Frequência Miccional: Diurna____________ Noturna ______________ (0) não
(1) sim
(0) antes da gest. (1) nesta gestação (2) antes e nesta gestação
Perda urinária Disúria Hematúria Noctúria Enurese noturna Incontinência Fecal
Desde que começou a perda urinária: (0) igual (1) piorou (2) melhorou Perda de urina na semana: (0) 1x/semana (1) várias x/semana (2) diariamente Evita realizar alguma atividade por perda de urina? Qual? _____________________ Circunstâncias da Perda: (0) Tossir (1) Espirrar (2) Rir (3) Correr (4) Caminhar (5) Sentar/Levantar (6) Ficar parado em pé (7) Virar-se na
cama (8) Contato com água (9) Susto (10) Não sente (11) Não sabe Forma da perda: (0) Jato (1) Gotas (2) não sabe (0) completa (1) incompleta Usa Proteção: (0) sim (1) não ( ) nº trocas/dia ( ) nº trocas/noite Tipo: (0) absorvente peq. (1) absorvente médio/grande (2) fralda
(3)outros. Qual?__________
Atividade Sexual: (0) não (1) sim Dispareunia: (0) não (1) sim
Perda de urina durante a relação: (0) não (1) sim (2) às vezes (3) raramente Grau de Satisfação: (0) satisfeita (1) muito satisfeita (2) insatisfeita Observações Relevantes:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Questionário de Qualidade de Vida – WHOQOL – bref
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.
muito ruim ruim
nem ruim
nem boa boa muito boa 1
Como você avaliaria sua qualidade de
vida? 1 2 3 4 5 muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito 2
Quão satisfeito(a) você está com a
sua saúde? 1 2 3 4 5
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada
muito pouco
mais ou
menos bastante extremamente 3
Em que medida você acha que sua dor (física)
impede você de fazer o que você precisa? 1 2 3 4 5
4
O quanto você precisa de algum tratamento
médico para levar sua vida diária? 1 2 3 4 5
5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5
6
Em que medida você acha que a sua vida tem
sentido? 1 2 3 4 5
7 O quanto você consegue se concentrar? 1 2 3 4 5
8
Quão seguro(a) você se sente em sua vida
diária? 1 2 3 4 5
9
Quão saudável é o seu ambiente físico (clima,
barulho, poluição, atrativos)? 1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.
nada muito pouco médio muito completamente 1
0
Você tem energia suficiente para seu dia-a-
dia? 1 2 3 4 5
1
1 Você é capaz de aceitar sua aparência física? 1 2 3 4 5
1 2
Você tem dinheiro suficiente para satisfazer
suas necessidades? 1 2 3 4 5
1 3
Quão disponíveis para você estão as
informações que precisa no seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5
1 4
Em que medida você tem oportunidades de
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
muito ruim ruim
nem ruim
nem bom bom muito bom
15 Quão bem você é capaz de se locomover? 1 2 3 4 5
muito insatisfeito insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito 16
Quão satisfeito(a) você está com o seu
sono? 1 2 3 4 5
17
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as
atividades do seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5
18
Quão satisfeito(a) você está com sua
capacidade para o trabalho? 1 2 3 4 5
19
Quão satisfeito(a) você está consigo
mesmo? 1 2 3 4 5
20
Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)? 1 2 3 4 5
21
Quão satisfeito(a) você está com sua
vida sexual? 1 2 3 4 5
22
Quão satisfeito(a) você está com o apoio
que você recebe de seus amigos? 1 2 3 4 5
23
Quão satisfeito(a) você está com as
condições do local onde mora? 1 2 3 4 5
24
Quão satisfeito(a) você está com o seu
acesso aos serviços de saúde? 1 2 3 4 5
25
Quão satisfeito(a) você está com o seu
meio de transporte? 1 2 3 4 5
As questões seguintes referem-se a com que frequência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.
nunca algumas vezes frequentemente muito frequentemente sempre 26
Com que frequência você tem
sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade,
King Health Questionnaire 1. Como você descreveria sua saúde no momento?
Muito boa Boa Regular Ruim Muito ruim
2. Quanto você acha que o seu problema de bexiga afeta sua vida? Um pouco
Moderadamente Muito
Gostaríamos de saber quais são seus problemas de bexiga e quanto eles afetam você. Da lista abaixo, escolha somente aqueles que você apresenta atualmente. Exclua os problemas que não se aplicam a você.
Quanto que os problemas afetam você? Respostas: Um pouco/Moderadamente/Muito a. FREQÜÊNCIA (ir ao banheiro para urinar muitas vezes)
b. NOCTÚRIA (levantar à noite para urinar)
c. URGÊNCIA (um forte desejo de urinar e difícil de seguras)
d. URGE-INCONTINÊNCIA (vontade muito forte de urinar, com perda de urina antes de chegar ao banheiro)
e. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (perda urinária que ocorre durante a realização de esforço físico como tossir, espirrar, correr, etc.)
f. ENURESE NOTURNA (urinar na cama, à noite, durante o sono)
g. INCONTINÊNCIA DURANTE RELAÇÃO SEXUAL (perda urinária durante relação sexual)
h. INFECÇÕES URINÁRIAS FREQÜENTES i. DOR NA BEXIGA
j. DIFICULDADE PARA URINAR
k.VOCÊ TEM ALGUMA OUTRA QUEIXA? QUAL?
A seguir, estão algumas das atividades diárias que podem ser afetadas por seu problema de bexiga. Quanto seu problema de bexiga afeta você? Nós gostaríamos que você respondesse cada questão, escolhendo a resposta que mais se aplica a você:
Limitações de atividades diárias resposta: Nem um pouco/Um pouco/Moderadamente/Muito
3a. Quanto o seu problema de bexiga afeta seus afazeres domésticos como limpar a casa, fazer compras, etc...?
3b. Quanto o seu problema de bexiga afeta seu trabalho ou suas atividades diárias fora de casa?
Limitações físicas e sociais resposta: Nem um pouco/Um pouco/Moderadamente/Muito
4a. Seu problema de bexiga afeta suas atividades físicas como andar, correr, praticar esportes, fazer ginástica, etc...?
4b. Seu problema de bexiga afeta suas viagens? 4c. Seu problema de bexiga limita sua vida social?
4d. Seu problema de bexiga limita seu encontro ou visita a amigos?
Relações Pessoais respostas: Não aplicável/Nem um pouco/Um pouco/Moderadamente/Muito
5a. Seu problema de bexiga afeta o relacionamento com seu parceiro? 5b. Seu problema de bexiga afeta sua vida sexual?
5c. Seu problema de bexiga afeta sua vida familiar?
Emoções resposta: Nem um pouco/Um pouco/Moderadamente/Muito 6a. Seu problema de bexiga faz com que você se sinta deprimida?
6b. Seu problema de bexiga faz com que você se sinta ansiosa ou nervosa? 6c. Seu problema de bexiga faz você sentir-se mal consigo mesma?
Sono e disposição - resposta: Nem um pouco/Um pouco/Moderadamente/Muito 7a. Seu problema de bexiga afeta seu sono?
7b. Você se sente esgotada ou cansada? Medidas de gravidade:
Você faz algumas das seguintes coisas? E se faz, quanto?resposta: Nunca/Ás Vezes/Frequentemente/O tempo todo
8a. Você usa forros ou absorventes para se manter seca? 8b. Toma cuidado com a quantidade de líquidos que bebe? 8c. Troca suas roupas íntimas quando elas estão molhadas? 8d. Preocupa-se com a possibilidade de cheirar urina?
8e. Fica envergonhada por causa do seu problema de bexiga?