seria um quadro com sintomas mais exuberantes, e, os quadros de Delirium hipoativos, com um rebaixamento
maior do nível de consciência, variando de uma obnubilação, ao estado de estupor e coma, hipovigilância e hipotenacidade, lentificação psicomotora, apatia, às vezes mutismo, uma passividade bastante significativa. A literatura tem descrito que os idosos geralmente apresentam quadros de Delirium Hipoativos (O’KEEFFE, 1999), mas há bastante controvérsias quanto a isso e os pacientes também podem apresentar quadros mistos, fato aliás, muito comum. E, há evidências de que mesmo durante um mesmo episódio de Delirium, o paciente pode manifestar sintomas alternados durante o decorrer do dia de quadros mistos, hiperativos e hipoativos. Infelizmente, durante muitos anos, a sintomatologia do quadro de delirium hiperativo foi muito valorizada, gerando assim, uma menor capacidade de reconhecimento e diagnóstico das outras formas de apresentação.
6.1 - Subtipos clínicos do Delirium
A classificação dos diferentes subtipos do quadro de delirium mais utilizada é a que foi proposta por LIPOWSKI (1990). Ele identificou distintos subtipos de Delirium, que podem ser identificados baseados na atividade psicomotora e no estado de alerta: subtipo hiperativo –hiperalerta ou agitado, hipoativo-hipoalerta ou sonolento e misto (O’KEEFFE, 1999).
Delirium Hiperativo-Hiperalerta ou agitado
Pacientes com esse tipo de Delirium exibem um quadro de hiperatividade psicomotora e hipervigilância. Os pacientes geralmente não dormem e apresentam um discurso acelerado e em um tom elevado, vigilância aumentada e distraibilidade fácil (O’KEEFFE, 1999).
Nos casos mais graves, a agitação psicomotora e verbal são muito intensas, dificultando a comunicação efetiva (O’KEEFFE, 1999). Pode ocorrer aumento da atividade do sistema nervoso simpático, bem como a ocorrência de alucinações e delírios. Esse quadro pode caracterizar-se como emergência médica e o paciente corre o
risco de se machucar ou machucar os outros. Sendo assim, muitas vezes são necessárias medidas de proteção.
Suas causas mais freqüentes são o “delirium tremens”, causado por abstinência de álcool, síndromes de abstinência medicamentosa e ação de drogas anticolinégicas (CUNHA ? GIACOMIN, 2000).
Delirium Hipoativo-Hipoalerta:
Essa variável está associada à indução de atividade psicomotora e um estado de alerta reduzidos. Na sua forma leve, os pacientes geralmente estão quietos e letárgicos. Esses pacientes são facilmente esquecidos pela equipe médica, principalmente em um ambiente conturbado, no qual o paciente agitado chamará mais a atenção.
O quadro pode ser confundido com uma depressão ou como falta de motivação, dificultando o diagnóstico (NICHOLAS ? LINDSEY, 1995). Muitas vezes o paciente está mais quieto, respondendo com monossílabos, com uma discreta diminuição de apetite e isso não é muito valorizado, causando uma demora na realização do diagnóstico, podendo piorar o prognóstico. É comum a ocorrência disso com os pacientes idosos, moradores de casas de repouso.
Em quadros mais graves, o paciente encontra-se muito hipoativo, quase em mutismo, adormecendo no meio da conversa podendo evoluir para um quadro de estupor e até coma.
Esse subtipo pode ocorrer secundariamente à intoxicações por drogas hipnóticas/sedativas, hipóxia, encefaloptia, distúrbios metabólicos (CUNHA ? GIACOMIN, 2000).
Delirium misto
Alguns pacientes alternam um quadro entre a hiperatividade-hiperalerta e a hipoatividade-hipoalerta em um só dia ou durante dias. Isso pode ocorrer mesmo durante a avaliação de um paciente, cuja duração varia de uma a duas horas.
Há trabalhos indicando que pacientes, com esse subtipo clínico, teriam maior risco de morbidade e mortalidade (CUNHA ? GIACOMIN, 2000).
Esses três subtipos de Delirium podem ser encontrados tanto em pacientes idosos quantos em pacientes jovens. Há uma crença de que nos pacientes idosos predominaria o quadro de Delirium hipoativo, mas isso é um fato controverso na literatura (O’KEEFFE, 1999).