5. Resultados e discussão
5.1. Elaboração da ferramenta
5.1.6. Questionamentos que avaliam o risco institucional relacionado aos medicamentos
5.1.6.1. Disponibilidade de diferentes concentrações e/ou volumes
Na figura 19, sobre a disponibilidade do medicamento em diferentes concentrações e/ou volumes, era esperado que um maior número de concentrações e/ ou volumes aumentasse o risco, uma vez que aumentaria a chance de troca entre as apresentações disponíveis. Apesar de a maioria ter considerado isso como fator de risco, 33% acredita que a variedade de apresentações aumenta a segurança.
Figura 19 – Atribuição do grau de importância do questionamento 1, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
Tabela 26 – Atribuição do grau de importância do questionamento 1, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Segunda etapa
Na sua opinião, o medicamento quando disponível em diferentes concentrações e/ou volumes aumenta o risco na utilização por aumentar as chances de erros?
Média Desvio Padrão Mediana Classificação
Na tabela 27, mesmo colocando situações específicas, houve bastante variação com relação à valoração dos itens. Talvez se tivesse sido apresentado um exemplo prático esse discernimento ficasse mais fácil, entretanto isso não foi feito para não induzir resposta. O que se repete nos diferentes questionamentos é uma tendência que a situação considerada mais grave seja valorada de maneira semelhante pelos profissionais, mas nas demais há uma dificuldade em se chegar a um padrão.
Tabela 27 – Atribuição do grau de importância do tema 1, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Terceira etapa
Tema 1: Disponibilidade de diferentes concentrações e/ou volumes
Alternativas Média Desvio
Padrão
Mediana Classificação
Medicamentos que possuem o mesmo princípio ativo em diferentes concentrações e cada concentração com
apenas um volume
8,40 1,52 8,00 Alto risco
Medicamentos que possuem o mesmo princípio ativo em diferentes
concentrações e volumes
6,00 3,81 7,00 Médio risco
Medicamentos que possuem o mesmo princípio ativo, na mesma concentração e
com diferentes volumes
7,00 3,46 8,00 Médio risco
5.1.6.2. Produtos com diferentes concentrações e/ou volumes (continuação)
Na figura 20, sobre o medicamento ter a concentração mais alta entre várias disponíveis, a maioria acredita que a concentração mais alta apresenta o maior risco, mas o mesmo não pode se dizer do contrário. Não há consenso sobre o que representa não ser a concentração mais alta entre várias.
Figura 20 – Atribuição do grau de importância do questionamento 2, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
Na segunda etapa, 56% dos participantes não consideraram esse questionamento relevante, o que ocasionou a exclusão da ferramenta, mesmo os participantes o tendo considerado como de médio risco.
Tabela 28 – Atribuição do grau de importância do questionamento 2, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Segunda etapa
Considerando ainda os produtos com diferentes concentrações e/ou volumes, responda: Na sua opinião, a concentração mais alta ou a de maior volume possui mais
riscos pois se utilizada erroneamente poderá causar mais danos?
Média Desvio Padrão Mediana Classificação
5,56 3,17 5,00 Médio risco
5.1.6.3. Medicamentos em embalagens prontas para o uso
Na figura 21, sobre o medicamento estar pronto para a utilização, pretendia-se saber se um medicamento que não necessitasse de manipulação prévia para a administração seria mais seguro que os demais. Nesse caso, a maioria respondeu que o medicamento pronto aumentaria a segurança e quando não, aumentaria o risco. No entanto não houve consenso com relação aos
valores a serem utilizados. Esse questionamento foi eliminado por se entender que já estava incluído nas demais questões.
Figura 21 – Atribuição do grau de importância do questionamento 3, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
5.1.6.4. Restrição de medicamentos como bloqueadores neuromusculares à áreas críticas como CTI, Emergência ou Centro Cirúrgico
Figura 22 – Atribuição do grau de importância do questionamento 4, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
Na figura 22, sobre limitação de alguns medicamentos a áreas consideradas como críticas, observa-se que as respostas foram muito variáveis. A intenção, nesse caso, era abordar medicamentos que são utilizados em situações específicas, tais como bloqueadores neuromusculares.
Tabela 29 – Atribuição do grau de importância do questionamento 3, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Segunda etapa
Algumas organizações sugerem que medicamentos como bloqueadores neuromusculares permaneçam limitados à áreas críticas como CTI, Emergência ou Centro Cirúrgico. Na sua opinião, esses medicamentos são mais perigosos do que os
demais?
