QUADRO TEÓRICO

Traumatismos craniencefálicos

A aceleração, desaceleração e forças rotacionais, assim como os objetos perfurantes, agem para causar laceração do tecido, compressão, tensão, cisalhamento ou até uma combinação, que vai resultar nas lesões cerebrais primárias, que são a concussão cerebral, contusão cerebral ou lesão axonal difusa da substância branca.59 As causas das lesões secundárias podem surgir no momento do traumatismo ou após certo período de tempo. Consideram-se como lesões cerebrais secundárias os hematomas extradurais, subdurais agudo e crônico, intracerebral, a tumefação cerebral, hipertensão intracraniana, hemorragia subaracnóide, hidrocefalia e hipóxia cerebral.25 O TCE também pode ser classificado em aberto, quando ocorre a exposição da dura-máter ou do parênquima nas fraturas expostas da convexidade ou da base, e, fechado, quando a fratura não determina exposição dural.60

Vários pesquisadores relatam dificuldades para estimar corretamente a freqüência dos traumatismos craniencefálicos no ambiente dos departamentos de emergência em função de dificuldades operacionais, devido ao uso indiscriminado das expressões como trauma de crânio e trauma craniencefálico como sinônimos sem levar em consideração a natureza da lesão, se apenas da caixa craniana ou também do conteúdo da cavidade craniana, configurando um trauma craniencefálico. A inclusão de traumas de face sem nenhuma repercussão neurológica também dificulta a análise de dados secundários. As próprias classificações de TCE em ―leve‖, ―moderado‖ e ―grave‖ são muitas vezes inconsistentes. Em geral, no ambiente da emergência esta avaliação baseia-se, unicamente, na Escala de Coma de Glasgow (ECGla), e os diagnósticos são registrados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) em: (S02.0) Fratura da abobada do crânio, (S02.1) Fratura da base do crânio, (S06.0) Concussão cerebral, (S06.1) Edema cerebral traumático, (S06.2) Traumatismo cerebral difuso, (S06.3) Traumatismo cerebral focal, (S06.4) Hemorragia epidural, (S06.5) Hemorragia subdural devido a traumatismo, (S06.6) Hemorragia subaracnoidea devida a traumatismo, (S06.8)

41 Outros traumatismos intracranianos, (S06.9) Traumatismo intracraniano não especificado, (S07.1) Lesão por esmagamento do crânio.

A ECGla, idealizada por Teadsdale e Jennet61 (1974), é considerada o método mais prático de avaliação quantitativa do nível de consciência e da intensidade do coma e, classifica os pacientes com base na pontuação obtida em resposta a estímulos, como a abertura ocular, a resposta motora e a resposta verbal. O número máximo da escala é 15 e significa que o paciente está consciente e a menor pontuação é 3, significando que o paciente está em coma e não responde a nenhum estímulo. Embora o uso da escala seja amplamente difundido e confiável, muitas vezes é utilizada apenas para a avaliação inicial da gravidade do quadro e não na monitorização do paciente. Muitos avaliadores podem não levar em consideração limitações próprias do método, como edema facial que impeça a abertura ocular espontânea, ou intoxicações que dificultem as respostas verbal e motora, ou ainda, a presença de tubo orotraqueal que impeça a resposta verbal. A maioria das vítimas dos TCE que é conduzida para atendimento médico apresenta traumas leves e, a avaliação da ECGla varia, para estes casos, de 14 a 15 pontos. Cerca de 10% dos indivíduos sofrem TCE moderado, e a pontuação na mesma escala varia de 9 a 12 pontos, e menos que 10% dos pacientes sofrem TCE grave, cuja pontuação varia de 3 a 8.

Estima-se que, dos indivíduos que sofrem TCE leve e recebem atendimento médico, praticamente todos permanecem vivos e após um ano apenas 10% recebem alta com alguma impossibilidade de desempenhar normalmente atividades da vida diária como estudo, trabalho ou recreação. No grupo dos indivíduos que sofrem TCE moderado, 93% permanecem vivos e recebem alta hospitalar. Dentre estes, mais da metade pode ter alguma incapacidade como déficits e desordens da memória, da atenção, do tempo de reação aos estímulos, da linguagem, da percepção e da habilidade intelectual. No grupo dos pacientes vítimas de TCE grave, menos da metade sobreviverá e praticamente todos estarão com algum tipo de incapacidade.62

42 O Projeto Diretrizes, da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, em parceria com a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, teve por objetivo padronizar condutas médicas, conciliar informações da área. Para tanto, pesquisadores elaboraram documentos para auxiliar o diagnóstico e a conduta no paciente com TCE leve, moderado e grave, bem como em situações especiais, como ferimentos por arma de fogo e politraumatismo.

