CIRURGIA CONSERVADORA – Quando?
A Cirurgia Conservadora (CC) da Mama consiste na ressecção parcial da mama que contém o tumor com margem negativa, associada a cirurgia axilar, em combinação com radioterapia adjuvante. Esta técnica é uma opção sobretudo para os carcinomas da mama em estádios iniciais (I e II). A relação entre o volume da mama e a dimensão do tumor é o fator anatómico mais importante para o planeamento desta técnica cirúrgica. A CC deve ser planeada de modo a ser possível uma reconstrução onco- plástica imediata.
Diversos estudos randomizados demonstraram um aumento do risco de recidiva local na cirurgia conservadora comparativamente a doentes submetidas a mastectomia, no entanto, sem diferença estatisticamente significativa na sobrevivência global.1-5
A CC pressupõe sempre terapêutica adjuvante com radioterapia (RT) no parênquima residual (mais um boost na loca tumoral). Numa meta- -analise que analisou 17 estudos randomizados verificou-se que a RT adjuvante estava associada a uma redução em 30% da taxa de recidiva local, com aumento da sobrevivência global.6 A RT deve ser iniciada 3
a 4 semanas após a cirurgia e idealmente não mais do que 30 semanas. A quimioterapia neodjuvante (QT-NA) é uma alternativa atual para aumentar as taxas de CC nas doentes com carcinomas da mama local- mente avançados.
Indicações Contra-Indicações
• cT1 ou T2 (<4cm), N0 ou N1, M0
• cT2 > 4cm se proporção tumor vs. volume de mama permitir
• Lesões únicas ou multifocais
• cT4
• Tumores < cT4 mas em que a proporção tumor vs. volume de mama não permite C.C.
• Lesões multicêntricas
• Contra-indicação para radioterapia adjuvante
• Doentes com risco genético ou com mutação genética BRCA1 ou BRCA2 confirmada
• Preferência da doente por mastectomia
As lesões infra-clínicas passiveis de CC devem ser previamente marca- das com arpão ou carbono. Após a tumorectomia, a peça é referenciada e enviada para realização de uma radiografia para avaliação das mar- gens. Posteriormente, deve ser realizado no intra-operatório um exame extemporâneo das margens por um Médico Patologista.
A ressecção de um carcinoma invasivo deve incluir uma margem de segurança superior a 1mm numa peça única de modo a reduzir o risco de recidiva local.7 Nos CDIS a margem cirúrgica deve ser > a 2 mm.8
Após a tumorectomia, a loca tumoral deve ser marcada com clips que vão permitir a localização do leito tumoral para posterior controlo mamo- gráfico e para o boost da RT Adjuvante.
Referências / Bibliografia
1. Veronesi et al, Milan Cancer Institute Trials. World Journal of Surgery (1994). 2. Wickerham et al, NSABP Protocol B-06. EJC (1998).
3. Poggi et al, The National Cancer Institute randomized trial. Cancer (2003). 4. Blichert-Toft et al, DBCG-82TM. Acta Oncol (2008).
5. Litière et al, EORTC 10801. Lancet Oncol. (2012).
6. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet (2011). 7. Houssami et al. Eur J Cancer. (2010).
8. Morrow et al. Annals of Surgical Oncology (2016).
MASTECTOMIA – Quando?
A mastectomia está reservada para doentes com carcinomas invasivos localmente avançados, lesões multicêntricas, em situações em que a relação volume da mama versus dimensão da lesão não permite conservar a mama ou quando existe alguma contra-indicação para terapêutica com radioterapia. A técnica cirúrgica de mastectomia tem vindo a modificar-se ao longo dos últimos anos. A mastectomia radical de Halsted (mastectomia com linfadenectomia axilar nível I, II e III e ressecção dos músculos grande e pequeno peitorais) actualmente já não é indicada na maioria das situa- ções. Um estudo randomizado demonstrou equivalência entre esta téc- nica e a mastectomia radical modificada (mastectomia com linfadenec- tomia axilar).1 Na década de 90 surgiram novas técnicas de mastectomia
que permitem a reconstrução mamária imediata, nomeadamente a mas- tectomia poupadora de pele e/ou de complexo areolomamilar (CAM).
Indicações
• cT4
• Tumores < cT4 mas em que a proporção tumor vs. volume de mama não permite C.C.)
• Lesões multicêntricas
• Carcinoma inflamatório
• Contra-indicação para radioterapia adjuvante
• Doentes com risco genético ou com mutação genética BRCA1 ou BRCA2 confirmada
• Preferência da doente por mastectomia
Tipos de técnicas de mastectomia:
• Mastectomia radical de Halsted (mastectomia + linfadenectomia axilar nível I, II e III + ressecção dos músculos grande e pequeno peitorais)
• Mastectomia radical modificada (mastectomia + linfadenectomia axilar nível I e II)
• Mastectomia simples
• Mastectomia simples poupadora de pele e/ou complexo areolomamilar (CAM)*
*Na mastectomia poupadora de CAM devem ser realizadas biópsias retro-areolares com exame extemporâneo intra-operatório para avaliar a invasão do CAM.