Média Desvio Padrão Mediana Classificação
7,78 2,77 9,00 Médio risco
Com relação a tabela 29 (segunda etapa), um único valor discrepante com relação às outras, reduziu o valor da média, fazendo com que o item fosse classificado como médio risco ao invés de alto. Ao oferecer a possibilidade de comparar situações (tabela 30 – terceira etapa), vê-se que a alternativa considerada mais grave tem maior padronização nas respostas, enquanto a menos grave tem uma variação nos valores atribuídos mais alta.
Tabela 30 – Atribuição do grau de importância do tema 3, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Terceira etapa
Tema 3: Restrição de medicamentos como bloqueadores neuromusculares à áreas críticas como CTI, Emergência ou Centro Cirúrgico
Alternativas Média Desvio
Padrão
Mediana Classificação
Medicamentos que pelo seu risco, podem ser restritos a áreas críticas
9,20 1,30 10,00 Alto risco
Medicamentos que não são restritos a áreas críticas
5.1.6.5. Embalagem e rotulagem de medicamentos
Figura 23 – Atribuição do grau de importância do questionamento 5, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
Na figura 23, sobre a rotulagem ou a embalagem levar a confusão e erros, apesar da maioria considerar que há aumento importante no risco quando há a possibilidade de confusão, vê-se que alguns participantes responderam que isso pode ser fator de aumento de segurança. Nesse caso, a maioria necessária para o processo do consenso não foi atingida.
Tabela 31 – Atribuição do grau de importância do questionamento 4, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Segunda etapa
Na sua opinião, o fato da embalagem ou rotulagem do produto ser parecida com outros torna seu uso de maior risco do que os demais?
Média Desvio Padrão Mediana Classificação
8,56 1,81 9,00 Alto risco
Temos hoje no mercado muitos medicamentos com embalagens parecidas, que podem efetivamente ser um fator para a ocorrência de erros de medicação, e isso é identificado pelos participantes (tabela 32). Entretanto, não há uma opinião única do grupo sobre quanto vale o risco quando não há a possibilidade dessa ocorrência. Já é um ponto de discussão no Brasil a
questão de muitos medicamentos possuírem embalagens parecidas (DE ALMEIDA LOPES, 2012).
Tabela 32 – Atribuição do grau de importância do tema 4, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Terceira etapa
Tema 4: Embalagem e rotulagem de medicamentos
Alternativas Média Desvio
Padrão
Mediana Classificação
Medicamento que possuem embalagem ou rotulagem que possa ser confundida com
outro medicamento
9,80 0,45 10,00 Alto risco
Medicamento que a sua embalagem/ rotulagem NÃO pode ser confundida com
outros medicamentos
2,80 3,11 2,00 Baixo risco
5.1.6.6. Notificações de erros de medicação na instituição
Na figura 24, sobre notificação de erros na instituição em questão, novamente não houve entendimento sobre o fato de existir a notificação ser um fator de risco ou não para a utilização de medicamentos. A maior parte do grupo (78%), acha que se não há a notificação de um determinado erro na instituição, não há interferência na segurança do uso dos medicamentos, o que pode não ser verdade tanto pela baixa notificação de erros como pelo fato desse erro nunca ter ocorrido.
Figura 24– Atribuição do grau de importância do questionamento 6, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
Um estudo brasileiro que avaliou prescrições hospitalares que continham medicamentos potencialmente perigosos mostrou que 86,5% possuíam omissão de alguma informação (NEIVAI; BOGUTCHIIII, 2009). A tabela 33 mostra os resultados da segunda etapa com relação à notificação de erros.
Tabela 33 – Atribuição do grau de importância do questionamento 5, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Segunda etapa
Na sua opinião, um medicamento com maior número de notificações de erro na instituição é um medicamento que apresenta um maior risco?
Média Desvio Padrão Mediana Classificação
7,33 1,22 8,00 Médio risco
Mais uma vez, a comparação de alternativas faz com que a alternativa mais grave tenha valores maiores, enquanto a segunda alternativa sofre com a variação de valores atribuídos (tabela 34). Isso pode ser uma consequência da presença de categorias profissionais diferentes na amostra.
