( ) PACIENTE ( ) FAMILIAR
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo
Idade: _______________ Raça: ______________________________________________ Escolaridade: _________________________________ Religião: ___________________________________________ Profissão prévia: _____________________________________ Procedência: ________________________________________ Grau de parentesco: __________________________________ Diagnóstico: ________________________________________ Tempo do diagnóstico: ________________________________ Medicações receitadas: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Anexos 39
Anexo D: Questionário antes das análises
QUESTIONÁRIO IMPACTO DA DOENÇA CRÔNICA
1. Quando o(a) senhor(a) soube do diagnóstico da doença: Sim Não Não sei
Sentiu-se desesperado(a)
Ficou surpreso(a)
Ficou aliviado(a)
Ficou desapontado(a)
Ficou preocupado(a)
Triste, porém com esperança de cura pela fé
Pensou que fosse um castigo
Arrependimento
Ficou deprimido(a)
Ficou conformado(a)
2. Com a doença, essas situações são presentes em sua vida de modo: frequente Mais frequente Menos alterou Não Dorme melhor que costumava dormir
Come melhor
Intensificação dos sentimentos afetivos
Sente-se feliz
Tenta ser tolerante e aceitar as coisas
Quer aproveitar melhor e mais cada segundo da vida
Tem mais interesse ou prazer sexual
Tem menos apetite que costumava ter
Usa drogas ilícitas
Fuma mais
Está apático, cansado
Sensação de fracasso, deprimido ou sem esperança
Sentimento de autopiedade
Impaciência
Insegurança
Guarda as coisas dentro de si
Limitação física/dor (andar, pegar, necessidades fisiológicas)
Ingere mais bebidas alcoólicas
Usa drogas não prescritas pelo médico
3. Em relação à morte, estas situações estão presentes em sua vida: frequente Mais frequente Menos alterou Não Teme a morte
Deseja estar morto
Tem pensamentos de morte
Angústia de perceber que se é falível, que a vida é limitada
Pensa sobre o fim da vida do paciente/cuidador
Pensa que seria melhor se matar
Alívio pela proximidade do fim
Anexos 40
Hellen Pimentel Ferreira
4. Em decorrência da doença, essas atividades tornaram-se: Mais
frequente frequente Menos alterou Não
Cuidar da aparência
Relações sexuais
Passear
Contato com outras pessoas
Atividades físicas
Divertir-se
Cuidar da higiene pessoal
Estudar
Preocupar-se excessivamente com outras coisas
Cuidar dos outros
Preocupar-se com seu peso
Dar prioridade a coisas que gosta (lazer, prazer etc.)
Preocupar-se com sua saúde
5. Alterações que ocorreram na rotina familiar: Sim Não Não sei Tarefas de casa
Horário das refeições
Tipo de alimentos
Programação das atividades do dia-a-dia
Tipo de atividades de lazer
Horário de sono
Problemas ou preocupações financeiras
6. Em relação ao relacionamento com o cuidador/paciente: Mais frequente frequente Menos alterou Não Sente-se impaciente em relação a ele(a)
Sente-se irritado em relação a ele(a)
Acha que está dando trabalho para os outros
Acha que está fazendo demais pelos outros
Sente carinho
Está atencioso em relação a ele(a)
Está solícito(a)
Fica triste por ele(a)
7. Na escola, trabalho, comunidade: Sempre Nunca Às vezes Sente-se diferente das outras pessoas
Piedade excessiva por parte dos outros
Sente-se mais importante
Sente-se menosprezado por outras pessoas
Sente-se discriminado pelas outras pessoas
Sente-se supervalorizado pelas outras pessoas
8. A doença interferiu no ambiente escolar ou de trabalho com: Sim Não Não sei Mudança de horário
Mais faltas
Abandono
Mais atrasos
Anexos 41
Anexo E: Questionário após análises e exclusões
QUESTIONÁRIO IMPACTO DA DOENÇA CRÔNICA
Depois do diagnóstico da doença, essas alterações
aconteceram em sua vida: Sim Não Não sei
Tipos de atividades de lazer
Tarefas de casa Horário de sono Ficou deprimido(a) Sentiu-se desesperado(a) Sentiu arrependimento Ficou surpreso(a)
Tem mais faltas no ambiente de trabalho/escola
Tem mais atrasos no ambiente de trabalho/escola
Depois do diagnóstico da doença, o senhor (a): frequente Mais frequente Menos alterou Não Dorme melhor que costumava dormir
Está apático, cansado
Guarda as coisas dentro de si
Tem sonhos que envolvem a morte
Intensificação dos sentimentos afetivos
Impaciência
Preocupa-se excessivamente com outras coisas
Cuida dos outros
Está atencioso em relação ao paciente
Fica triste por ele(a)
O senhor (a) sente essas alterações em sua vida de que forma: frequente Mais frequente Menos alterou Não Tem menos apetite que costumava ter
Relações sexuais
Usa drogas ilícitas
Pensa que seria melhor se matar
Acha que está fazendo demais pelos outros
Acha que está dando trabalho para os outros
Sente-se irritado em relação ao paciente
Sensação de fracasso, deprimido ou sem esperança
Deseja estar morto Alívio pela proximidade do fim
Anexos 42
Hellen Pimentel Ferreira
O senhor (a) sente essas alterações em sua vida de
que forma: frequente Mais
Menos frequente
Não alterou
Quer aproveitar melhor e mais cada segundo da vida
Passear
Divertir-se
Contato com outras pessoas
Sente-se diferente das outras pessoas
Está solícito com o paciente
Sente carinho pelo paciente
Com o convívio com a doença, houve alteração nestas atividades: frequente Mais frequente Menos alterou Não Cuidar da aparência
Cuidar da higiene pessoal
Estudar
Dar prioridade a coisas que gosta (lazer, prazer etc.)
Com a doença, houve alteração em: Sim Não Não sei Horário das refeições
Tipo de alimentos
Programação das atividades do dia a dia
Com o convívio com a doença, o senhor (a): Sim Não Não sei Tem pensamentos de morte
Insegurança
Angústia de perceber que se é falível, que a vida é limitada
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