Maria Cunha e Sara Duarte
Instituto Superior da Maia, Maia, Portugal.
A definição de tumores da região oral é particularmente difícil, uma vez que existe uma barreira muito ténue que separa esta estirpe de cancro específica do cancro da cabeça e pescoço que possui um sentido mais abrangente (Radoi & Luce, 2012). O cancro da cavidade oral poderá advir de diferentes localizações específicas tais como: o lábio, o pavimento da boca, a língua, entre muitas outras (Santos & Teixeira, 2011). Por outro lado, quanto à evolução da doença, é possível a sua classificação por estádios, que compreendem vários intervalos (Sobin, Gospodarowicz, & Witteking, 2009, citado por Santos & Teixeira, 2011).
A cavidade oral é uma componente com um papel fulcral na comunicação verbal, nas relações interpessoais e na respiração, sendo também o ponto onde se inicia a digestão. Tumores avançados nesta área implicam cirurgias drásticas que, interligadas com a quimio e radioterapia, poderão originar várias complicações (Santos & Teixeira, 2011). Daí a relevância no estudo das variáveis psicológicas destes doentes, já que sofrem muitos processos e com elevada preponderância na sua vida enquanto seres bio-psico-sociais.
No contexto português, o cancro da cavidade oral é uma neoplasia maligna relativamente frequente e responsável por uma taxa de mortalidade bastante elevada, uma vez que, tal como referem Santos e Teixeira (2011), anualmente morrem cerca de 300 portugueses em consequência desta estirpe de cancro. Relativamente à Região Norte de Portugal, foram diagnosticados, entre os anos de 2000 e 2006, 580 novos casos de tumores da cavidade oral (Roreno, s.d.).
O cancro é definido como um grupo bastante complexo de doenças, uma vez que pode pressupor uma panóplia de causas diversas, abrangendo a ação de carcinogéneos físicos, como as radiações; biológicos como os agentes infeciosos (vírus), stresse oxidativo, hormonas, inflamação crónica e químicos como os produtos da pirólise do tabaco. De uma forma simplificada é possível referir que este tipo de cancro poderá ter origem em fatores infeciosos, como o HPV (D'Souza & Dempsey, 2011); fatores físicos através da radiação ultravioleta (UV); fatores traumáticos pela colocação de próteses desajustadas, dentes partidos com áreas cortantes, fatores nutricionais em consequência da deficiência de algumas vitaminas e componentes essenciais como o ferro e ainda os hábitos tabágicos e etílicos (McMahon & Chen, 2003; Razmpa, Memari, & Naghibzadeh, 2011; Sabitha, Reddy, & Jamil, 2010; Santos & Teixeira, 2011).
-Sara Maria Saraiva Duarte; Morada - Rua Professor Augusto Risca nº38, 4405-832 Vilar do Paraíso, Vila Nova de Gaia; e-mail - [email protected].
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O cancro da cavidade oral acarreta uma diversidade de consequências nocivas e desafios no estilo de vida dos doentes, tais como as mudanças relativas à atividade profissional e às tarefas do quotidiano; mudanças físicas; preocupações associadas com a própria doença; relações interpessoais e também no funcionamento social (Penner, 2009; Semple, Dunwoody, Kernohan, McCaughan, & Sullivan, 2008). As intervenções médicas realizadas no cancro da cavidade oral devem ter como pressuposto a preservação da integridade oral como forma de prevenção de algumas infeções e fístulas, bem como a salvaguarda, tanto quanto possível, da fala, deglutição e mobilidade da língua (Santos & Teixeira, 2011). Neste sentido, o diagnóstico deste tipo de tumores potencialmente malignos, realizado precocemente, em estádios iniciais, é fulcral, já que faculta a possibilidade de uma intervenção cirúrgica menos invasiva, garantindo a funcionalidade e QdV do paciente e permitindo melhores taxas de sobrevivência (Santos & Teixeira, 2011). A análise e constatação da QdV dos doentes com cancro a área da cabeça e pescoço não ocorre com frequência em Portugal. Assim, urge a necessidade de realizar mais avaliações deste constructo (Silveira, et al., 2009).