Tabela 34 – Atribuição do grau de importância do tema 5, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Terceira etapa
Tema 5: Notificações de erros de medicação na instituição
Alternativas Média Desvio
Padrão
Mediana Classificação
Medicamento com grande número de notificações de erros de medicação dentro
do hospital
9,80 0,45 10,00 Alto risco
Medicamento com pouco ou nenhum relato de erro de medicação notificado
dentro do hospital
3,80 3,49 2,00 Médio risco
5.1.6.7. Sistema de distribuição de medicamentos
Na figura 25, sobre sistemas de distribuição de medicamentos, apenas no sistema misto não houve maioria para concretização do consenso. As demais alternativas obtiveram o consenso dentro do que era esperado para a questão.
Figura 25– Atribuição do grau de importância do questionamento 7, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Primeira etapa
Na tabela 35, vê-se uma redução gradual no risco à medida em que nos aproximamos do sistema de dose unitária, considerado mais seguro. Apesar do consenso conseguido na primeira etapa para a maioria das alternativas, houve uma reapresentação de maneira que os valores atribuídos seguissem a mesma escala que as demais questões.
Tabela 35 – Atribuição do grau de importância do questionamento 6, relacionado aos riscos institucionais relacionados a medicamentos – Segunda etapa
O sistema de distribuição de medicamentos de um hospital determina como os medicamentos chegam às unidades da instituição. Na sua opinião, o sistema de distribuição de medicamentos do hospital pode resultar num maior risco na utilização
dos medicamentos?
Alternativas Média Desvio Padrão Mediana Classificação
Coletivo 9,56 0,53 10,00 Alto risco
Misto 7,11 2,44 8,00 Médio risco
Individualizado 6,22 1,99 6,00 Médio risco
Dose unitária 2,44 1,74 2,00 Baixo risco
5.1.7. Utilização da ferramenta
O índice de periculosidade de medicamentos (iPM), que avalia aspectos intrínsecos aos medicamentos, tem após a realização do consenso, 10 temas associados, que se desdobram em 26 diferentes itens ou situações que ocorrem no processo de utilização de medicamentos. Já o índice de periculosidade institucional relacionada a medicamentos(iPI), que considera os diferentes usos e estruturas de segurança relacionadas a cada unidade hospitalar, possui 5 temas, que se desdobram em 13 diferentes itens. Os valores (inteiros) que serão associados a cada item são listados nas tabelas a seguir (Tabelas 42 e 43). A pontuação máxima que pode ser atingida por qualquer medicamento que passe pela ferramenta é de 137 pontos, e a mínima 66 pontos.
Tabela 36 – Valores associados a cada item doiPM após consenso
Tema Item Valor
associado
Tema 1: Vias de administração de
medicamentos
Endovenosa 10
Parenteral direta, exceto endovenosa 8
Parenteral indireta 5
Enteral 2
Tema 2: Velocidade de infusão de medicamentos administrados por via
intravenosa Bolus/ Push 10 Rápida 9 Intermitente 7 Lenta 5 Contínua 7 Tema 3: Necessidade de monitoramento laboratorial antes, durante ou após a terapia para ajustes de
doses e/ou monitoramento de
reações adversas
Medicamento que necessita de acompanhamento laboratorial
8
Medicamento que NÃO necessita de acompanhamento laboratorial
5
Tema 4: Reações Adversas a Medicamentos
Medicamento com reação adversa grave descrita 7
Medicamento SEM reação adversa grave descrita 6
Medicamento novo (menos de 5 anos de mercado) 8
Tema 5: Erros de medicação
Medicamento que NÃO possui relato de erros de medicação/ relatos menos frequentes
6 Tema 6: Medicamentos antioneoplásicos Medicamentos antineoplásicos 9 Demais medicamentos 5 Tema 7: Interações medicamentosas
