5 (1%) 230 (95,8%) 1 (0,4%) -- 9 (3,8%)
4.4 Quantidade e qualidade do sono, sonolência diurna e ritmo social
Todos os indivíduos da pesquisa fizeram um diário de sono para que fosse possível avaliar a quantidade de sono e a regularidade dos horários de acordar e dormir. A análise realizada mostrou diferença significativa quanto aos horários de acordar (pacientes: 5:37 h ± 36 min; controles: 6:10 h ± 15 min; p= 0,001) e na duração do sono (pacientes: 494 ± 27 minutos; controles: 554 ± 27 minutos; p =
0,001), mas não quanto ao horário de dormir (pacientes: 21:23 h ± 54 min; controles: 20:56 h ± 33 min; p= 0,458).
Tabela 7- Freqüências dos tipos de resposta no reteste de reconhecimento das seqüências de partes e completa das atividades funcionais ocorrido às 16:00 h para o grupo de indivíduos controles. PARTES COMPLETA Nº SS SN NS NN SS SN NS NN 1 9 -- 1 -- 10 -- -- -- 2 10 -- -- -- 10 -- -- -- 3 10 -- -- -- 10 -- -- -- 4 10 -- -- -- 10 -- -- -- 5 10 -- -- -- 10 -- -- -- 6 10 -- -- -- 10 -- -- -- 7 10 -- -- -- 10 -- -- -- 8 10 -- -- -- 10 -- -- -- 9 10 -- -- -- 10 -- -- -- 10 10 -- -- -- 10 -- -- -- 11 10 -- -- -- 10 -- -- -- 12 10 -- -- -- 10 -- -- -- 13 10 -- -- -- 10 -- -- -- 14 10 -- -- -- 10 -- -- -- 15 10 -- -- -- 10 -- -- -- 16 10 -- -- -- 10 -- -- -- 17 10 -- -- -- 10 -- -- -- 18 10 -- -- -- 10 -- -- -- 19 10 -- -- -- 10 -- -- -- 20 10 -- -- -- 10 -- -- -- 21 10 -- -- -- 10 -- -- -- 22 10 -- -- -- 10 -- -- -- 23 10 -- -- -- 10 -- -- -- 24 10 -- -- -- 10 -- -- -- TOTAL 239 (99,6%) -- 1 (0,4%) -- 240 (100%) -- -- --
Para avaliar a qualidade de sono foi utilizado o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (IQSP). Verificou-se diferença entre pacientes e controles (pacientes: 6,8 ± 3,6; controles: 4,0 ± 1,8; p = 0,036) quanto ao IQSP e observou-se que 10% dos indivíduos controles e 58,3% dos pacientes apresentaram qualidade do sono ruim. Analisando mais detalhadamente as respostas dos indivíduos no IQSP, foi
possível verificar em qual dos componentes avaliados os pacientes obtiveram maior média que os indivíduos controles. Observou-se então, que houve diferença significativa entre pacientes e controles em dois dos itens avaliados: qualidade subjetiva (p = 0,004) e uso de medicação (p = 0,028).
Quanto ao nível de sonolência diurna excessiva, não se verificou diferença significativa entre os grupos (pacientes: 7,7 ± 4,5; controles: 9,0 ± 3,8; p= 0, 472).
Através da Medida do Ritmo Social (SRM) observou-se diferença entre os grupos nos horários de almoçar (p = 0,021), jantar (p = 0,009) e ir para cama (p = 0,007), onde os indivíduos controles realizaram essas atividades em horários mais tarde que os pacientes (Tabela 8). Entretanto, não se verificou diferença entre os grupos quanto ao escore do SRM (pacientes: 5,3 ± 0,8; controles: 4,4 ± 1,2; p= 0,07).
Tabela 8- Distribuição da média, desvio padrão (DP) e p valor da hora habitual de realização das atividades do SRM verificado através do teste t`Student para amostras dependentes.
