“
Quanto maior for a crença em seus objetivos, mais depressa você os conquistará.”Maxwell Maltz
6.1. Objeto de estudo
O presente estudo tem como objeto de análise a Especialidade de Pedopsiquiatria do HDE, pertencente ao CHLC. A Especialidade de Pedopsiquiatria do HDE está integrada na Área da Mulher, Criança e Adolescente (AMAC). Apesar deste estudo se focar na Especialidade de Pedopsiquiatria, é de salientar que o CHLC, dispõe de urgência psiquiátrica para adultos 24/24 horas.
Os cuidados de Psiquiatria para adultos são assegurados pelo Hospital de São José em serviço de urgência permanente (não assegura o internamento) dando apoio a todas as unidades hospitalares que integram o CHLC, EPE. Os cuidados de Pedopsiquiatria são assegurados pelo HDE, em diversas áreas de intervenção e diferenciação técnico- científica, desde logo, o acolhimento, diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde mental das crianças e jovens até aos 18 anos inclusive, bem como o acompanhamento das suas famílias.
A caracterização da Especialidade em estudo é aprofundada no ponto 9.
6.2. Questões de Investigação
O estudo empírico pretende responder às seguintes questões:
• O Balanced Scorecard como instrumento de avaliação do desempenho organizacional é uma mais-valia para a Especialidade de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia?
• O Balanced Scorecard contém informação relevante para uma efetiva avaliação e monitorização do desempenho da Especialidade de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia?
• O Balanced Scorecard potencia um maior envolvimento dos colaboradores de modo a proporcionar melhorias organizacionais?
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Atendendo às questões de investigação acima descrita, à pertinência da temática à luz do enquadramento teórico e da fundamentação apresentada, torna-se imprescindível definir os objetivos deste estudo.
6.3. Objetivos do Estudo
Face à crescente preocupação por parte dos gestores das organizações de saúde em relação aos novos modelos de gestão, às questões legais, à necessidade de prestar contas à tutela, surge a oportunidade de realizar um estudo que abrange diversas temáticas, nomeadamente, a gestão estratégica em unidades prestadores de cuidados de saúde hospitalares, a avaliação do desempenho organizacional e aplicação prática do BSC como metodologia de gestão estratégica integrado num sistema de informação multidimensional.
Face à importância que o BSC tem assumido no mundo empresarial e à sua capacidade de ser implementado em diversos setores de atividade, incluído o setor da saúde, o presente estudo, de natureza teórico-prática, assenta num enquadramento concetual, desenvolvido na primeira parte deste estudo, pretende dar resposta às questões enunciadas no ponto anterior, conducente à conceção de uma proposta de BSC (projeto piloto) a ser aplicado à Especialidade objeto deste estudo. Considerando a pertinência das questões de investigação, resultam os seguintes objetivos deste estudo.
6.3.1. Objetivos gerais
O objetivo principal deste estudo é destacar a importância da utilização da metodologia Balanced Scorecard na Especialidade de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, apresentando uma proposta (projeto piloto) ajustada às necessidades da Especialidade e dos seus utentes, de modo a permitir melhorar o desempenho e auxiliar a gestão de topo na tomada de decisão.
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6.3.2. Objetivos específicos
Para atingir o objetivo principal propõem-se os seguintes objetivos específicos:
• Definir objetivos estratégicos para cada uma das perspetivas do BSC de modo a contribuírem para um bom funcionamento da Especialidade de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia;
• Selecionar indicadores a incluir no BSC para a Especialidade Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia;
• Destacar a importância da utilização desta ferramenta na gestão estratégica na Especialidade de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, por forma a permitir uma melhoria no acesso aos cuidados de saúde, da eficiência e qualidade, à luz do atual estado da arte.
A articulação dos objetivos estratégicos e os indicadores a desenvolver possibilitarão alcançar a missão e visão do Centro Hospitalar, cumprir os compromissos assumidos externamente, nomeadamente com a Administração Central dos Serviços de Saúde (ACSS) e a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), bem como dar resposta à carta de compromissos assumida entre o Conselho de Administração do Centro Hospitalar e as áreas funcionais no âmbito da contratualização interna, prevista no Contrato-Programa (2017-2019).
