O tipo de linfadenectomia inguinal foi dividido em: profilática bilateral, terapêutica uni ou bilateral, higiênica (paliativa) ou apenas dissecção do(s) linfonodo(s)
sentinela(s). Toda linfadenectomia inguinal terapêutica ou profilática foi realizada segundo descrito por Daseler et al13.
Critérios de Inclusão/Exclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes com diagnóstico de carcinoma escamoso do pênis que tivessem prontuários e blocos de parafina do tumor primário disponíveis. Pacientes sem metástase inguinal, com menos de 2 anos de seguimento, foram excluídos da análise exceto quando ocorreu o óbito por câncer de pênis ou se fosse portador de metástase inguinal, em caso de óbito por outra causa.
Histopatológico
Duas patologistas participaram do estudo. Todos os blocos de parafina foram revisados por uma das patologistas. O grau tumoral foi classificado em I para tumores bem diferenciados, em II para tumores moderadamente diferenciados e em III para tumores pouco diferenciados, conforme o sistema de Broders modificado14. O TNM 200215 foi usado para estabelecer o nível de invasão (pT) e a condição linfonodal (pN). No presente estudo, a coilocitose foi interpretada como o achado histológico de um grande halo peri-nuclear16 (Figura 1).
Seguimento e análise estatística
O seguimento consistiu em exame físico trimestral no primeiro ano, a cada 4 meses no segundo ano e a cada semestre subsequentemente. Uma radiografia anual do tórax e ultra-sonografia pélvica semestral foram solicitadas.
A comparação dos parâmetros entre os grupos foi feita usando-se o Teste T Student. Os testes de Qui-quadrado e exato de Fisher foram empregados na análise univariada. Para as taxas de sobrevida foram utilizadas tabelas de vida conforme descrito por Kaplan-Meier17 e comparadas pelo teste de Log-Rank. Para a sobrevida global foi considerado como morte no estudo o óbito do paciente independente de sua causa. Para sobrevida câncer específica foi aplicado o mesmo critério, porém devido a óbito por CP. A censura foi aplicada na última data de visita médica ou quando ocorria o óbito por causa adversa ao câncer de pênis. Na análise multivariada foi usada Regressão Logística com correção de Bonferroni, considerando-se p<0,05 como significante para todos os testes. O software Windows Statistical Package for Social Sciences versão 13.0 (SPSS®, Chicago, Ill) foi utilizado para a análise estatística.
RESULTADOS
Foram incluídos 144 casos que obedeciam aos critérios exigidos. A média de idade foi de 55,5 anos, com intervalo variando de 29 a 92 anos. O seguimento médio foi de 24 meses (variando de 1 a 170 meses). Oitenta e dois pacientes tinham fimose (56,9%). A distribuição por estágio de Jackson foi: Estágio 0 em 4 pacientes, Estágio I em 62 pacientes, Estágio II em 26 pacientes, Estágio III em 41 pacientes, Estágio IV em 9 pacientes e Estágio X (não avaliável) em 2 pacientes. O tratamento local foi: Excisão local (6,2%), penectomia parcial (78,5%), penectomia total (8,3%) e emasculação (7%). Cento e dois pacientes foram submetidos à cirurgia inguinal sendo: 34 profilática bilateral, 22 terapêutica unilateral, 35 terapêutica bilateral, 8 higiênica e 3 dissecções de
linfonodos sentinelas. A distribuição de coilocitose, de acordo com os achados clínico- patológicos, é mostrada nas Tabelas 1 e 2.