A todas as doentes submetidas a mastectomia deve ser oferecida a reconstrução mamária, imediata ou diferida, com exceção de doentes com Carcinoma Inflamatório.
Referências / Bibliografia
1. Fisher et al. NSABP B04. Cancer (1980).
4. Biopsia do gânglio sentinela axilar – Quando?
Historicamente, a linfadenectomia axilar era considerada a técnica golds- tandard para o estadiamento axilar de doentes com carcinoma invasivo da mama. A linfadenectomia axilar não só apresentava uma elevada morbilidade (cerca de 25% com impacto significativo na qualidade de vida), como se verificava que em cerca de 75 a 90% das linfadenectomias os gânglios não apresentavam metástases. Por outro lado, a avaliação clínica e as técnicas de imagem eram insatisfatórias para avaliação de metastização axilar.
Em 1990, Morton descreveu a técnica de biópsia do gânglio sentinela no estadiamento do melanoma. Posteriormente, Giuliano descreveu a mesma técnica para o estadiamento do cancro de mama utilizando um corante vital (azul patente), com sensibilidade adequada para detectar a metastização axilar.
O estadiamento regional com BGSA foi validado por diversos estudos que identificaram taxas de falsos negativos de apenas 5-11%. Em aproxi-
madamente 60 % das BGSA, o gânglio sentinela é o único gânglio metas- tizado na axila. Esta técnica apresenta uma morbilidade inferior compa- rativamente à linfadenectomia axilar (5-10%).1-3
A técnica tripla da BGSA com corante vital (azul patente) associada a linfocintigrafia com marcação com radioisótopo e posterior utilização intra-operatória de gama-câmara está associada a elevadas taxas de iden- tificação de 98-99%, com taxa de falsos negativos de cerca de 5%.4
Referências / Bibliografia
1. Krag et al. NSABP B32. Lancet Oncol. (2010). 2. 23. Veronesi et al. N Engl J Med. (2003). 3. Zavagno et al. Ann Surg. (2008).
4. Rodier et al. FRANSENODE trial. J Clin Oncol. (2007).
5. Linfadenectomia axilar – Quando?
As doentes com cancro de mama com axila clinicamente negativa (cN0) em estádios iniciais cuja BGS era positiva tinham indicação para linfade- nectomia axilar, independentemente da cirurgia mamária.
Recentemente, o ensaio clínico Z0011 do American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) veio demonstrar que em doentes subme- tidas a cirurgia conservadora com BGSA positiva (com 1 ou 2 gânglios metastizados) não existe benefício na sobrevivência global com a rea- lização de linfadenectomia axilar, desde que seja realizada radioterapia adjuvante e QT sistémica.1
O estudo AMAROS avaliou doentes com cancro de mama em estádios iniciais com BGS positiva e verificou que não há diferenças da sobrevi- vência global e sobrevivência livre de doença em doentes submetidas
Indicações
• Carcinoma invasivo cN0
• CDIS com alto risco de componente invasivo associado (alto grau, extensos > 4cm)
• CDIS propostos para mastectomia
apenas a RT axilar adjuvante comparativamente ao grupo submetido a linfadenectomia axilar.2
Actualmente, as indicações para linfadenectomia axilar (níveis I e II) são mais restritas, nomeadamente para doentes com axila clinicamente posi- tiva ao diagnóstico, doentes com BGSA positiva que realizaram mastec- tomia ou cirurgia conservadora mas que não cumprem os critérios do estudo Z0011, ou quando não é possível estadiar a axila com BGSA por impossibilidade em identificar o gânglio sentinela.
Indicações
• Carcinoma invasivo cN+
• Carcinoma invasivo cN0 em que não é possível identificar o GS
• Carcinoma invasivo cN0 com BGS positiva (se submetida a mastectomia ou se submetida a CC mas não cumprir os critérios do estudo Z0011)
Referências / Bibliografia
1. Giuliano et al. ACOSOG Z0011 randomized trial. Ann Surg. (2016). 2. Donkey et al. EORTC 10981-22023 AMAROS. Lancet (2014).
6. Quimioterapia neoadjuvante– Quando?
A quimioterapia neoadjuvante (QT NA) está indicada em doentes com cancro de mama localmente avançado ou para downsizing de tumores cuja relação da dimensão tumoral versus volume mamário implicaria mastectomia.
Em tumores cuja biologia sugere doença agressiva, como tumores triplos negativos, HER2 positivos e tumores com elevado índice proliferativo, o tratamento sistémico neoadjuvante permite monitorizar a resposta à terapêutica a in vivo e, deste modo, obter informação prognóstica. Sempre que as doentes em idade fértil expressem vontade em engravidar após terminar os tratamentos, devem ser encaminhadas previamente ao início da QT a uma consulta de Ginecologia para preservação de fertili- dade (colheita de oócitos).