Data: Nome:
1. Qual a sua situação atual de trabalho?
2. Há quanto tempo você está trabalhando nesta situação?
(1) de 19 a 25 anos (3) de 36 a 40anos (2) de 26 a 35 anos (4) de 41 a 55 anos
4. Estado civil ?
5. Qual o seu grau de escolaridade?
6. Porte da Empresa em que trabalha?
7. De um modo geral posso dizer que meu trabalho é basicamente:
8. Em seu trabalho você...?
(1) empregada com carteira assinada (3) sócia ou proprietária de empresa
(2) empregada sem carteira assinada (4) autônoma
(1) menos de um ano (4) de 7 a 9 anos (2) de 1 a 3 anos (5) de 10 a 20 anos (3) de 4 a 6 anos (6) 21 anos ou mais
3. Idade ?
(1) solteira (3) separada / divorciada (2) casada/ amigada/ relação estável (4) viúva
(1) ensino fundamental (1ºgrau) incompleto (5) ensino superior (3ºgrau) incompleto (2) ensino fundamental (1ºgrau) completo (6) ensino superior (3ºgrau) completo (3) ensino médio (2ºgrau) incompleto (7) pós-graduação/ MBA/ especialização (4) ensino médio (2ºgrau) completo (8) mestrado/ douturado
(1) micro (até 9 funcionários) (3) média (de 100 a 399 funcionários) (2) pequena (de 10 a 99 funcionários) (4) grande (400 ou mais funcionários)
(1) auto-controlado / determinado por mim (3) parcialmente controlado / determinado por outro(s) mas eu opino
(2) parcialmente controlado / determinado por mim juntamente com outro(s)
(4) controlado / determinado por outra(s) pessoa(s)
(1) Não tem que tomar decisões, tudo já está definido por superior(es)
(4) Quase sempre tem que tomar decisões
(2) Raras vezes tem que tomar decisões (5) Sempre tem que tomar decisões pois você é a responsável pelas decisões da empresa/setor
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Responda às perguntas seguintes referente às suas últimas 4 semanas:
9. Como tem sido sua Alimentação?
10. Como tem sido seu Sono?
11. Com que freqüência você faz uso:
Não uso Faz uso de uma a duas vezes na
semana
Faz uso de três a quatro vezes
na semana
Faz uso de cinco a sete vezes na semana Cigarro ou charuto 1 2 3 4 Bebida alcoólica 1 2 3 4 Outros estimulantes: Qual(is)? 1 2 3 4
12. Como tem estado emocionalmente?
13. Como tem estado em seu humor?
14. Como tem sido seu Lazer?
15. Como tem sido seu Relacionamento familiar?
16. Como tem sido seu Relacionamento no trabalho?
17. Quanta à intensidade da dor que você sentiu neste período?
18. Quanto à dor que você sentiu, percebeu a interferência da mesma em seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?
(1) Saudável e Rotineira (4) Razoável e Infreqüente (2) Saudável e Infreqüente (5) Não-saudável e Rotineira (3) Razoável e Rotineira (6) Não-saudável e Infreqüente
(1) Durmo entre 4 e 8hs e acordo revigorada (3) Durmo menos de 4hs e acordo revigorada (2) Durmo entre 4 e 8hs mas não acordo
revigorada
(4) Durmo menos de 4hs mas não acordo revigorada
(1) Triste (3) Aborrecida (5) Simpática (7) Ansiosa (2) Reservada (4) Tranquila (6) Agitada (8) Outro: Qual?
(1) Deprimida (3) Normal (5) Eufórica
(2) Irritável (4) Animada (6) Outro: Qual?
(1) Freqüente e individual (3) Moderado e individual (5) Raramente e individual (2) Freqüente e com família/amigos (4) Moderado e com família/amigos (6) Raramente e com família/amigos
(1) Não sou próxima (2) Sou próxima, mas mais reservada
(3) Sou próxima e envolvida
(1) Não sou próxima (2) Sou próxima, mas mais reservada
(3) Sou próxima e envolvida
(1) Nenhuma (2) Leve (3) Moderada (4) Grave
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19. Como se percebe no trabalho? Sim devido à dor Sim devido ao meu emocional Sim devido a outros fatores Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a
outras atividades? 1 2 3 4
b) Realizou menos tarefas do que você
gostaria? 1 2 3 4
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho
ou a outras atividades? 1 2 3 4
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de
um esforço extra)? 1 2 3 4
20. Percebeu alguma interferência na qualidade de suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
21. Se respondeu sim à pergunta 20, você relaciona esta interferência...
Não Um pouco Razoavelmente Muito
(a) à dor 1 2 3 4
(b) a problemas emocionais 1 2 3 4
22. Diagnóstico:
23. Tempo de diagnóstico: (1) até 1 ano; (2) de 2 a 5 anos; (3) mais de 5 anos.
24. Histórico:
25. Outras patologias:
26. Tratamentos a que já se submeteu:
27. Em que período do ciclo menstrual você está?
(1) pré-menstrual (2) menstrual (3) pós-menstrual (4) menopausa
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ANEXO VI
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) diante da afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como você tem se sentido nesta semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.
1. 0 Não me sinto triste.
1 Eu me sinto triste.
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
2 Acho que nada tenho a esperar.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar.
13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época.
1 Adio minhas decisões mais do que costumava.
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Não consigo mais tomar decisões.
3. 0 Não me sinto um fracasso.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso
14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos. 2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência
que me fazem parecer sem atrativos. 3 Considero-me feio.
4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
2 Não encontro um prazer real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes. 1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa. 2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa. 3 Não consigo fazer nenhum trabalho.
5. 0 Não me sinto especialmente culpado.
1 Eu me sinto culpado às vezes.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
3 Eu me sinto sempre culpado.
16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito. 1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para voltar a dormir.
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a dormir.
6. 0 Não acho que esteja sendo punido.
1 Acho que posso ser punido.
2 Creio que vou ser punido.
3 Acho que estou sendo punido.
17. 0 Não fico mais cansado que de hábito.
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava. 2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa. 3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
1 Estou decepcionado comigo mesmo.
2 Estou enojado de mim.
3 Eu me odeio.
18. 0 Meu apetite não está pior do que de hábito. 1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser. 2 Meu apetite está muito pior agora.
3 Não tenho mais nenhum apetite
8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5 Kg.
2 Perdi mais de 5,0 Kg. 3 Perdi mais de 7,5 Kg.
9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )
10. 0 Não choro mais que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava. 2 Agora, choro o tempo todo.
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira.
20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito com minha saúde. 1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições
ou perturbações no estômago ou prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil
pensar em outra coisa que não isso.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa.
11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui. 1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que
costumava.
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo. 3 Absolutamente não me irrito com as coisas que
costumavam irritar-me.
21. 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual.
1 Estou menos interessado por sexo que costumava. 2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente. 3 Perdi completamente o interesse por sexo.
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