ATIVIDADE PACIENTE CONTROLE
Média DP Média DP p valor
1. Levantar da cama 5:54 48 6:19 56 0,284
2. Primeiro contato com outra pessoa 6:18 31 6:24 54 0,772
3. Tomar bebida da manhã 6:27 33 6:27 45 0,991
4. Tomar café da manhã 7:21 25 7:52 45 0,067
5. Sair de casa pela primeira vez 8:08 50 9:27 10 0,366
6. Começar a trabalhar 8:35 11 8:08 36 0,570
7. Almoçar 12:05 40 12:43 22 0,021
8. Tirar um cochilo da tarde 13:24 10 13:24 31 0,995
9. Jantar 18:37 36 19:21 31 0,009
10. Exercícios físicos 11:12 44 9:46 11 0,544
11. Fazer um lanche 18:05 33 19:05 7 0,790
12. Assistir notícias à noite 18:35 -- 19:46 59 0,375
13. Assistir outro programa de TV 17:34 53 15:47 51 0,327
14. Atividade A 14:29 39 12:03 27 0,332
15. Atividade B 13:02 28 16:08 6 0,275
16. Voltar para casa (pela última vez) 15:58 56 16:13 9 0,886
Não foram encontradas correlações significativas entre o tempo de resposta no teste de reconhecimento e a quantidade de sono (r= 0,07; p= 0,765), a qualidade do sono (r= 0,13; p= 0,582), o nível de sonolência (r= 0,31; p= 0,186) e o ritmo social (r= 0,32; p= 0,170).
5. DISCUSSÃO
Muitas doenças do sistema nervoso central, incluindo o AVE, lesam regiões onde existe uma complexa interação de sinais neurais responsáveis pelo controle motor. O dano não se expressa apenas em músculos individuais, mas sim em todos os músculos envolvidos na execução dos movimentos. Além disso, o indivíduo pode apresentar dificuldades nas interações físicas e sociais ou apresentar distúrbios do sono ou sonolência e ter as funções cognitivas comprometidas. Readquirir ou reaprender habilidades perdidas envolve a formulação de novas estratégias de treinamento que devem ser fundamentadas numa associação entre a cognição e a ação.
Os estudos encontrados na literatura vêm mostrando que a aprendizagem observacional, ou seja, aquela na qual o objetivo da ação e os movimentos a serem executados são demonstrados, ajuda o paciente a desenvolver características temporais e espaciais da ação subseqüente, ativando até mesmo áreas cerebrais envolvidas com o comportamento motor observado, apesar do movimento não ocorrer (Tonello & Pellegrini, 1998; Hodges, Chua & Franks, 2003; Petrosini, Graziano, Mandolesi, Neri & Molinari, Leggio, 2003; Badets & Blandin, 2005; Krigolson, Van Gyn, Tremblav & Heath, 2006). Nesse sentido, o terapeuta precisa determinar que aspectos da ação observada o paciente consegue reconhecer, para então instruí-lo na resolução de problemas motores durante o processo de reaprendizagem, levando o mesmo a executar o movimento das atividades básicas com êxito.
No presente estudo, a avaliação clínica inicial foi necessária para analisar os comprometimentos apresentados pelos pacientes, além de identificar as características demográficas da amostra estudada. A faixa etária definida foi de 45 a 75 anos, devido à grande incidência de AVE nessas décadas de vida (Garrison, Rolak, Dodaro & O'Callaghan, 1992). Como não foi objetivo do estudo avaliar a influência do ciclo hormonal no desempenho do teste de reconhecimento de atividades funcionais, as mulheres que participaram tinham idade acima de 45 anos, encontravam-se na menopausa e não faziam terapia de reposição hormonal. Por outro lado, foram incluídos indivíduos com idade bem avançada, entretanto somente fizeram parte da pesquisa aqueles que não apresentavam déficits cognitivos, conforme determinado na avaliação inicial.
Os pacientes que participaram da amostra foram selecionados no Serviço de Fisioterapia do HUOL da UFRN e como no momento da coleta havia mais homens que mulheres em atendimento a amostra foi constituída por 10 pacientes do sexo masculino e apenas 2 do sexo feminino. Por outro lado, a distribuição entre os indivíduos controle foi mais eqüitativa e compreendeu 6 do sexo feminino e 4 do sexo masculino.
