Queda e síndrome da fragilidade

Estudos realizados na década de sessenta e setenta, no século XX, com idosos identificaram os fundamentos da avaliação geriátrica; entretanto, na década de oitenta foi evidenciado a utilidade da avaliação geriátrica integral e nos anos noventa cresceu o interesse na avaliação da fragilidade (BUCHNER, WAGNER, 1992). Nesse período, emergem duas tentativas de definir o conceito de fragilidade; Winograd et al., (1991) referem que o idoso pode ser classificado como frágil se apresentar condições ou fatores de risco, tais como doença crônica incapacitante, estado de confusão mental, depressão, quedas, incontinência urinária, desnutrição, úlcera por pressão e problemas socioeconômicos.

A fragilidade está presente quando há evidência de quatro dos seguintes aspectos, segundo Speechley e Tinetti (1991): idade igual ou superior a oitenta anos,

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depressão, instabilidade no equilíbrio e na marcha, uso de sedativos, redução da força muscular dos ombros e dos joelhos, instabilidade dos membros inferiores e déficit da função visual.

Posterior a essas propostas de definir a fragilidade, Fried et al., (2001) referiram-na como um estado de vulnerabilidade com uma pobre resolução da homeostase após de um evento estressor, o que aumenta o risco de resultados adversos, tais como debilidade muscular, fragilidade óssea, desnutrição, risco de quedas, vulnerabilidade ao traumatismo e infecções, além de pressão arterial instável e diminuição da CF.

O fenótipo de fragilidade apresentado por Fried et al., (2001) para avaliar o idoso inclui cinco componentes mensuráveis como perda de peso não intencional maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano, fadiga autorreportada, diminuição da força de preensão palmar medida com dinamômetro ajustada para o sexo e índice de massa corporal; baixo nível de atividade física medida pelo dispêndio semanal de energia em kcal e ajustados segundo o sexo; diminuição da atividade da marcha em segundo com uma distância de 4,5 m ajustada para sexo e altura. Os pesquisadores apontam que para caracterizar o idoso como frágil, ele deve apresentar três ou mais critérios biológicos positivos; um ou dois critérios é caracterizado como pré-frágil e não apresentar qualquer critério e denominado não frágil (FRIED et al., 2001).

A síndrome da fragilidade está embasada no tripé de alterações relacionadas ao envelhecimento, composto por sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica (FERRUCCI et al., 2004). O idoso apresentará diminuição da massa muscular esquelética ocorrerá à redução na captação máxima de oxigênio, da força e tolerância aos exercícios e do gasto energético, distúrbios na termoregulação e aumento na resistência à insulina (FRIED et al., 2001).

Posteriormente, o grupo do Canadian Iniciative on Frailty and Aging (CIF-A) liderado por Rockwood et al., (2004, 2007) elaborou um construto multidimensional usando uma abordagem holística determinada ou modificada por fatores biológicos, psicológicos e sociais, enfatizando a complexa etiologia entendida como uma condição não ótima de natureza multifatorial e dinâmica relacionada com sua história ou trajetória de vida.

Esses pesquisadores elaboraram a Edmonton Frail Scale (EFS) para avaliar a fragilidade, comtemplando nove domínios: cognição, estado geral de saúde,

independência funcional, suporte social, uso de medicamentos, nutrição, humor, continência e desempenho funcional (ROLFSON et al., 2006).

A escala foi validada para o português e apresenta uma pontuação de 0 até 17 pontos; caracteriza aqueles entre 0 – 4 pontos como não frágeis, 5 – 6 pontos aparentemente vulnerável, 7 – 8 fragilidade leve, 9 – 10 fragilidade moderada e 11 ou mais pontos fragilidade severa (FABRICIO-WEHBE et al, 2009, FABRICIO-WEHBE et al., 2013).

Porém, um grupo de pesquisadores de vários países realizou um encontro para debater o conceito de fragilidade; assim, Morley et al., (2013, p. 395) trazem o consenso de fragilidade:

“Síndrome médica com múltiplas causas caracterizada pela diminuição da força, resistência e redução da função fisiológica que aumenta a vulnerabilidade de um indivíduo para desenvolvimento de aumento da dependência e/ou morte”.

A fragilidade está associada com a queda devido à perda de massa muscular que leva o idoso a sofrer de sarcopenia, além da presença de doenças crônicas e com o uso de diferentes medicamentos, especialmente diuréticos e Beta-bloqueadores, ao mesmo tempo, déficit cognitivo e delírio aumentam o risco de cair (MORLEY et al., 2013).

Com o objetivo de investigar a associação e compreender o conceito de fragilidade e seus componentes com quedas e fraturas foi realizado um seguimento por seis anos com 1.509 idosos que moram na comunidade; os autores utilizaram o instrumento de fragilidade Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) composto por nove indicadores, tais como o índice de massa corpórea, pico de fluxo expiratório, função cognitiva, acuidade visual e auditiva, incontinência, senso de domínio, sintomas depressivos e atividade física (VRIES et al., 2013).

Os pesquisadores apontaram que 32,2% dos idosos reportaram pelo menos uma queda, 31% uma ou mais quedas no primeiro ano de seguimento e 11,5% duas o mais. A quinta parte dos participantes teve três ou mais marcadores de fragilidade e um quarto deles apresentava dois ou mais dos seis marcadores somáticos de fragilidade. Também, observaram interação da fragilidade com a idade associados com ≥2 (p=0,03) e ≥3 (p=0,04) quedas. Depois do ajuste estatístico para idade e sexo, observou-se uma significância entre fragilidade e o risco de queda mensurado com o

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tempo da segunda queda HR 2,02 (IC 95% 1,44-2,83). Por outro lado, em idosos maiores de 75 anos, a fragilidade foi associada com ≥2 quedas OR 2,36 (IC 95% 1,63- 3,40). Assim, os domínios, incontinência e depressão foram individualmente associados com múltiplas quedas (VRIES et al., 2013).

Entre 40 idosos, a análise da correlação direta entre fragilidade e risco de quedas e determinar se os idosos com diferentes níveis de fragilidade apresentam variação no número de fatores de risco de quedas, apontou que, 20% sofreram queda nos últimos 12 meses, 17,5% foram categorizados como frágeis, 45% pré-frágeis e 37,5% não frágeis. Os autores apontam uma diferença significativa no número de fatores de risco para quedas entre o grupo frágil (4,00±1,00), pré-frágil (3,06±1,70) e não frágil (2,07±1,16). Verificou-se também um coeficiente de correlação moderada entre fragilidade e número de fatores de risco para quedas (RAMOS, FONSECA, 2009).

No decorrer do processo de envelhecimento, o idoso encontra-se mais vulnerável para sofrer quedas; o conceito de fragilidade associado ao envelhecimento aumentou a incapacidade funcional e consequentemente a mortalidade, dados apresentados nas diversas pesquisas publicadas.