“ Hepatite C: transmissão entre casais”
Não preencher os quadros sombreados
1 – Mora na região Metropolitana de São Paulo? 1- Sim 2- Não Número: Data da entrevista: Dia Mês Ano Nome: Registro HC-FMUSP: Sexo: 1- Feminino 2- Masculino Data de nascimento: Dia Mês Ano Idade: Anos Endereço: Nº Bairro: Cidade: CEP: Tel.: ( )
Tel. parente ou pessoa próxima: ( ) Pontos de Referência:
Metrô: Ônibus:
1) Teve oportunidade de freqüentar escola?... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 3)
3) Secundário incompleto 4) Secundário completo 5) Universitário incompleto 6) Universitário completo 3) Já esteve preso(a)?... 1- Sim 2- Não
4) Tem ou teve alguma atividade no seu trabalho que o colocasse em contato com sangue?... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 6)
5) Qual o tipo de atividade? ... 1) Banco de sangue
2) Contato com doentes 3) Farmácia
4) Fez/faz necropsia 5) Laboratório
6) Outro: ________________________________________________________________ 6) Já recebeu transfusão de sangue (sangue na veia)?...
1- Sim 2- Não
7) Já usou droga injetável? ... 1- Sim 2- Não
8) Já usou droga inalatória? ...
1- Sim 2- Não
1) Já precisou fazer diálise? ... 1- Sim 2- Não
2) Já teve hepatite? ...
1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 12)
3) Sabe o tipo? ...
1- A 4- Outro: ______________
2- B 5- Não sabe o tipo
3- C
4) Já foi operado(a)? (considerar aborto)... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 14)
5) De que foi operado(a)?__________________________________________________________ 6) Já foi internado(a) em hospital? ...
8) Já fez tratamento com acupuntura? ... 1- Sim 2- Não 9) Já fez tatuagem?... 1- Sim 2- Não 10) Atualmente o senhor(a) é? ... 1) Solteiro (a) 2) Casado (a) 3) Amigado (a) 4) Separado/desquitado/divorciado 5) Viúvo (a)
Introduzir o conceito de parceiros(a) sexuais regulares: parceiros(a) com as quais teve relações sexuais regulares, durante um período mínimo de 6 meses (com ou sem contrato legal ou religioso, independente de morar na mesma casa).
11) Quantos parceiros(a) sexuais regulares teve em sua vida?(se nenhum passe para o item 21) ... 12) Quando tinha relações sexuais com parceiros(a) regulares costumava usar camisinha?...
1) Nunca 2) Sim, às vezes
3) Sim, mais da metade das vezes 4) Sempre
13) Teve relações sexuais esporádicas (uma ou mais vezes) ou relacionamentos (envolvendo intercurso sexual) com duração inferior a 6 meses? (“parceiro(a) casual”)
Não considerar prostituta ou garoto de programa como “parceiro(a) casual”... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 24)
14) Que o número aproximado de parceiros(a) casuais já teve?... 1) 1 2) 2 a 3 3) 4 a 10 4) 11 a 20 5) 21 a 50 6) 51 a 99 7) 100
15) Quando tinha relações sexuais com “parceiros(a) casuais”, costumava usar camisinha?... 1) Nunca
2) Sim, às vezes
3) Sim, mais da metade das vezes 4) Sempre
16) Já teve relação sexual com prostituta (garoto de programa)?... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 28)
as quais teve relação sexual?... 1) 1 2) 2 a 3 3) 4 a 10 4) 11 a 20 5) 21 a 50 6) 51 a 99 7) 100
18) No último ano, qual o número aproximado de prostitutas (garoto de programa) com as quais teve relação sexual?...
1) 1 2) 2 a 3 3) 4 a 10 4) 11 a 20 5) 21 a 50 6) 51 a 99 7) 100
19) Quando tinha relação sexual com prostitutas (garoto de programa) costumava usar camisinha?...
1) Nunca 2) Sim, às vezes
3) Sim, mais da metade das vezes 4) Sempre
20) No último ano, teve:
Se sim, número de vezes
1) Sífilis... Sim Não Não sabe 2) Cancro... Sim Não Não sabe 3) Gonorréia... Sim Não Não sabe 4) Condiloma acuminado (“crista de galo”).... Sim Não Não sabe 5) Herpes genital (“feridinha”)... Sim Não Não sabe 6) Chato... Sim Não Não sabe 7) Outras DST: _______________________. Sim Não Não sabe 21) Já teve, no decorrer de sua vida:
Se sim, número de vezes
1) Sífilis... Sim Não Não sabe 2) Cancro... Sim Não Não sabe 3) Gonorréia... Sim Não Não sabe 4) Condiloma acuminado (“crista de galo”).... Sim Não Não sabe 5) Herpes genital (“feridinha”)... Sim Não Não sabe 6) Chato... Sim Não Não sabe 7) Outras DST: _______________________. Sim Não Não sabe
1) Sim, pelo menos uma vez por mês
2) Sim, às vezes (menos que uma vez por mês, porém mais que uma vez por ano) 3) Raramente (menos que uma vez por ano)
4) Nunca (Se nunca, passe para o item 32)
23) Quando tinha/tem relação anal, costuma/costumava usar camisinha?... 1) Nunca
2) Sim, às vezes
3) Sim, mais da metade das vezes 4) Sempre
24) Já teve relação sexual com parceiro(a) do mesmo sexo (ativo ou passivo)... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 32)
25) Costuma/costumava ter relação sexual oral com parceiro(a) do mesmo sexo?... 1- Sim 2- Não
26) Quantos parceiros(a) do mesmo sexo teve no último ano?... 27) Quantos parceiros(a) do mesmo sexo teve em toda a sua vida?... 28) Quando tinha/tem relação sexual parceiro(a) do mesmo sexo, costuma/costumava usar camisinha...