Medicamento com interações medicamentosas prejudiciais clinicamente significativas
9
Medicamento com interações medicamentosas que podem interferir, mas que não possuem
significância clínica
4
Tema 8: Medicamentos com janela terapêutica
estreita
Medicamento com baixo índice terapêutico 10
Demais medicamentos 5
Tema 9: Medicamentos com nomes ou sons
parecidos
Medicamento que pode ser confundido por ter nome ou sonoridade parecida com outro
medicamento
9
Medicamento que NÃO apresenta nome ou sonoridade que possa ser confundida com outros
medicamentos 4 Tema 10: Diluição prévia à a administração de medicamentos
Medicamento que necessita de diluição antes da administração
9
Medicamento que possa ser administrado SEM a necessidade prévia de diluição, independente da
velocidade
Tabela 37 – Valores associados a cada item doiPi após consenso
Tema Alternativas Valor
associado Tema 1: Disponibilidade de diferentes concentrações e/ou volumes
Medicamentos que possuem o mesmo princípio ativo em diferentes concentrações e cada
concentração com apenas um volume
8
Medicamentos que possuem o mesmo princípio
ativo em diferentes concentrações e volumes 6
Medicamentos que possuem o mesmo princípio ativo, na mesma concentração e com diferentes
volumes 7 Tema 2: Restrição de medicamentos como bloqueadores neuromusculares à áreas críticas como CTI, Emergência ou
Centro Cirúrgico
Medicamentos que pelo seu risco, podem ser
restritos a áreas críticas 9
Medicamentos que não são restritos a áreas críticas 4
Tema 3: Embalagem e rotulagem de medicamentos
Medicamento que possuem embalagem ou rotulagem que possa ser confundida com outro
medicamento
10
Medicamento que a sua embalagem/ rotulagem NÃO pode ser confundida com outros
medicamentos
3
Tema 4: Notificações de erros de medicação na
instituição
Medicamento com grande número de notificações
de erros de medicação dentro do hospital 10
Medicamento com pouco ou nenhum relato de erro
Tema 5: Sistema de distribuição de medicamentos Coletivo 10 Misto 4 Individualizado 4 Dose unitária 3
Após a aplicação de todos os questionamentos a lista de padronização de medicamentos no INTO, obteve-se uma pré-classificação dos medicamentos. As respostas aos questionamentos foram baseadas nas informações contidas nas bases de dados sobre medicamentos Lexi-Comp Online (Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio) e Micromedex (Thomson Reuters [Healthcare] Inc, Greenwood Village, Colorado). Como nenhum medicamento da lista de padronização do INTO atingiu o valor inicialmente estipulado de 110 pontos, foram considerados como MPP os medicamentos com as pontuações 20% mais altas, ou seja, acima de 84 pontos. Esses medicamentos são apresentados na Tabela 39. As pontuações finais obtidas pela aplicação da ferramenta à lista completa de padronização de medicamentos do INTO, encontra-se no apêndice 9.7.
Tabela 38 – Medicamentos considerados como MPP após aplicação da ferramenta
Medicamento Total INTO
ESMOLOL, CLORIDRATO 250MG/ML - FRASCO AMPOLA 10ML 105
ESMOLOL, CLORIDRATO 10MG/ML - FRASCO AMPOLA 10ML 105
SULFATO DE MAGNESIO 10% - 10ML 99
SULFATO DE MAGNESIO 50% - 10ML 98
VERAPAMIL, CLORIDRATO 2,5MG/ML- SOL INJ- AMPOLA 2ML 97
MIDAZOLAM 50MG - AMPOL A 10ML 96 MIDAZOLAM 5MG/ML - AMPOLA 3ML 96 CLORETO DE POTÁSSIO 10% - 10ml 96 MORFINA 10MG/ML - AMPOLA 1ML 95 ATRACURIO 10MG/ML - AMPOLA 5ML 95 LIDOCAINA 2% S/ VASOCONSTRITOR - 20ML 95
MORFINA 0,2MG/ML - AMP 1ML - SEM PRESERVATIVO 95
MORFINA 1MG/ML (SEM PRESERVATIVO) - AMPOLA 2ML 95
ATRACURIO 10MG/ML - AMPOLA 2,5ML 95
LIDOCAINA 1% SEM VASOCONSTRITOR - FRASCO 20ML 95
FENTANILA 0,05 MG/ML - SOLUÇAO INJETAVEL 5ML F/A 93
Medicamento Total INTO