Assim é pertinente referir a esperança média de vida destes doentes, sendo que a sobrevivência aos cinco anos de doença é de aproximadamente 82% no estádio I, 65% no estádio II, 59% no estádio III e 39% no estádio IV (Santos & Teixeira, 2011). Neste caso específico, no contexto de doença, as variáveis psicológicas são influenciadas pelos efeitos secundários advindos da doença, pelos sintomas das intervenções médicas, pelas implicações ocasionadas pelos fármacos e ainda pela própria natureza das instituições onde o paciente oncológico tem de se dirigir. É, portanto, inegável a função fulcral da intervenção psicológica no auxílio da gestão dessas mesmas variáveis (Pais-Ribeiro, 2009). Segundo Adriano Vaz-Serra (2007), as problemáticas do stresse e do cancro, e a sua possível relação, têm sido frequentemente estudadas devido à sua fulcral importância. Este autor refere também que quando um sujeito se encontra em stresse é desenvolvida uma ação de ativação que abrange todo o organismo, uma vez que uma situação de stresse poderá ocasionar o aparecimento de diversas emoções, mudanças de comportamento e ainda alterações no sistema biológico e cognitivo do indivíduo.
A interligação destas duas temáticas é essencial uma vez que os resultados da investigação de Pedersen e Zachariae (2010) demonstram que cerca de 34% dos doentes oncológicos com diagnóstico recente vivenciaram reações de stresse significativas, acompanhadas por sintomas bastante severos. Por outro lado, o stresse psicológico poderá também desencadear uma resposta fisiológica acentuada possibilitando o agravamento do processo da doença (Hansen & Sawatzky, 2008). List, et al. (2002) demonstraram também através da sua investigação que o diagnóstico de cancro constitui o fator com maior impacto de stresse na vida dos doentes. Com uma menor evidencia, mas ainda significativa, é o stresse originado pela sua preocupação com o sofrimento dos seus familiares. Uma situação indutora de stresse poderá causar diretamente o surgimento ou exacerbação de uma condição já existente no indivíduo (vulnerabilidade psicológica e/ou física), ou seja, é possível referir que os sujeitos mais vulneráveis são à partida os que possuem uma menor resistência e por isso revelam uma maior possibilidade de ficarem efetivamente doentes (Cotton, 1990, citado por Vaz Serra, 2007).
No que diz respeito às estratégias de coping, elas são consideradas como uma panóplia de comportamentos levados a cabo pelos doentes com o intuito de possuírem uma autorregulação eficaz, ou seja, uma gestão eficiente dos seus recursos face às exigências (Ogden, 2012). Determinadas investigações revelaram que um número elevado de doentes é eficaz na procura de novas estratégias de coping, como forma de lidarem com a dor física
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e com os conflitos emocionais advindos do cancro (Horney, et al., 2011; List, et al., 2002). No entanto, apesar da estratégia mais utilizada por estes doentes ser a procura de apoio social (Elani & Allison, 2011; Zhou, et al., 2010), eles evidenciaram que não possuíam uma estratégia principal, ou seja, usavam uma diversidade de comportamentos de modo a enfrentarem as adversidades. Esta descoberta demonstra a aptidão e disponibilidade destes doentes aquando da confrontação com as implicações advindas do seu cancro (List, et al., 2002). Ou seja, uma variedade de estratégias de coping auxiliam os mesmos a ultrapassar os efeitos secundários originados pelo tratamento e também a obter uma imagem mais positiva da sua vida (Semple, et al., 2008).
Portanto, é essencial perceber o papel determinante da perceção individual na forma como se lida com a doença, na medida em que, e segundo Joyce-Moniz e Barros (2005, p.65) “se a significação da doença e do seu confronto é adequada, a pessoa pode controlar as suas emoções e atitudes, respondendo correctamente às situações; mas se a leitura da realidade é má, tudo o resto – reacções emocionais e comportamentos instrumentais – pode ser igualmente mau”.
Tendo em conta outra temática, uma vez que, segundo o INE (2013), aproximadamente 80% da população portuguesa possui alguma religião, foi considerado pertinente mencionar a religião nesta investigação como um dos mecanismos de coping existentes, nestes doentes. A religião é uma das várias formas do indivíduo expressar a sua espiritualidade. Esta é traduzida através de uma panóplia de crenças, valores e rituais que constituem um quadro de conduta para as relações intra e interpessoais (Nice, 2004, citado por Frick, Riedner, Fegg, Hauf, & Borasio, 2006).