Pacientes com TCE leve, portanto podem, de acordo com o Projeto Diretrizes, apresentar pontuação 14 e 15 na ECGla e serem agrupados em três categorias a saber: 1) baixo risco; 2) risco moderado e 3) alto risco. Serão considerados pacientes com TCE leve de baixo risco os que apresentam pontuação 15, que sofreram trauma de pequena intensidade, assintomáticos ou com sinais e sintomas mínimos, com exame físico normal e sem alteração neurológica. Assim, podem referir tontura ou cefaléia de pequena monta, temporárias, podem apresentar hematoma subgaleal ou laceração pequena com RX de crânio ou tomografia computadorizada (TC) normal. Estes pacientes não serão incluídos como participantes deste estudo.

Pacientes com 14 ou 15 pontos na ECGla serão considerados portadores de TCE leve de risco médio se apresentarem história de sintomas neurológicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vítimas fatais; equimose órbito- palpebral, retroauricular ou lesão significativa de couro cabeludo; quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas; cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão; perda momentânea da consciência; desorientação têmporo-espacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática; distúrbio de comportamento ou da memória visual ou nominativa. Serão ainda incluídos nesta classificação os que apresentarem fratura de crânio, sem lesões intracranianas à TC, mas com anosmia ou anacusia; suspeita de lesão penetrante ou lesão facial grave ou ainda, ser admitido com score de baixo risco e evoluir com sintomatologia clínica neurológica persistente.63

Os pacientes com 14 pontos na ECGla, de acordo com a fonte anteriormente citada, serão categorizados como portadores de TCE leve de alto risco para o desenvolvimento de complicações neurocirúrgicas se apresentarem fístula

43 liquórica com ou sem drenagem de líquido céfalo-raquidiano (LCR); lesões petequiais sugestivas de embolia gordurosa; piora do nível de consciência ou sinais de localização; síndrome de irritação meníngea; distúrbios de funções mentais superiores; déficit de acuidade visual; ferimento por arma branca ou ainda lesão vascular traumática cérvico-craniana. Deve-se investigar a possibilidade, para estes pacientes, de associação do TCE com a ingestão de álcool e/ou drogas ilícitas que dificultem a avaliação do nível de consciência.

De acordo com o referido Projeto, os pacientes que evoluírem após as primeiras seis horas do trauma com pontuação na ECGla de 9 a 13 serão categorizados como portadores de TCE moderado. A freqüência estimada de TCE moderado nos EUA é de cerca de 7,5% e estes pacientes freqüentemente necessitam de mais de uma avaliação tomográfica nas quais se observam piora do quadro neurológico em quase 50% dos casos. Já os que forem admitidos em unidades de emergência e após 6 horas de internamento evoluírem com pontuação na ECGla de 3 a 9 serão considerados como portadores de TCE grave. Estima-se que cerca de 10 a 32% dos pacientes admitidos com diagnóstico de traumas de crânio leve e moderados possam evoluir nas seis horas iniciais para este quadro de extrema gravidade.

Os ferimentos por projéteis de arma de fogo (PAF) são considerados como traumas potencialmente graves, sendo que a maioria dos pacientes não sobrevive. De acordo com Veiga (2003), 90% das vítimas de PAF com penetração intracraniana e que apresentam coma morrem, sendo que dois terços das mortes ocorrem na cena do acidente ou no período de seis horas após o disparo, e 10% dos pacientes sobrevivem ao tratamento. Dados da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia descritas no Consenso TCE moderado e grave por ferimento por PAF: Diagnóstico e Conduta, apontam para mortalidade de 73% de óbitos na cena do acidente, mas acrescentam que dos sobreviventes 50% morrem nas primeiras 24 horas, 12% nas primeiras três horas do trauma e 7% após este período, totalizando 92% de óbitos.64 A natureza letal dessas lesões pode justificar o incentivo à adoção de campanhas preventivas visando a minimizar a magnitude do problema.