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7. Metodologia de Investigação
“O método cientifico é comprovado e verdadeiro. Não é perfeito, é apenas o melhor que temos.” Carl Sagan
7.1. Desenho de estudo
Em qualquer estudo de investigação de natureza académica e científica o desenho de estudo torna-se imprescindível, pois é, através dele que se estuda, descreve e explica todas as etapas que vão sendo realizadas ao longo da pesquisa e fases da produção do conhecimento. Deste modo, e de acordo com Fortin; Côte, e Fillion (2009), os métodos de investigação são as linhas orientadoras de uma investigação. Tendo em conta o objeto de estudo, a fundamentação e os objetivos apresentados nos pontos anteriores, o desenho de investigação adotado para a elaboração deste estudo é sustentado por uma metodologia definida por diferentes fases e métodos de investigação de modo a atingir os objetivos inicialmente propostos.
Segundo Reis (2010), as pesquisas em estudos de investigação e focados num problema em concreto são classificadas em pesquisas quantitativas e qualitativas. Segundo Streubert e Carpenter (2002), a investigação qualitativa é bastante enriquecedora para o investigador, estimulando-o a compreender melhor o assunto em estudo. O objetivo principal na abordagem qualitativa é a descrição e interpretação de fenómenos e realidades sociais, existindo uma relação dinâmica entre o investigador e o objeto de estudo (Reis, 2010). O presente estudo enquadra-se na tipologia dos estudos de investigação de natureza qualitativa.
No que se refere ao tipo de estudo, Graça (2015), refere que os estudos exploratórios são essencialmente de caráter qualitativo, não tendo como objetivo descrever ou explicar, mas sim compreender um dado fenómeno. Collis e Hussey (2005), referem que os estudos exploratórios são úteis quando existe pouca informação acerca de um tema, procurando então obter informação relevante que permita ao investigador estabelecer um padrão acerca da questão de estudo. O estudo em causa enquadra-se nesta tipologia de estudo qualitativo, uma vez que pretendemos compreender a filosofia do BSC e a sua aplicabilidade num serviço de Pedopsiquiatria de um Hospital Público Português. Face ao exposto e indo de encontro aos autores supramencionados, este estudo de investigação enquadra-se nos estudos exploratórios assentes no paradigma
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qualitativo. Foi de igual modo seguido algumas etapas da investigação colaborativa (observação direta e participante), nomeadamente no que se refere à recolha de dados essenciais para a concretização dos objetivos propostos (reuniões com a equipa da Unidade e Especialidade) e à aplicação de Questionário para a seleção de indicadores a serem considerados na proposta de BSC a propor, com as devidas adaptações à Especialidade.
7.2. Seleção dos Participantes
Qualquer processo de amostragem/seleção dos participantes prossupõe a utilização de critérios próprios definidos pelo investigador para apurar a sua população/amostra alvo de estudo. Fortin (2003) refere que a amostragem é o processo do qual se extraí um subconjunto de uma população, de modo a que a população esteja inteiramente representada. No presente estudo a população alvo de estudo abrange profissionais da área clínica e não clínica com formação, experiência e conhecimento do funcionamento e organização da Especialidade de Pedopsiquiatria do HDE. Os elementos que constituem a amostra, ou seja, os participantes do estudo foram selecionados em função da quantidade e qualidade de informação que os mesmos podiam fornecer para o estudo. Deste modo, optamos por selecionar participantes com formação e experiência nas áreas clínicas e de gestão da Especialidade alvo do estudo.
Deste modo, fazem parte do grupo de trabalho o(a):
• Coordenador da Área da Mulher, Criança e Adolescente; • Diretor/Responsável da Especialidade de Pedopsiquiatria;
• Enfermeiro-Coordenador da Área da Mulher, Criança e Adolescente; • Enfermeiro-Chefe da Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria;
• 2 Administradores Hospitalares pertencente à carreira de Administração Hospitalar.
O processo de seleção dos participantes, ou seja, a nossa amostra é não probabilística e de conveniência, dado que os participantes selecionados não tiveram a mesma probabilidade de serem selecionados para o estudo (Feire e Almeida, 2008). Fortin (2003) considera que esta abordagem e processo de seleção dos participantes é racional, dado que o investigador no processo de seleção dos participantes, seleciona elementos que podem contribuir com informação relevante e de qualidade para o estudo.