Embora nenhum dos indivíduos da amostra fosse analfabeto ou tivesse curso superior, os grupos diferiram quanto a escolaridade, com maior número de indivíduos controle no 2º grau e de pacientes no 1º grau. Nesse sentido é possível que este fator tenha influenciado o desempenho nos testes de reconhecimento, pois as pesquisas têm mostrado que a escolaridade está relacionada ao desempenho em testes cognitivos, como foi verificado, por exemplo, no mini-exame do estado mental. Entretanto, observou-se que essas diferenças são significativas entre os indivíduos analfabetos e os que tem curso superior, não entre os que têm 1º e 2º graus (Almeida, 1998).
Após a aplicação da escala NIHSS, verificou-se que os pacientes da amostra apresentavam comprometimento neurológico leve, com déficits de força muscular e alterações da sensibilidade no membro superior e membro inferior, entre outras
seqüelas, no lado contralateral à lesão cerebral, correspondendo a distúrbios da circulação do sistema carotídeo que acarretam principalmente lesões corticais, conforme verificado nos laudos das tomografias. Os comprometimentos não eram graves em função de que todos os pacientes se encontravam no estágio crônico do AVE, pois ocorre recuperação motora e funcional significativa nos primeiros três meses da doença (Duncan, Studenski & Richards, 2003; Dean, Richards & Malouin, 2000).
Em relação ao cronotipo, a população humana pode ser dividida em três tipos básicos: matutinos, que despertam naturalmente cedo no dia, por volta de 5 a 7 h, sentindo-se aptos para o trabalho e com um nível de alerta muito bom, preferem dormir mais cedo, por volta das 23 h; vespertinos, são aqueles que tendem acordar muito tarde, por volta de 12 a 14 h, e gostam de dormir por volta das 2 às 3 h da madrugada, apresentando melhor desempenho no trabalho durante a tarde ou a noite; e indiferentes, não tem preferência por dormir e acordar mais ou menos cedo.
Os grupos de pacientes e controles apresentaram semelhanças quanto ao caráter de matutinidade e vespertinidade, indicando uma relativa homogeneidade da amostra que foi constituída mais por indivíduos matutinos. Não foi possível agrupar todos os indivíduos matutinos nos testes da manhã e os vespertinos nos testes da tarde devido a faixa etária determinada no estudo que contribuiu para a dificuldade em encontrar vespertinos. Estudos mostram que esse fato é decorrente de processos biológicos que ocorrem ao longo do desenvolvimento. Crianças tendem a apresentar um caráter matutino mais acentuado, durante a adolescência, entretanto, existe um caráter de vespertinidade (Bearpark & Michie, 1987), tendência que se inverte na terceira idade (Monk, Reynolds, Machen & Kupfer, 1992). Além disso, matutinidade/vespertinidade é independente da etnicidade, sexo e aspectos sócio-econômicos, indicando que é uma característica estável que pode ser melhor explicada por fatores endógenos (Paine, Gander & Travier, 2006).
Analisando o desempenho no teste de reconhecimento das seqüências de atividades funcionais ao longo das 24 tentativas foi verificado um resultado
interessante, tanto os indivíduos controle quanto os pacientes mostraram uma rápida melhora no início do teste, ou seja, o tempo de resposta diminuiu rapidamente entre a primeira e segunda tentativas e uma melhora progressivamente menor foi demonstrada nas últimas tentativas em que o teste se estendeu. Esse efeito é decorrente da aprendizagem no reconhecimento das seqüências. Além disso, esse resultado pode indicar que o tipo de teste realizado facilitou a codificação, classificação e reorganização dos elementos da atividade e conseqüentemente o seu reconhecimento (Magill, 2000).
Após cada tentativa era dado o conhecimento de resultado, ou seja era informado se a resposta dada correspondia a seqüência que o objetivo da atividade era alcançado ou não, e se os movimentos eram corretos ou não. Dessa forma, este aspecto também pode ter influenciado o tempo de reconhecimento logo na segunda tentativa. Acredita-se que tenha ocorrido maior ativação de processos relacionados com a percepção do estímulo (visual), do processamento da informação e programação motora. A possibilidade de estabilizar o desempenho mais cedo, completar uma tarefa mais rápido e realizar um menor número de erros, implica numa melhor interação cognitivo-motora.