TABELA 1
Freqüência de achados clínicos e terapêuticos de acordo com presença
de coilocitose na análise univariada
Coilocitose Variável Presença Ausência n (%) n (%) n Total p RR Idade (anos) < 55 40 (58,8) 28 (41,2) 68 0,303 0,83 > 55 51 (67,1) 25 (32,9) 76 Estágio de Jackson 0/I 37 (56) 29 (44) 66 0,344** II 17 (65,3) 9 (34,7) 26 III 29 (70,7) 12 (29,3) 41 IV 7 (77,7) 2 (22,3) 9 X 1 (50) 1 (50) 2 Adenomegalia inguinal * Sim 36 (72) 14 (28) 50 0,115 1,49 Não 54 (58,6) 38 (41,4) 92 Fimose Sim 48 (58,5) 34 (41,5) 82 0,182 0,84 Não 43 (69,3) 19 (30,7) 62 Tratamento Local Penectomia parcial 68 (60,1) 45 (39,9) 113 0,535** Penectomia total 9 (75) 3 (25) 12 Excisão local 7 (77,7) 2 (32,3) 9 Emasculação 7 (70) 3 (30) 10 Tratamento Regional Nenhum 26 (61,9) 16 (38,1) 42 0,930** Terapêutico Unilateral 15 (68,1) 7 (31,9) 22 Terapêutico Bilateral 20 (57,1) 15 (42,9) 35 Profilático Bilateral 22 (64,7) 12 (35,3) 34 Higiênico 6 (75) 2 (25) 8 Linfonodo Sentinela 2 (66,6) 1 (33,4) 3 Linfadenectomia Sim (qualquer tipo) 65 (63,7) 37 (36,3) 102 0,836 1,02Não 26 (61,9) 16 (38,1) 42
Usando-se o Teste de Qui-Quadrado; n= No de pacientes *Dois pacientes foram excluídos por falta desta informação ** Usando-se o Teste de Fisher; X-Não avaliável;
TABELA 2
Freqüência de achados patológicos de acordo com presença de coilocitose e
análise univariada dos mesmos
Coilocitose
_________________________ Variável Presença Ausência
n (%) n (%) n Total p RR ______________________________________________________________________ Grau tumoral I 35 (71,4) 14 (28,6) 49 0,001** II 55 (64,7) 30 (35,3) 85 III 1 (10) 9 (90) 10 Grau tumoral I/II 90 (67,1) 44 (32,9) 134 0,0005** 0,06 III 1 (10) 9 (90) 10 Tamanho patológico (pT) 1 39 (68,4) 18 (31,6) 57 0,319** 2 30 (68,1) 14 (31,9) 44 3 14 (46,6) 16 (53,4) 30 4 4 (80) 1 (20) 5 a (Verrucoso) 3 (50) 3 (50) 8 X (Não avaliável) 1 (50) 1 (50) 2 Infiltração*** Superficial (Ta,T1) 42 (66,6) 21 (33,4) 63 0,467** 0,89 Profunda (T2-T4) 48 (60,7) 31 (39,3) 79 Estágio patológico (pN) 0 19 (63,3) 11 (36,7) 30 0,990** 1 13 (65) 7 (35) 20 2 23 (65,7) 12 (34,3) 35 3 10 (58,8) 7 (41,2) 17 X (Não avaliável) 26 (61,9) 16 (38,1) 42 Metástase linfonodal Presente (pN+) 46 (63,8) 26 (36,2) 72 0,957** 1,01 Ausente (pN0) 19 (63,3) 11 (36,7) 30 “Status” de sobrevida Vivo e sem doença 57 (62,6) 34 (37,4) 91 0,855** 1,04
Óbito ou doenteЖ 34 (64,1) 19 (35,9) 53
Estágio pT e pN de conforme TNM 2002 Ж Óbito por qualquer causa ou com câncer de pênis em atividade * Usando Teste Exato de Fisher** Usando Teste de Qui-Quadrado *** Dois pacientes foram excluídos por falta de informação______________________
Vinte e um pacientes apresentaram recidiva pós-cirurgia inguinal, 16 evoluindo para óbito por câncer de pênis. Dos pacientes submetidos à linfadenectomia, 60 (58,9%) encontravam-se vivos e sem evidência de doença, 31 (30,4%) faleceram por CP, 6 (5,9%) morreram por outras causas sem CP, 2 (1,9%) morreram por sepse após a cirurgia e 3 (2,9%) estavam com doença em progressão. Destes pacientes, em 33 os tumores eram grau I ou II e apenas em 3 pacientes os tumores eram pouco diferenciados. De todos os 144 pacientes, trinta e seis morreram de CP metastático, destes, apenas um sem metástase inguinal. A coilocitose foi encontrada em 91 pacientes (63,1%). Na análise univariada apenas o grau tumoral mostrou significância (p=0,0005), ou seja, nota-se uma maior presença de coilocitose entre tumores bem e moderadamente diferenciados, quando comparada aos tumores pouco diferenciados. Todas as demais variáveis não apresentam diferença estatística em relação à distribuição de coilocitose. A análise multivariada foi realizada através de regressão logística. Primeiro avaliamos a associação entre coilocitose e as variáveis clínico-patológicas (Tabela 3). Esta análise revela que a coilocitose apenas se correlaciona positivamente com o estágio de Jackson avançado (p=0,017) e com o grau tumoral I (p=0,002). A presença de coilocitose não se relacionou com o tipo de tratamento local, com a realização de linfadenectomia, com a ocorrência de metástase inguinal e com a sobrevida global. Para a melhor compreensão dos dados da Tabela 3, comparamos as curvas de sobrevida entre o agrupamento dos estágios iniciais de Jackson (0, I e II) e o agrupamento dos estágios avançados de Jackson (III e IV). De modo semelhante, também comparamos as curvas de sobrevida entre o grau tumoral I e o agrupamento dos graus tumorais II e III.