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7.2.1. Critérios de inclusão dos participantes
Foram definidos como critérios de inclusão dos participantes, profissionais que colaboram na Especialidade de Pedopsiquiatria do HDE, bem como outros colaboradores do CHLC, E.P.E., que, pelas funções exercidas poderiam contribuir com informação relevante para o presente estudo. Os participantes selecionados são profissionais da área clínica e não clinica, abrangendo diversas formações académicas e profissionais, nomeadamente Médicos com especialidade em Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Enfermeiros, Administradores Hospitalares, bem como elementos com responsabilidade na tomada de decisão, de modo a proporcionar uma heterogeneidade de informação a partir de um diversidade de áreas de formação académica, visando obter informação credível, garantindo assim a obtenção de dados preponderantes para o desenvolvimento do estudo, deste modo, o estudo contou também com a colaboração do Responsável pelo Planeamento, Análise e Controlo de Gestão do CHLC
.
7.3. Estratégia de pesquisa e seleção de fontes de informação
A realização de qualquer processo de investigação científica, seja ele um artigo, monografia, ensaio, dissertação ou tese, requer a definição de uma estratégia de pesquisa para o seu desenvolvimento conceptual. O ponto de partida de qualquer investigação é o levantamento de informação, geralmente iniciando-se com uma pesquisa bibliográfica, permitindo deste modo fazer um apanhado geral sobre o estado da arte do tema em estudo.
Neste estudo pretendeu-se analisar a informação relevante existente na produção científica sobre o Balanced Scorecard de forma a identificar as linhas orientadoras para a sua conceção e implementação com sucesso.
A estratégia de pesquisa definida para o desenvolvimento deste estudo, assenta em diversas abordagens, sendo elas:
Pesquisa documental:
A pesquisa documental incidiu sobre os conceitos em análise tendo por base a revisão da literatura e análise documental de fontes validadas cientificamente, nomeadamente, artigos e revistas da especialidade, livros, legislação e quadro normativo em vigor, informação e documentação obtida por um conjunto de fontes de informação de suporte às atividades de ensino e investigação disponíveis na Escola Nacional de Saúde Pública
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e no Instituto Superior de Economia e Gestão, com acesso a publicações, bases de dados, catálogos e outros recursos disponíveis em acesso aberto, bem como outras fontes de informação (investigação qualitativa). Foi dada maior relevância à revisão da literatura na vertente aplicada às instituições prestadoras de cuidados de saúde e versando a área da saúde mental infantojuvenil.
Análise documental: foi efetuada uma análise a diversos documentos do domínio
público do HDE e do CHLC, que se encontram em acesso aberto através dos sítios institucionais disponíveis online. Foram também consultados documentos de natureza confidencial e apenas disponíveis na intranet do Hospital/Centro Hospitalar, no entanto, os dados não serão apresentados nem divulgados no presente estudo.
Foram analisados os seguintes documentos:
Ø Relatório e Contas dos anos 2014 e 2015; Ø Plano de Atividades 2014;
Ø Contrato-Programa 2017-2019; Ø Regulamento Interno do CHLC;
Ø Plano de Atividades e Orçamento 2016;
Ø Documentos de contratualização de produção para a Especialidade; Ø Acesso à página do Centro Hospitalar onde se encontram diversos
relatórios;
Ø Documentos diversos.
7.4. Técnicas de recolha e análise de dados
Considerando o momento da recolha e análise de dados uma etapa fundamental em qualquer investigação, neste estudo optamos por um método que tem sido muito utilizado nas ciências sociais e humanas, mas que, poderá ter de igual modo importância em outras áreas do conhecimento, como é o caso das ciências empresariais e na saúde pública.
A investigação colaborativa situa-se neste novo paradigma científico em que existe uma interação entre o investigador e outros intervenientes das organizações e das comunidades. Esta abordagem reveste-se de uma grande riqueza para este estudo, uma vez que existe uma interação profunda entre a direção da Especialidade e o investigador, sendo que, a investigação colaborativa não é um fim em si mesmo, mas uma forma e um meio para atingir determinado objetivo.
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Segundo Boavida e Ponte (2002), uma investigação colaborativa é adequada quando diversos intervenientes trabalham conjuntamente, numa base de igualdade, sem ter em consideração a relação e hierarquias, de modo a haver um ajuda mútua para a concretização de objetivos comuns e que todos beneficiem. Segundo esta abordagem, o estudo de investigação deve ser contextualizado na atividade normal de uma instituição com a qual é realizada a parceria de investigação e com os seus membros. Assim, a investigação não está desligada dos objetivos e da ação da instituição, mas procura integrar-se nas suas necessidades e dar resposta a problemas de investigação, numa perspetiva de empowerment (Boavida e Ponte, 2002).