O significado de dimensão espiritual diverge de pessoa para pessoa, já que vários sujeitos a concebem como sendo a devoção a uma religião ou a sua interligação com o divino. Por outro lado, certos indivíduos relacionam-se com a dimensão espiritual através da sua relação com outras pessoas, com o meio ambiente, na expressão artística, tendo em conta uma panóplia de valores e princípios, através da realização de investigações em prol de uma verdade científica, e ainda, neste caso, pelo facto de terem de lidar com uma patologia grave como a doença oncológica (Pinto & Pais-Ribeiro, 2010).
A religião é considerada como um eficaz mecanismo de coping, uma vez que poderá desencadear efeitos positivos em duas áreas fulcrais na vida de um ser humano, a componente psicológica e física (Koenig & Larson 2001). Neste sentido, o coping religioso poderá considerar-se como adaptativo ou desadaptativo, já que experiências religiosas positivas poderão desencadear bem-estar no sujeito, levando-o a relaxar e a atenuar a dor. Por outro lado, experiências negativas, como por exemplo a perceção de que a doença é um castigo divino, poderão exacerbar os sintomas negativos da doença (Wachholtz, Pearce, & Koenig, 2007).
Relativamente à doença oncológica, pelas suas características, é uma patologia que proporciona uma série de consequências nocivas à vida e integridade do sujeito, uma vez que, se por um lado os sintomas físicos se vão atenuando no decorrer do processo, por outro lado permanecem as questões espirituais refletidas desde o início do processo da doença (Pinto & Pais-Ribeiro, 2010). É ainda fulcral abordar a temática da morte quando se discutem problemáticas inerentes à doença oncológica, dado que esta doença implica uma diversidade de reações psicológicas face à doença e ao processo de adoecer, tais como o medo da morte. Os doentes oncológicos, geralmente, experienciam uma grande vulnerabilidade o que os faz evocar a possibilidade da morte (Bennett, 2002; Giacomin, Santos, & Firmo, 2013; Ogden, 2012). Nas últimas décadas é evidente o acréscimo de investigações científicas realizadas nesta área pelo facto da componente espiritual ser cada
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vez mais percecionada como essencial na atribuição de significado ao sofrimento que uma doença oncológica origina, bem como um recurso de esperança frente às transformações na sua condição de saúde (Pinto & Pais-Ribeiro, 2010).
O objetivo do estudo é investigar de que modo a Vulnerabilidade ao Stresse pode introduzir diferenças na forma como a QdV é percecionada pelos doentes; se o facto de os doentes terem sido fumadores tem influência na forma como percebem a sua QdV; de que modo o recurso a estratégias de Coping Ativo e Religião se relacionam com a QdV e que se existe alguma associação na história clinica destes pacientes entre a presença de Hábitos Tabágicos e Etílicos
MÉTODO
Participantes
Participaram 62 indivíduos diagnosticados com Cancro da Cavidade Oral no IPO do Porto, 44 do sexo masculino e 18 do sexo feminino (idade M=64,08), que constituíram uma amostra por conveniência.
Material
Relativamente aos instrumentos de medida utilizados foi realizada um quadro (Quadro 1) como síntese dos seus possíveis propósitos de avaliação.