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Atividades produtivas: Precárias ou Informais, Domésticas ou Escolares

O Brasil não está vivendo de forma isolada o desafio do enfrentamento de tantas e tão importantes modificações, e do crescimento sem emprego. O aumento do trabalho precário foi a principal característica do mercado nos últimos anos. Estima-se que a modernização tecnológica do país, após a abertura da economia em 1990, fechou 8,98 milhões de postos de trabalho no setor agropecuário, 3,63 milhões na indústria manufatureira, 902 mil na administração pública e 757 mil na construção civil.65 Na visão gerencial e empresarial, os resultados da terceirização apontados como vantajosos foram: a redução dos custos, de pessoal, a simplificação da estrutura da organização e ―concentrar o foco no negócio principal‖. 66

A terceirização, que determina a perda dos direitos, a instabilidade e a insegurança dos trabalhadores, pode ser vista como o principal mecanismo de informalização da contratação dos trabalhadores que compõem a força de trabalho das empresas formais. Em função de sua lógica, trabalhadores anteriormente inseridos no mercado formal do trabalho passaram paulatinamente a ser deslocados para empresas menores, nas quais a inserção passa a não garantir os direitos constitucionais estabelecidos.66

Os jovens representam uma categoria social extremamente atingida pela precarização do trabalho. Apesar de em geral, serem mais bem formados e qualificados que as gerações precedentes da mesma idade enfrentam uma conjuntura marcada pelo fato de que os novos empregos gerados são, em alta proporção, precários e os empregos formais atuais ainda estão ocupados pelas gerações anteriores. A entrada no mercado de trabalho é sempre incerta e a grande maioria não encontrará um emprego estável, outros ocuparão postos instáveis ou ficarão, por longo tempo, aguardando vagas. Outra incerteza que vivenciam é em relação à renda. No que se refere aos salários, os jovens ganham menos que as gerações precedentes na mesma idade e têm perspectivas de carreira menos atraentes que aqueles que já se encontram empregados. Postos de trabalho anteriormente ocupados por vínculos formais atualmente foram substituídos por inserção através de cooperativas.66,67,68 Os

45 mais velhos também têm sido afetados pela situação da precarização do trabalho. Em geral são afetados pela concorrência exacerbada, rápidos avanços tecnológicos e a necessidade de educação continuada e desgaste no trabalho. Ao se defrontarem com a experiência de perda repentina do vínculo formal, terão extrema dificuldade de reinserção nas condições anteriores que lhes garantiam, além do salário, o acesso a bens e serviços de saúde e outras formas de seguridade social.66,67

Os vínculos empregatícios tornam-se mais precários com o desenvolvimento de formas instáveis de emprego. Os que têm seus salários garantidos mensalmente vêm enfrentando sobrecarga de trabalho e assumem formas invisíveis de trabalho marcadas pela desregulamentação, insegurança, descontinuidade, baixa remuneração e por riscos diversos. Muitos, para se manterem em seus vínculos, têm que fazer formação à noite, fora do ―horário de trabalho‖ sacrificando horas de lazer, descanso e convívio com familiares. Levar trabalho para casa não é raro para alguns trabalhadores, e este tempo nunca será computado.69 Polivalência, rotatividade e adaptabilidade têm sido exigidas desses trabalhadores.70

Para os que atuam no mercado informal do trabalho, observa-se que estes trabalhadores atuam, muitas vezes, em locais não demarcados como o espaço urbano ou em ambientes bem delimitados, como domicílios, ou em locais com instalações improvisadas e sem utilizar equipamentos de proteção individual. De forma geral, as condições de trabalho são precárias com a presença de múltiplos fatores de risco para a saúde. Freqüentemente não são treinados para desenvolver as atribuições que lhes são ofertadas e as condições gerais de vida são igualmente precárias.71

O termo informalidade se constitui num dos mais polêmicos da literatura de Economia e Sociologia do Trabalho. Explicitada pela primeira vez no início dos anos 70, a ideia de informalidade sofreu inúmeras interpretações e qualificações ao longo de quase trinta anos. Assim, o seu uso pode assumir diversos significados e expressar diferentes objetos de estudo.72