No que respeita à recolha de dados foram seguidas algumas estratégias e potencialidades de uma investigação colaborativa. Segundo Boavida e Ponte (2002), a colaboração num contexto organizacional reveste um grande valor para a investigação e para o investigador, de acordo com os autores, quando várias pessoas trabalham em conjunto eleva-se o nível de sinergia, reforçando a determinação para ação, reúnem-se mais recursos e competências para realizar determinadas tarefas e criam-se sinergias que possibilitam uma reflexão e uma análise dos problemas com maior profundidade.
7.4.1. Método da Investigação Colaborativa
De modo a permitir gerar informação mais detalhada relativamente aos processos de gestão da Especialidade de Pedopsiquiatria, compreender em detalhe a instituição e a Especialidade em estudo, por forma a enquadrar, descrever, analisar e fazer o diagnóstico da Instituição/Especialidade e aferir a pertinência da adoção do BSC, bem como a definição dos objetivos estratégicos e indicadores para a Especialidade, foram realizados os seguintes procedimentos:
- Envolvimento da equipa de Direção da Especialidade para a temática em estudo, onde foram debatidos os objetivos da metodologia BSC, a sua utilidade e dificuldades inerentes;
- O levantamento de informação relevante da Especialidade, com os registos necessários das reuniões efetuadas e da observação direta e participante;
- Discussão de objetivos estratégicos para a Especialidade e possíveis indicadores a serem utilizados;
- Discussão de eventuais dificuldades na obtenção de dados e dos constrangimentos dos sistemas de informação para a obtenção de dados relevantes.
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Efetuaram-se quatro reuniões entre os meses de março e abril de 2017, uma com o responsável pelo Planeamento, Análise e Controlo de Gestão do CHLC, e três reuniões com os participantes indicados no ponto 7.2. As reuniões tiveram lugar no Edifício D. Pedro V – 3 piso: Internamento Pedopsiquiatria – Hospital Dona Estefânia no Gabinete do responsável pela Especialidade de Pedopsiquiatria, sendo que cada reunião teve a duração média de 2 horas. Nestas reuniões foi utilizado um diário de bordo para posterior registo da informação relevante.
As reuniões de trabalho permitiram estudar a envolvente externa e interna da Especialidade de Pedopsiquiatria, bem como posicioná-lo estrategicamente no CHLC. Da análise da informação de gestão do domínio público bem como alguns documentos internos do CHLC (documentos não públicos), foi possível identificar as principais linhas estratégicas orientadores do CHLC, para o triénio 2017-2019, linhas estratégicas essas que serviram de base para a elaboração da proposta de BSC para a Especialidade.
7.4.2. Inquérito por Questionário
Um dos objetivos (específicos) deste estudo foi selecionar um conjunto de indicadores para cada uma das perspetivas do BSC de modo a que os mesmos contribuam para um bom funcionamento de um serviço de saúde mental infantojuvenil, permitindo assim uma melhoria na acessibilidade aos cuidados de saúde, aumentar a eficiência e qualidade dos serviços.
Dada a dificuldade em recolher indicadores validados para a área da saúde mental na literatura, nomeadamente, para uma área tão específica como é o caso da Psiquiatria da Infância e da Adolescência, é imprescindível a colaboração e envolvimento de uma multiplicidade de profissionais que, pela sua experiência e conhecimentos na área, podem contribuir significativamente para o sucesso deste projeto de investigação. Deste modo, optou-se pela realização de um questionário para a seleção de um conjunto de indicadores inicialmente propostos.
7.4.2.1. Aspetos gerais
O método do inquérito por questionário foi um instrumento de recolha de dados que se escolheu por se tratar de uma técnica adequada para obter uma grande quantidade de informação e de uma forma célere (Marques, 2008).
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O questionário teve por objetivo averiguar quais os indicadores que melhor se adequavam à Especialidade de Psiquiatria da Infância e Adolescência e que deveriam ser incluídos num BSC para a Especialidade de Pedopsiquiatria do HDE. Pretendeu-se também averiguar qual a predisposição das pessoas para a aplicação este instrumento de gestão e qual o seu conhecimento sobre o mesmo.