Quadro 1
Instrumentos de Avaliação
Instrumento de Avaliação Propósitos de Avaliação
QdV - WHOQOL-bref - (Vaz-Serra, et al., 2006) Perceção Geral de QdV; Domínio Físico; Domínio Psicológico
Domínio das Relações Sociais; Domínio do Ambiente. Vulnerabilidade ao Stresse-23 QVS (Vaz-Serra,
2000) Presença ou Ausência de Vulnerabilidade ao Stresse; Factor 1- Perfecionismo e intolerância à frustração; Factor 2- Inibição e dependência funcional;
Factor 3- Carência de apoio social; Factor 4- Condições de vida adversas; Factor 5- Dramatização da existência; Factor 6- Subjugação;
Factor 7- Deprivação de afeto e rejeição; Estratégias de Coping- Brief-Cope-R (Pais-Ribeiro
& Rodrigues, 2009)
Coping Ativo Planear
Utilizar Suporte Instrumental Utilizar Suporte Social Emocional Religião Reinterpretação Positiva Auto-Culpabilização Aceitação Expressão de Sentimentos Negação Auto Distração Desinvestimento Comportamental Uso de Substâncias Humor
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RESULTADOS
O total de participantes na amostra é de 62 indivíduos (N=62), sendo na sua maioria do sexo masculino, constituindo 71% da amostra. Relativamente ao estado civil, 88,7% dos participantes são casados/as. No que diz respeito ao agregado familiar foi possível verificar que 50% dos sujeitos vivem com o/a conjugue e o/os filhos/os. Tendo em consideração a escolaridade, 61,3% da amostra tem apenas o Primeiro Ciclo do Ensino Básico (4º ano). Quadro 2
Descrição Sociodemográfica da Amostra
Frequência %
Sexo Feminino 18 29,0
Masculino 44 71,0
Estado Civil Solteiro/a 1 1,6
Casado/a 55 88,7
Divorciado/a 3 4,8
Viúvo/a 3 4,8
Agregado Familiar Vive Sozinho 5 8,1
Vive apenas com o/a Conjugue 24 38,7
Vive com o/os Filho/os 2 3,2
Vive com o/a Conjugue e o/os Filho/os 31 50,0
Escolaridade Sem Escolaridade 4 6,5
Primeiro Ciclo do Ensino Básico (4º ano) 38 61,3 Segundo Ciclo do Ensino Básico (6º ano) 6 9,7 Terceiro Ciclo do Ensino Básico (9º ano) 2 3,2
Ensino Secundário (12º ano) 1 1,6
Ensino Superior (Bacharelato / Licenciatura) 11 17,7
Emprego (situação atual) Trabalhador Ativo 10 16,1
Reformado 45 72,6 Desempregado 2 3,2 Baixa Médica 5 8,1 Condições Financeiras Má 10 16,1 Razoável 42 67,7 Boa 10 16,1
Idade dos Participantes
No que concerne à idade, esta varia entre os 41 e 89 anos, tendo uma média de 64,08 anos (DP= 11,72). No que concerne à situação atual de emprego, a maioria dos participantes, 72,6%, encontra-se reformado. Relativamente à condição financeira 67,7% da amostra considera a sua situação como razoável. Relativamente à variável religião presente na amostra, é constatável que 80,6% dos participantes afirma possuir uma religião e por sua vez 62,9% concorda bastante/plenamente de que a mesma tem influencia no seu bem-estar.
Mínimo Máximo Média Desvio Padrão
6565 Quadro 3
Descrição Influência da Religião no Bem-estar
Frequência %
Tem alguma religião Sim 50 80,6
Não 12 19,4
Influência da Religião no bem-estar Não Concordo 1 1,6
Concordo um Pouco 10 16,1
Concordo Bastante 8 12,9
Plenamente de Acordo 31 50,0
Quadro 4
Descrição das Medidas de Apoio Existentes
Família Amigos Profissionais de Saúde
Frequência % Frequência % Frequência %
Ausência Total de Apoio 8 8
Pouco Apoio 1 1
Apoio Razoável 6 9,7 9 9 2 3,2
Bastante Apoio 6 9,7 15 15 20 32,3
Apoio Total 50 80,6 29 29 40 64,5
No que diz respeito ao Apoio sentido pela família 80,6% dos participantes referem sentir apoio total proporcionado pela mesma. Por outro lado, relativamente ao apoio sentido pelos amigos, 46,8% da amostra perceciona apoio total. Por fim, no que concerne ao apoio sentido pelos profissionais de saúde, 64,5% dos participantes afirmam sentir-se totalmente apoiados.