GLICONATO DE CALCIO 10% - 10ML 93
HIDROCORTISONA 100MG INJETAVEL FRASCO AMPOLA 93
ERITROPOIETINA HUMANA RECOMBINANTE 10.000 UI FR AMP 1 ML 92
HIDROCORTISONA 500MG INJETAVEL FRASCO AMPOLA 92
CEFTRIAXONA 1G - FRASCO AMPOLA - ENDOVENOSO 92
ERITROPOIETINA HUMANA RECOMBINANTE 4000UI FR AMP 1ML 92
METILPREDNISOLONA(SUCCINATO) 500 MG PO LIOF INJETAVEL 91
PROPOFOL 10MG/ML (2%) - SERINGA C/ 50ML 91
PROPOFOL 10MG/ML - SERINGA C/ 50ML 91
CONTRASTE RAD. NAO IONICO 300 MG/ ML IODO - FRASCO 50ML 91
PETIDINA 50MG/ML - SOLUÇAO INJETAVEL - AMPOLA 2ML 91
CLORETO DE SODIO 20% - 10ML 91
CONTRASTE RAD. NAO IONICO 300 MG/ ML IODO - FRASCO 20ML 91
METILPREDNISOLONA(SUCCINATO) 125 MG PO LIOF. F/A 91
HEPARINA SODICA 5000UI/ML INJETAVEL FRASCO 5ML 90
INSULINA HUMANA REGULAR 100 U/ML - FRASCO 10 ML 90
LIDOCAINA, CLORIDRATO 2% -SOL INJ SEM VASO AMP 5ML 90
CEFTAZIDIMA 1G - FRASCO AMPOLA 90
GLICOSE 50% - 10ml 89
ENOXAPARINA SODICA 60MG - SERINGA 0,6ML 89
NALBUFINA 10MG/ML - AMPOLA 1ML 89
ADENOSINA 3MG/ML - AMPOLA 2ML 89
ENOXAPARINA 40 MG - 0,4 ML SERINGA 89
ENOXAPARINA SODICA 20MG - SERINGA 0,2ML 89
GLICOSE 25% - 10ml 89
PROPOFOL 20 MG/ ML - FRASCO 50 ML 88
PROPOFOL 10 MG/ ML - 50 ML (1 %) 88
PROPOFOL 10MG/ML - 20ML (1%) AMPOLA 88
FOSFATO DE POTÁSSIO 2MEQ/ML - 10ML 88
CEFAZOLINA SODICA 1G - FRASCO AMPOLA 88
CEFEPIMA 1G - PO LIOFILICO - FRASCO AMPOLA 87
FENTANILA 0,05 MG/ML - SOLUÇAO INJETAVEL 10ML F/A 86
AMINOFILINA 24 MG/ML SOLUÇAO INJETAVEL AMPOLA 10 ML 86
FLUCONAZOL 2MG/ML INJETAVEL BOLSA OU FRASCO 100ML 86
RANITIDINA 25MG/ML - AMPOLA 2ML 86
ANFOTERICINA B 50MG FRASCO/AMPOLA 85
SULFAMETOXAZOL 400MG + TRIMETOPRIMA 80MG - AMPOLA 5ML 85
SUXAMETÔNIO, CLORETO (SUCCINILCOLINA) 100MG F/MPOLA 85
AMIODARONA 50MG/ML AMPOLA 3ML 84
NITROPRUSSIATO DE SODIO 50 MG INJETAVEL 84
FENITOINA 50MG/ML SOL INJETAVEL AMPOLA 5ML 84
FUROSEMIDA 10MG/ML AMPOLA 2ML 84
A ferramenta validada forneceu uma pré-classificação dos medicamentos, levando em consideração os riscos inerentes a cada um e os riscos associados ao processo de sua utilização na instituição. As pontuações 20% mais altas fornecidas pela ferramenta resultaram num total de 61 itens, que foram identificados como sendo os mais perigosos para a instituição. Dos 61 itens, 45 (74%) já são considerados MPP pelo ISMP. O ISMP coloca sua lista como uma sugestão, deixando a critério das instituições a escolha de que medicamentos farão parte da lista institucional (PAPARELLA, 2010).
Os 16 itens que não fazem parte da lista do ISMP e que obtiveram valores maiores que 84 pontos pós aplicação da ferramenta possuem em comum pontuações mais altas em relação aos itens de via de administração, necessidade de acompanhamento laboratorial e rotulagem ou embalagem que possa ser confundido com outros medicamentos. As pontuações altas nesses itens, combinadas com as particularidades de cada um, os levaram a pontuações mais altas. Entre esses, seis são antimicrobianos e quatro são corticoides.
Isso demonstra que a ferramenta identifica medicamentos já reconhecidamente perigosos como resultado final, restando para trabalhos futuros um refinamento dessa ferramenta, de modo a melhorar ainda mais essa identificação e tentando aumentar mais as diferenças de pontuações finais, dando mais clareza na decisão aos gestores.
Por fim, a aplicação de todo o conjunto formulado, visa ajudar na escolha baseada em critérios para os medicamentos que necessitem de maiores cuidados na sua utilização, sugerindo que os mesmos devam ser incluídos na lista de medicamentos potencialmente perigosos da instituição, devendo para isso levar em consideração aspectos práticos do processo de utilização, como demanda, por exemplo.