Foi possível observar uma diferença no tempo de resposta entre indivíduos controle e pacientes quanto ao tipo de seqüência. Os indivíduos controle mostraram um tempo de resposta menor para realizar o reconhecimento da seqüência das partes independente da etapa (teste e reteste às 9:00 h e reteste às 16:00 h). Os pacientes obtiveram tempo de resposta menor no reconhecimento da seqüência completa durante o teste e reteste às 9:00 h. Quando esse grupo realizou o reteste às 16:00 h, apresentou tempo de resposta menor no reconhecimento da seqüência das partes. As diferenças de acordo com o tipo de seqüência pode estar relacionado com os conceitos de complexidade e organização da atividade. De acordo com Carr e Sheperd (2003), antes de começar a praticar, se o paciente receber explanação ou demonstração da atividade a ser praticada algumas vezes, isto é suficiente para provocar sua memória do movimento, e ele pode passar à realização da atividade
completa imediatamente, sem ter que praticar os componentes separadamente. Em artigo recente as mesmas autoras sugerem que o ambiente precisa ser organizado para que as tarefas sejam funcionalmente relevantes para o paciente, com metas concretas como: “alcance e pegue o copo sobre a mesa”, ao invés de “levante seu braço”(Carr & Sheperd, 2006), isto poderia explicar o melhor desempenho dos pacientes na seqüência completa.
Vale ressaltar que os resultados divergentes entre os retestes às 9:00 e 16:00 h para os pacientes podem estar relacionados com o efeito da modulação temporal no desempenho do indivíduo. Pesquisas recentes apontam a necessidade de considerar a influência do horário de aplicação de testes de desempenho da memória, por exemplo (Cain, Ko, Chalmers & Ralph, 2004; Valentinuzzi, 2005; Campos, 2004). De acordo com esse resultado pode-se sugerir que há uma melhora no desempenho quando as etapas de teste e reteste são realizadas no mesmo horário.
Quanto ao lado da lesão cerebral, não foi encontrada diferença no desempenho entre os pacientes com lesão no lado direito e esquerdo. Talvez o número da amostra tenha sido pequeno para tal análise. Segundo Allegri, López e Carrá (1993) pacientes com lesão no hemisfério cerebral esquerdo exibem déficit na memória para estímulos verbais, enquanto que o comprometimento da memória para estímulos visuais ocorre em pacientes com lesão cerebral à direita, por isso esperava-se que pacientes com lesão cerebral à direita tivessem mais dificuldades no reconhecimento.
As dificuldades para processar, armazenar e recuperar informações estão associadas, em parte, à extensão e ao local da lesão cerebral (Binnie, Channon & Marston, 1990). Os problemas de armazenamento podem indicar falhas na codificação ou no processamento da informação como conseqüência de lesões no córtex pré-frontal. Para o envolvimento do córtex pré-frontal na aprendizagem de seqüências motoras, os cortices pré-motor e parietal posterior devem estar envolvidos na aprendizagem da relação entre pistas perceptivas (visuais) e respostas motoras. Assim, a habilidade de aprender tarefas motoras com um forte componente
de integração perceptivo-motor, deve ser prejudicado particularmente por danos no córtex parietal ou pré-motor. O córtex pré-frontal tem sido implicado na aprendizagem motora sempre que uma estratégia cognitiva é requerida, mas pouco se sabe sobre as conseqüências de danos no córtex pré-frontal sobre a aquisição de habilidades motoras. O estudo de Beldarrain, Gafman, Pascual-Leone A, Velasco e Garcia-Monco (2002) deu suporte a idéia de que o córtex pré-frontal está envolvido na aprendizagem de seqüências motoras de tarefas que requerem aprendizagem explícita ou implícita.