Quadro 5
Descrição Clínica da Amostra
Frequência % M Idade DP Idade
Localização específica do tumor Língua 45 72,6 65,76 12,35
Gengiva 8 12,9 62,38 7,5
Lábio 5 8,1 52,00 3,7
Glândulas Salivares 1 1,6 57,00
Língua e Gengiva 1 1,6 64,00
Osso Maxilar Superior Esquerdo 1 1,6 57,00
Tempo de diagnóstico Há um ano 14 22,6
Há dois anos 8 12,9
Há três anos 9 14,5
Há mais de três anos 31 50,0
Tipo de tratamento Cirúrgico 31 50,0
Quimioterapia 1 1,6
Quimioterapia e Radioterapia 1 1,6
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(cont.) Cirúrgico, Quimioterapia e Radioterapia 13 21,0
Fumou tabaco Sim 41 66,1
Não 21 33,9
Ingeria Bebidas Alcoólicas Sim 33 53,2
Não 29 46,8
Relativamente à variável localização específica do tumor, após análise dos dados foi possível verificar que em 72,6% dos participantes o tumor localiza-se na Língua e que a média da idade destes participantes em específico é de 66 anos (DP=12,35). No que concerne ao tempo de diagnóstico, foi possível verificar que 50% dos participantes foram diagnosticados entre 2010 e 2013.
Relativamente às modalidades terapêuticas utilizadas, foi possível verificar que 50% da amostra realizou apenas o tratamento cirúrgico, sendo que os restantes resultados se concentram na realização de radioterapia/cirurgia e o conjunto das três modalidades. No entanto, foi considerado pertinente referir que 96,8% dos participantes realizaram o tratamento cirúrgico isoladamente ou com outros tratamentos complementares. No que concerne, aos hábitos tabágicos e etílicos foi possível verificar que 66,1% da amostra fumava tabaco e 53,2% ingeria bebidas alcoólicas, antes do diagnóstico.
Estudo 2- Vulnerabilidade ao Stresse, Estratégias de Coping e QdV
Neste segundo estudo foi realizada uma descrição do comportamento destes doentes oncológicos quanto à vulnerabilidade ao stresse, principais estratégias de coping utilizadas e ainda a verificação dos índices de QdV.
Quadro 6
Estratégias de Coping mais Utilizadas
Ativo Religião Suporte Social/ Emocional Autodistração
Frequência % Frequência % Frequência % Frequência % Nunca ou poucas vezes faço isto 11 17,7 23 37,1 15 24,2 12 19,4 Costumo Fazer Isto 34 54,8 20 32,3 28 45,2 31 50,0
Faço Sempre Isto 17 27,4 19 30,6 19 30,6 19 30,6
Quadro 7
Descrição Índice Global de Vulnerabilidade ao Stresse
Descrição Índice global de Vulnerabilidade ao stresse
Frequência %
Ausência 37 59,7
Vulnerabilidade ao stresse
Presença 25 40,3
Tendo em conta uma análise abrangente foram selecionadas as estratégias de coping mais utilizadas por estes doentes, presentes no quadro 6, sendo elas o coping relativo à
Mínimo Máximo Média Desvio Padrão
6767
religião, suporte social/emocional e autodistração com 30,6% e o coping ativo com 27,4% dos participantes que afirmam utilizar sempre estas estratégias.
No quadro 7 podem observar-se os resultados obtidos para a vulnerabilidade ao stresse destes doentes oncológicos. Os participantes obtiveram um mínimo de 8 e máximo 87 pontos, tendo uma média de 42,85 (DP=18,15). Tendo em conta que o ponto de corte que descrimina indivíduos vulneráveis dos não vulneráveis é o valor 43, verifica-se que em média os participantes aproximam-se da presença de vulnerabilidade ao stresse (M=42,85). De qualquer modo, e tal como é possível observar no quadro 7, com maior precisão pode- se dizer que 40,3% dos participantes apresenta critério de vulnerabilidade ao stresse. Quadro 8
Descrição da QdV da Amostra
Já no quadro 8 apresentam-se os resultados descritivos encontrados para a avaliação da QdV. Tal como é possível observar, os resultados globalmente parecem revelar uma moderada perceção de QdV, sendo o domínio psicológico e o das relações sociais os que mais se destacam pela avaliação positiva. Por outro lado, o domínio com uma pontuação mais baixa é o geral com o valor de 57,06 (DP=24,44).