46 O primeiro conceito de informalidade foi gerado no âmbito de um estudo realizado pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) denominado Programa Mundial de Emprego, em 1978. De acordo com este estudo, o setor formal é conseqüência do excedente de mão-de-obra resultante do elevado crescimento demográfico. Este produziu um processo de migração de indivíduos das zonas rurais para as cidades, havendo, assim, um aumento da força de trabalho urbana desproporcional à capacidade de absorção dos segmentos modernos – associados ao processo de industrialização ocorrido no pós-guerra nos países em desenvolvimento. Assim, na ausência de mecanismos institucionais garantidores de uma renda mínima – tipo seguro desemprego – a população não absorvida teve como única alternativa de sobrevivência, a ocupação em atividades de baixa produtividade, fora da relação assalariada e sem proteção social. Assim, este conceito separa a economia em setor formal e informal de acordo com a forma de organização das atividades – capitalistas x não capitalistas.72

O segundo conceito foi elaborado no final da década de 1970, a partir de países capitalistas centrais. Nestes países, no período do pós-guerra, a expansão de atividades capitalistas organizadas, aliada ao desenvolvimento do Estado de Bem-Estar Social, favoreceu a criação de empregos assalariados tanto no setor privado quanto no público, ao mesmo tempo em que dificultou a ilegalidade nas relações de trabalho. Distingue a economia registrada da economia subterrânea, a partir da legalidade/ordem jurídica prevalecente na sociedade/economia. Apresenta vantagem para identificar e compreender a abrangência da ação do Estado no mercado de trabalho, isto é, sua capacidade de regulamentação das atividades econômicas.72

O terceiro conceito discrimina as atividades econômicas em fordistas e não fordistas – combinando os dois critérios que servem de base para a definição dos dois conceitos anteriores. Caracteriza-se por uma definição mais ampla de informalidade, pois só exclui as atividades/relações de trabalho capitalistas registradas (regulamentadas). O uso deste terceiro conceito é considerado superior em relação aos demais se a finalidade do estudo for a identificação e a

47 análise da amplitude e do grau da precarização existentes no mercado de trabalho.72 Este conceito de informalidade será o adotado neste estudo.

De acordo com Iriart et al73 (2008), o emprego em serviços domésticos é a ocupação mais comum entre as mulheres no Brasil, representando 19,5% da participação feminina na força de trabalho, sendo, em grande maioria, de vinculação contratual informal, que corresponde a 72% do total de trabalhadores nessa atividade. Entretanto, homens que perderam o emprego ou a possibilidade de voltar à rua para desenvolver outras atividades produtivas informais poderão desenvolver atividades domésticas enquanto suas companheiras desempenham trabalhos fora do ambiente do lar. Outras atividades como retorno à escola e aos trabalhos escolares poderão também ser computadas como o desfecho retorno às atividades produtivas.

Determinação Social dos Traumatismos Craniencefálicos

A grande maioria dos problemas de saúde pode ser atribuída a amplos fatores concebidos como determinantes sociais, as ―causas atrás das causas‖ de má saúde: a pobreza, a desnutrição, o desemprego, a falta de acesso à educação e aos serviços de saúde, e a exclusão social de certos grupos da população, entre outros.74 Na Região Metropolitana de Salvador (RMS), as causas das causas contribuem não só para a ocorrência, mas também para a manutenção das seqüelas físicas e cognitivas decorrentes dos TCE.

A RMS, também conhecida como Grande Salvador, foi instituída pela Lei Complementar Federal número 14, de 8 de junho de 1973. Conta com 3.677.060 habitantes e é a segunda região metropolitana mais populosa do Nordeste brasileiro, a sexta do Brasil e a 111ª do mundo. Compreende os municípios de Camaçari, Candeias, Dias D’ávila, Itaparica, Lauro de Freitas, Madre de Deus, Mata de São João, Salvador, São Francisco do Conde, São Sebastião do Passé, Simões Filho e Vera Cruz. Originalmente, a RMS era composta por oito municípios, mas após a emancipação de Madre de Deus, distrito de Salvador até 1990, e de Dias D’ávila, passou a ter dez municípios. O projeto de lei que definiu a inclusão de Mata de São João e São Sebastião do

48 Passé na RMS foi sancionado pelo Governo do Estado em 3 de janeiro de 2008.75 Os índices de morbi-mortalidade por causas externas têm se tornado cada vez mais destacados na RMS, e o desemprego e o analfabetismo passaram a ocupar os mais altos do país.