A importância de enriquecer o ambiente terapêutico se dá pelo fato da especialização dos neurônios em tarefas definidas. Assim, uns são especializados para o processamento de informações visuais, outros para o processamento de estímulos verbais, outros coordenam a motricidade. Os processamentos cerebrais dependem de como esses neurônios podem ser associados. Isto é, dependem da eficácia da transmissão sináptica entre eles. A eficácia da transmissão da informação em termos das sinapses é o mecanismo básico para explicar o aprendizado e a memória. Uma vez que o cérebro trabalha com um processamento distribuído da informação e em função de que a aprendizagem e memória estão relacionadas com padrões de conexão neuronal, pode-se inferir que os processos de aprendizagem que mobilizem diferentes modalidades, induzindo atividade cerebral distribuída e coerente, tenha maior possibilidade de consolidação, no sentido da formação de traços de memória robustos e suscetíveis de utilização na vida prática. Portanto, o terapeuta deve estar atento na efetividade das vias sensoriais na aquisição de habilidades motoras, uma vez que a recuperação é um processo que está relacionado a eficácia do armazenamento e da organização do movimento.
Os 4 tipos de respostas apareceram na etapa de teste e verificou-se um mesmo perfil entre pacientes e controle, com a resposta SS (Sim/Sim) apresentando maior freqüência seguida pelas respostas NS (Não/Sim), SN (Sim/Não) e NN (Não/Não). Isto significa que comparando os 4 tipos de resposta os pacientes deram destaque as seqüências em que o movimento estava sendo executado da maneira correta (SS e
NS). É interessante observar a relação entre os meios e o fim. Esperava-se que o fim, ou seja, o objetivo de uma atividade funcional conhecida pelos indivíduos fosse identificado mais freqüentemente do que os movimentos corretos da ação, pois esses pacientes apresentam distúrbios e padrões esteriotipados de movimento, o que poderia significar uma representação do movimento incorreto ou déficits na capacidade de identificar erros nas ações. Sugere-se que na reabilitação motora esse aspecto deva ser levado em consideração.
Observou-se que ao longo das tentativas o número de respostas SS teve a tendência a aumentar, e isto se deu pelo sucesso do indivíduo em detectar tanto o objetivo da ação quanto o movimento correto, aumentando a probabilidade da mesma resposta ser repetida. Entre os pacientes esse fenômeno demorou um pouco mais para acontecer. Durante a aprendizagem inicial, a variabilidade motora é a manifestação aparente da busca e utilização de opções de organização, mesmo quando a ação propriamente dita não ocorre. Isso foi observado no tipo de resposta apresentado pelos indivíduos da amostra. Para se chegar a resposta onde o objetivo da tarefa é alcançado e o movimento é realizado como planejado (SS), a resposta considerada correta, o indivíduo comete erros no desempenho e é obrigado a acionar mecanismos de detecção de erros conscientemente, e dessa forma decidir sobre qual mudança introduzir na próxima tentativa.
Durante todas as tentativas foi fornecido aos participantes, tanto o conhecimento de resultados a respeito do objetivo da ação, como a respeito do movimento apresentado nas seqüências, a cada tentativa. Embora muitas pesquisas não sejam favoráveis ao conhecimento de resultado maximizado (Chiviacowsky & Tani, 1997; Badets, Blandin, Wright & Shea 2006), a intenção foi administrar informações relevantes para orientar a resposta e determinar a influência no desempenho, como de fato aconteceu, o que mostra quanto pode ser importante pesquisar o papel do feedback no processo terapêutico para estimular os sistemas de memória (implícita e explícita) e organização motora (Page, Wilson, Shiel, Carter & Norris, 2006).
Na etapa de reteste os indivíduos controle eliminaram as respostas SN e NN e permaneceram com o mesmo perfil da etapa de teste quanto as respostas SS e NS independente da hora do reteste. Entretanto, os pacientes se comportaram diferente, a resposta NN foi eliminada entre aqueles que fizeram o reteste às 9:00 h, porém voltou a aparecer entre os pacientes que fizeram o reteste às 16:00 h. Esse resultado está indicando que o examinador pode obter uma informação imprecisa se não levar em consideração a hora de realização do teste e reteste, conforme verificado em estudo anterior (Campos, 2004).