Estudo 3- Comparativos e Correlacionais
Através do teste Kolmogorov-Smirnov foi possível verificar que nenhuma das variáveis provém de uma distribuição normal, mesmo sendo estas intervalares, são utilizados testes não paramétricos. Assim, foi utilizado o Coeficiente de correlação de
Spearman para as correlações, o teste de Mann-Whitney para as diferenças entre grupos, e o Chi-Square para a associação entre variáveis nominais.
Quadro 9
Análise da Distribuição Normal através do Teste Kolmogorov-Smirnov
Testes de Hipóteses:
Quadro 10
Diferenças entre Ausência e Presença de Vulnerabilidade ao Stresse e QdV
Domínio Relações Sociais
Mann-Whitney U 254,000
Wilcoxon W 579,000
Z -3,028
p 0,002
Teste Mann Whitney
Média Desvio Padrão
Perceção Geral de QdV 57,06 24,44
Domínio Físico 65,84 18,83
Domínio Psicológico 72,24 18,20
Domínio das Relações Sociais 72,04 22,39
Domínio do Ambiente 71,31 11,52
Estatística p
Percepção Geral de QdV 0,23 0,0001
Domínio Físico 0,15 0,001
Domínio Psicológico 0,13 0,006
Domínio das Relações Sociais 0,19 0,0001
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No decorrer desta investigação, e tal como referido anteriomente, foi proposta a análise de possíveis correlações e comparações entre as variáveis selecionadas como mais pertinentes, presentes neste estudo.
Quadro 10
Cont.
Conclusão: U=-3,028, p=0,002, logo é possível concluir com 5% de significância que existem diferenças significativas entre ausência (M=78,83, DP=18,59), presença (M=62,
DP=24,06) de vulnerabilidade ao stresse no que concerne à QdV no domínio das relações sociais. Estes dados proporcionam a aceitação da hipótese de que quando há ausência de Vulnerabilidade ao Stresse a perceção de QdV no Domínio das Relações Sociais é superior do que nos doentes com presença de Vulnerabilidade ao Stresse.
Quadro 11
Diferenças entre Fumadores e Não Fumadores relativamente à Percepção Geral de QdV
Percepção Geral de QdV
Mann-Whitney U 127,500
Wilcoxon W 193,500
Z -2,92
p 0,003
Teste Mann Whitney
Conclusão: U=-2,92, p=0,003, logo é possível concluir com 5% de significância que os fumadores (M=37,5, DP=20,92) possuem uma perceção de QdV inferior aos não fumadores (M=61,27, DP=23,22). Esta análise proporciona a aceitação da hipótese de que os fumadores possuem uma perceção de QdV inferior aos não fumadores.
Quadro 12
Correlação entre Coping Ativo e Percepção Geral de QdV
WHOQOL-bref Percepção Geral de QdV 0,56 0,0001 Coping Ativo p N 62
Conclusão: Quanto mais evidente for o Coping Ativo maior será a Perceção Geral de QdV (rs=0,56, p<0,001). Estes dados proporcionam a aceitação da hipótese de que quanto mais evidente for o Coping Ativo maior será a Perceção Geral de QdV.
Vulnerabilidade ao Stresse N Mínimo Máximo Média Desvio
Padrão Ausência Vulnerabilidade ao Stresse Domínio Relações Sociais 37 25,00 100,00 78,83 18,59 Presença Vulnerabilidade ao Stresse Domínio Relações Sociais 25 8,33 100,00 62,0 24,07
Fuma tabaco N Mínimo Máximo Média Desvio
Padrão
Não Percepção Geral de
QdV
51 0 100,00 61,27 23,22
Sim Percepção Geral de
QdV
6969 Quadro 13
Relação entre a Estratégia de Coping Religião e o Domínio Psicológico da QdV
WHOQOL-bref Domínio Psicológico da QdV 0,42 0,001 Coping Religião N 62
Conclusão: Os doentes oncológicos que possuem uma Religião têm uma maior QdV no Domínio Psicológico (rs=0,42, p=0,001), ou seja, os doentes que possuem uma Religião (M=76,25, DP=16,44) tem uma maior QdV no que concerne ao Domínio Psicológico em detrimento dos que não tem qualquer religião (M=55,56, DP=16,02). Esta análise