A comunidade urbana não é uma massa indiferenciada nem uma união casual de pessoas e construções. Do ponto de vista da diferenciação residencial de uma cidade, a estrutura urbana sugere um mosaico de mundo sociais.76 Populações similares se agrupam e chegam a caracterizar as áreas em que se assentam. Assim, cada setor e cada bairro de uma cidade adquire o caráter e as qualidades de seus habitantes. A diferenciação residencial e a resultante segregação de populações responde a muitos objetivos. O isolamento físico simboliza o isolamento social e diminui a possibilidade de contatos não desejados e potencialmente embaraçosos. Seja qual for a razão, a diferenciação residencial caracteriza tanto a cidade pré-industrial quanto a industrial, a cidade espontânea e a planejada, a cidade capitalista e a socialista. O mosaico urbano é a matriz e configura a sociedade urbana.76 A RMS pode, portanto, ser definida como um verdadeiro e sofisticado mosaico urbano marcado por dégradés e dicotomias, e não como uma cidade dual, uma cerzidura, um mosaico complexo, semelhante à própria sociedade brasileira. Outros autores também discorrem sobre a organização e a segregação residencial das cidades contemporâneas.

De acordo com Vetter77 (1981), a segregação residencial, ou diferenciação residencial segundo grupos de rendimento monetário significa tanto o diferencial de renda real em termos de acesso às facilidades da vida nas cidades em função do abastecimento de água, serviços de esgotamento sanitário, presença de áreas verdes, melhores serviços de educação, quanto a não proximidade aos custos sociais da cidade, como crimes, serviços educacionais inferiores e ausência de infraestrutura. Ainda de acordo com estes autores, essas diferenças refletem, não apenas ganhos distintos, já que as áreas residenciais propiciam distintos meios de interação social com consequente formação de valores, expectativas, hábitos de consumo, poder aquisitivo e estados de consciência.

49 A segregação residencial pode ocorrer em função da constituição de uma cidade econômica e de uma cidade social.78,79 Para este autor o processo especulativo que resulta na diferenciação residencial surge com o aumento da extensão da cidade e com a implantação diferencial dos serviços coletivos. É o capitalismo monopolista que agrava a diferenciação quanto à dotação de recursos em função do que chamou de cidade econômica e cidade social. Nos dois últimos decênios, o espaço nacional conheceu transformações extensas e profundas. A modernização foi o principal elemento motor dessas mudanças, acarretando distorções e reorganizações variáveis segundo os lugares, de modo que as metrópoles se organizam no sistema centro-periferia. Já para Vetter77 (1981), que analisou a segregação residencial da população economicamente ativa da região Metropolitana do Rio de Janeiro, a adoção do conceito de um sistema formado por vários núcleos e periferias seria conveniente já que a estrutura interna da cidade parecia muito mais variada do que se explicada por uma simples estrutura núcleo-periferia. Chamou ainda a atenção para a enorme variação da segregação residencial, tanto dentro do centro quanto da própria periferia.

Jencks em80 (1993), cunhou um outro termo para designar as marcantes diferenças internas dos grandes aglomerados urbanos. Ao estudar a cidade de Los Angeles, em função de sua verdadeira heterogeneidade, do seu espaço pós-moderno de possibilidades urbanas, hibridismo e confrontação, denominou-a como uma verdadeira heteropolis. A visão espacial da cidade de Salvador, em função da sua organização também sugere o emprego do termo

“jenckiano”. Todo o seu território urbano é marcado por vários logradouros

amplos e bem delineados com unidades domiciliares bem delimitadas e todos com entornos mal definidos com grandes aglomerados nos quais não se podem identificar com facilidade nem as unidades domiciliares nem as vias de deslocamento.

Outras abordagens teóricas foram também idealizadas no sentido de compreender a conformação do espaço urbano. Para Najar e Campos81 (1993),

50 os fatores históricos, a inércia dos diversos momentos da estruturação do espaço, as estratégias, os interesses e valores de cada grupo social referentes a cada espaço urbano e à cultura urbana conformam o núcleo causal da estruturação do espaço metropolitano. Já para Preteceille e Valladares82 (2000), a diferenciação interna nas regiões que compõem a cidade podem ser devidas à existência de bairros e favelas dentro de uma mesma favela.