Existem poucos estudos que relatam os distúrbios do sono em pacientes com AVE. O sono é um estado fisiológico decorrente da atividade de várias estruturas do encéfalo. Pode ser dividido em sono sincronizado ou sono de ondas lentas, e sono dessincronizado, ou sono REM. Nas últimas décadas, com a elucidação de alguns mecanismos neuroanatômicos, neuroquímicos e neurofisiológicos que regulam o sono, verificou-se que o sono é de grande importância para a consolidação da memória e do aprendizado. O distúrbio de sono é hoje reconhecido como sério problema de saúde pública. Estudos epidemiológicos mostram que 30% a 50% das pessoas apresentam algum distúrbio de sono. No Brasil estima-se que pelo menos 10 a 20 milhões de pessoas apresentam problemas relacionadas ao sono. Os principais fatores desencadeadores dos distúrbios de sono são a presença de patologia clínica, dor e ausência de atividade física, que relacionam-se ao estilo de vida e condição de saúde do indivíduo.
O estudo de Ribeiro Pinto Jr, Silva e Tufik (2000) procurou estabelecer a participação dos hemisférios cerebrais no controle dos movimentos rápidos dos olhos que ocorre no sono REM, em pacientes com doença cerebrovascular. Os resultados mostraram que pacientes com AVE (lesões hemisféricas) apresentaram um aumento da densidade de movimentos oculares rápidos, não houve diferença quanto ao hemisfério comprometido e maior densidade foi observada nos pacientes com lesões hemisféricas anteriores, sugerindo que a doença cerebrovascular modifica a arquitetura do sono, principalmente na organização do sono REM.
Korner, Flooh, Reinahrt, Wolf, Ott, Krenn e Lechner (1986) estudaram o padrão de sono de 19 pacientes com AVE devido a tromboembolismo da artéria cerebral média, 14 dias depois da lesão e verificaram que os pacientes ficavam muito tempo na cama, apresentavam mais baixa eficiência do sono, aumentavam o tempo de sono não REM e diminuíam o sono REM.
Na análise do diário de sono do presente estudo, foi verificado que os indivíduos controle apresentaram maior duração do sono, em função de dormirem mais cedo e acordarem mais tarde, ao passo que os pacientes dormiram mais tarde e acordaram mais cedo, reduzindo dessa forma a duração do sono. Esse resultado pode estar representando diferenças individuais, pois não foi encontrada irregularidade quanto aos horários de dormir e acordar, como por exemplo inversão de fases, onde se verificaria sono diurno e vigília noturna. A literatura aponta que os indivíduos podem ser classificados pela necessidade individual de horas de sono. Há aqueles que necessitam de no máximo, 5h30 a 6h30 de sono, os chamados pequenos dormidores; e aqueles que, biologicamente, necessitam de 8h30 a 9h30 de sono, os chamados grandes dormidores. Os dois tipos (pequenos e grandes dormidores) podem combinar-se de diversas maneiras com os cronotipos: há pequenos dormidores matutinos, pequenos dormidores vespertinos, grandes dormidores indiferentes (Cipolla-Neto, 1988).
Ao longo do desenvolvimento do indivíduo, há uma modificação relacionada a hora de dormir e acordar, duração do sono e suas repercussões durante a fase de vigília. Nos primeiros meses de vida, a criança apresenta episódios de sono e vigília que se repetem várias vezes durante as 24 h. A duração do sono noturno diminui progressivamente no início da infância e vai se estabilizando no final e a quantidade de sono obtida nos dias de semana é semelhante a dos finais de semana. Os horários de dormir e acordar tornam-se mais tardios a partir da puberdade, ocorrendo também um aumento da sonolência diurna. Essa mudança tem sido relacionada a fatores psicossociais tais como, um possível aumento da carga de trabalho escolar e às novas relações que o adolescente estabelece com a família, os amigos e a sociedade
em geral, entretanto pode estar relacionada a fatores orgânicos, onde a maturidade estaria determinando um caráter de vespertinidade. No início da vida adulta a privação moderada de sono ainda persiste e pode ser aumentada (Andrade, 1997; Menna-Barreto & Benedito-Silva, 1993).
Pelas pesquisas anteriores verificou-se que a ocorrência de doenças e o uso de