1) Nunca 2) Sim, às vezes
3) Sim, mais da metade das vezes 4) Sempre
29) Já teve relação sexual com travesti?... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 32)
30) Com quantos travestis teve relação sexual no último ano?... 31) Com quantos travestis teve relação sexual em toda a sua vida?... 32) Com quantas pessoas teve relação sexual no último ano?... 33) Com quantas pessoas teve relação sexual durante toda sua vida?...
1) 1 2) 2 a 3 3) 4 a 10 4) 11 a 20 5) 21 a 50 6) 51 a 99 7) 100
34) Tem parceiro(a) no momento?... 1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 57)
1- Sim 2- Não (se não, passe para o item 38)
37) Há quanto tempo vocês moram juntos?... Anos Meses
38) Costuma/costumava ter relação anal com seu(sua) parceiro(a) atual?... 1) Sim, pelo menos uma vez por mês
2) Sim, às vezes (menos que uma vez por mês, porém mais que uma vez por ano) 3) Raramente (menos que uma vez por ano)
4) Nunca
39) Qual o número médio de relações sexuais por mês com seu(sua) parceiro(a) atual?... 40) Usa camisinha na relação sexual com seu(sua) parceiro(a) atual?...
1) Nunca 2) Sim, às vezes
3) Sim, mais da metade das vezes 4) Sempre
41) Que saiba, com quantas pessoas seu(sua) atual parceiro(a) teve relação sexual, no último ano?...
42) Que saiba, com quantas pessoas seu(sua) atual parceiro(a) teve relação sexual na vida toda?... 43) Seu(sua) atual parceiro(a) já usou droga injetável (na veia)?...
1- Sim 2- Não
44) Seu(sua) atual parceiro(a) já utilizou droga inalatória?... 1- Sim 2- Não
53) Seu(sua) atual parceiro(a) já fez tratamento com diálise?... 1- Sim 2- Não
54) Seu(sua) atual parceiro(a) possui alguma tatuagem?... 1- Sim 2- Não
55) Seu(sua) atual parceiro(a) já fez acupuntura?... 1- Sim 2- Não
56) Seu(sua) atual parceiro(a) já fez recebeu transfusão de sangue?... 1- Sim 2- Não
57) Já teve parceiro(a) que usasse droga injetável (na veia)?... 1- Sim 2- Não
1- Sim 2- Não
59) Já teve parceiro(a) que fez acupuntura?... 1- Sim 2- Não (se não passe para o item 61)
60) Era parceiro(a):... 1) Regular
2) Casual
3) Outro________________________________
61) Já teve parceiro(a) que usasse droga inalatória?... 1- Sim 2- Não (se não passe para o item 63)
62) Era parceiro(a):... 1) Regular
2) Casual
3) Outro________________________________
63) Já teve parceiro(a) que fizesse tratamento com diálise (problema nos rins)?... 1- Sim 2- Não (se não passe para o item 65)
64) Era parceiro(a):... 1) Regular
2) Casual
3) Outro________________________________
65) Já teve parceiro(a) que tenha recebido transfusão de sangue?... 1- Sim 2- Não (se não passe para o item 67)
66) Era parceiro(a):... 1) Regular
2) Casual
3) Outro________________________________ 4) Não teve parceiro que recebeu transfusão de sangue
67) Quantas pessoas moram na sua casa?... 68) Alguém que mora na sua casa (exceto esposa/companheira) já recebeu transfusão de sangue (sangue na veia)?...
1- Sim 2- Não
69) Alguém que mora na mesma casa (exceto esposo(a)/companheiro(a)) usa ou já usou droga injetável?...
1- Sim 2- Não
70) Alguém que mora na mesma casa (exceto esposo(a)/companheiro(a)) já fez tratamento com acupuntura?...
1- Sim 2- Não
72) Alguém que mora na mesma casa (exceto esposo(a)/companheiro(a)) usa ou já usou droga inalatória?...
1- Sim 2- Não
73) Alguém que mora na mesma casa (exceto esposo(a)/companheiro(a)) usa ou já usou tatuagem?...
1- Sim 2- Não
74) Faz uso compartilhado com seu espos(a)/companheiro(a) dos seguintes objetos: 1) Escova de dentes
2) Lâmina de barbear 3) Barbeador elétrico 4) Cortador de unha 5) Utensílios de manicure
75) Somando os salários e rendimentos de todas as pessoas da casa, qual foi a renda do último mês?
R$ , ou
Número de salários mínimos:
76) Quantas pessoas dependem desse salários? 77) COMUNICANTES: DOMICILIARES Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência
Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência Nome Completo Idade Tipo de Parentesco Tempo de Convivência