Considerado a escassa literatura sobre a aplicação do BSC em serviços de saúde mental e saúde mental infantojuvenil e dado existirem uma multiplicidade de indicadores referenciados na literatura e aplicados em BSC de âmbito geral, consideramos que este instrumento permitirá gerar/extrair informação relevante para uma melhor perceção dos profissionais que trabalham nesta área da saúde mental em relação a este instrumento de gestão estratégica e permitirá retirar um conjunto de indicadores relevantes e necessários para a avaliar um Serviço/Especialidade desta natureza.
7.4.2.2. Participantes do Questionário
A identificação e seleção dos participantes, depende do estudo em concreto, sendo que, em alguns casos o ideal é identificar um grupo multiprofissional, em outros casos um grupo mais homogéneo será o ideal
De forma a selecionar indicadores a incluir num BSC para a Especialidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, existe a necessita de envolver neste processo, indivíduos que, pela sua experiência e conhecimentos nesta área, possam contribuir para a identificação e seleção de indicadores que permitam avaliar um serviço desta natureza. No campo da saúde mental, este processo implica envolver uma multiplicidade de profissionais de diferentes ramos (Médicos Psiquiatras, Pedopsiquiatras, Enfermeiros, Psicólogos, Administradores Hospitalares, Técnicos de Saúde). Também os utentes e seus familiares podem ser interveniente neste processo. Por razões de ordem prática e uma vez que se pretende validar um conjunto de indicadores para avaliar o desempenho de um serviço de saúde mental, o presente estudo implica um painel menos inclusivo, tendo sido considerando apenas os profissionais que atuam ao nível da gestão das organizações de saúde mental bem como os profissionais que prestam os cuidados de saúde. Assim, foram considerados para este exercício Médicos Psiquiatras, Médicos Pedopsiquiatras, Enfermeiros, Psicólogos e Técnicos de Saúde com experiência em saúde mental bem como Administradores Hospitalares.
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7.4.2.3. Critério de inclusão dos participantes
Foram estabelecidos como condição de inclusão dos participantes, os que reúnam pelo menos um dos seguintes critérios: a) ser diretor/responsável por uma Especialidade ou departamento de Psiquiatria e Saúde Mental de uma unidade de saúde do Serviço Nacional de Saúde (SNS); b) ser diretor/responsável por uma Especialidade de Pedopsiquiatria e Saúde Mental Infantojuvenil de uma unidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS); c) trabalhar ou ter trabalhado em serviços de saúde mental em unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS), d) terem sido indicados por dois dos nossos informadores-chave8.
Deste processo de amostragem obteve-se uma lista de 88 participantes, a quem foi enviado o questionário. Cerca de 60% dos participantes da lista de participantes são médicos com especialidade em Psiquiatria e Psiquiatria da Infância e Adolescência. Foram de igual modo enviados e-mails para as direções e secretarias de psiquiatria e saúde mental de diversos Hospitais, Unidades Locais e Saúde (ULS) do país, na tentativa de recolher mais participantes que respondessem ao questionário.
Dos 88 questionários enviados, 12 questionários não foram efetivamente entregues aos destinatários, uma vez que os endereços de correio eletrónico foram devolvidos (resposta automática do servidor), tendo sido considerados para este exercício 76 convites enviados e validados.
Responderam ao questionário 26 participantes (N=26), a que corresponde a uma taxa de resposta de 34,21%.
Respostas ao Questionário no período inicial e extraordinário
N =26 % Prazo Inicial a) 22 84,62 Prazo Extraordinário b) 4 15,38 Total 26 100 N= Número de participantes, a) de 26/06/2017 a 03/07/2017; b) de 03/07/2017 a 07/07/2017. Tabela 10 – Respostas ao questionário nos dois períodos
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Profissionais a quem solicitámos que nos indicassem nomes de profissionais que, pela sua experiência e conhecimento da Especialidade em estudo, pudessem dar credibilidade ao painel. Os informadores-chave são profissionais de reconhecido mérito nas funções que exercem enquanto médicos especialistas em saúde mental, diretores clínicos em serviços de saúde mental e professores universitários.
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7.4.2.4. Estrutura do Questionário
O questionário foi estruturado por diversas dimensões de análise de modo a obter informações relevantes para o desenvolvimento de todo o exercício. O questionário, foi