Quimioterapia e evolução clínica dos animais antes do TMO

Todos os cães foram submetidos ao protocolo quimioterápico de Madison- Wisconsin pelo tempo mínimo de nove semanas, de modo que cinco cães receberam oito sessões de quimoterapia previamente ao TMO. Dois animais receberam uma dose adicional de quimioterápico antes do transplante, um dos quais recebeu vincristina (Animal 1), na dose de 0,75 mg/m2 e outro recebeu lomustina (Animal 4) (80 mg/m2) na

tentativa de reindução da remissão uma vez que este apresentou recidiva da doença na oitava semana do protocolo quimioterápico. A segunda remissão completa (RC) foi obtida com sucesso.

O Animal 6 foi submetido à quimioterapia após a excisão cirúrgica do nódulo cutâneo localizado no pavilhão auricular esquerdo. Por não apresentar outras alterações clínicas o cão foi considerado como em RC da doença desde o início do protocolo de Madison-Wisconsin. Com relação aos demais animais, a primeira RC foi obtida em cinco cães após uma a três sessões de quimioterapia. O Animal 4 foi o único animal a manifestar recidiva do linfoma durante a execução do protocolo de quimioterapia, como descrito acima.

Um dos cães (Animal 3), com linfoma cutâneo, apresentou remissão parcial (RP) durante todo o período do protocolo quimioterápico, pois um dos nódulos cutâneos não apresentou modificação em seu aspecto e tamanho durante dez semanas. Realizou-se a excisão cirúrgica do nódulo por ocasião da colheita de medula óssea. A análise histopatológica do mesmo reafirmou o diagnóstico de linfoma. As características gerais e evolução clínica dos animais durante a quimioterapia encontram-se no Quadro 2.

3.2 Avaliação pré-TMO

Definiu-se a condição da doença para cada animal, de modo que seis deles apresentavam-se em RC e um em RP (Animal 3). As avaliações citoscópicas de amostras de medula óssea obtidas dos referidos animais revelaram preparações bem representativas, normocelulares, com adequada relação mielóide:eritróide (M:E) e quantidade satisfatória de megacariócitos, e isentas de componente linfomatoso. Apenas um cão (Animal 4) apresentou medula óssea hipocelular e com relação M:E flagrantemente diminuída, mas sem a presença de células neoplásicas. Os valores individuais obtidos do hemograma dos cães, confeccionado nesta ocasião encontram- se no Apêndice B (Tabelas 1 a 7).

Quadro 2: Características gerais de sete cães no momento do diagnóstico do linfoma e evolução clínica ao longo do tratamento quimioterápico, ou seja, fase de indução da remissão do protocolo de Madison-Wisconsin, antes de serem submetidos ao transplante autólogo de medula óssea.

Animal 1 2 3 4 5 6 7

Raça, idade,

sexo e peso anos, F, 34,3 kg Rottweiler, 3,5 anos, F, 39 kg SRD, seis nove anos, M, Rottweiler, 35,5 kg

SRD, oito anos e 10

meses, M, 28,8 kg anos, M, 29 kg Labrador, 6,5 Cocker Spaniel, nove anos, F, 13,1 kg

Golden Retriever, três anos, F, 35 kg

Classificação

do linfoma Cutâneo Vb (cardíaco) Vb Extranodal Cutâneo Va Cutâneo Va Multicêntrico IIb Cutâneo Va Multicêntrico Vb

Quadro Clínico♣♣♣♣ e Diagnóstico Nódulo cutâneo. PAAF Efusão pericárdica; hepatomegalia. PAAF Nódulos cutâneos; linfonodo subescapular. PAAF e HT

Nódulos cutâneos. HT Linfonodos poplíteos e submandibulares. PAAF Nódulo cutâneo. HT Linfonodos submandibulares e poplíteos; medula óssea e sangue periférico. PAAF Tempo de evolução da

doença Um mês Dois dias 15 dias Um ano Um mês Três meses Uma semana Evolução clínica ao longo do tratamento RC após uma sessão de quimioterapia. Sem recidivas RC após três sessões de quimioterapia. Sem recidivas RP após uma sessão de quimioterapia. Sem recidivas RC após três sessões de quimioterapia. Recidiva

após seis semanas. Reindução da remissão com Lomustina (80mg/m2₎ atingindo nova RC RC após a primeira sessão de quimioterapia. Sem recidivas * RC após duas sessões de quimioterapia. Sem recidivas ♣ ♣ ♣ ♣

O quadro clínico refere-se às alterações físicas observadas no momento do diagnóstico e relacionadas com o envolvimento do linfoma. F: fêmea; M: macho; PAAF: punção aspirativa com agulha fina; HT: histopatológico; RC: remissão completa; RP: remissão parcial.

3.3 Transplante autólogo de medula óssea 3.3.1 Colheita de medula óssea

Durante o procedimento de colheita de medula óssea o volume final de 10 mL/kg foi obtido em todos os cães, em alguns mais facilmente do que em outros. Em todos os animais os únicos locais puncionados foram as cristas ilíacas. Para pacientes humanos, as cristas ilíacas anteriores e posteriores são os locais de escolha para colheita de medula óssea e posterior transplantação (PATTERSON, 1995a). Entretanto, para cães com linfoma submetidos ao TMO autólogo, Frimberger et al. (2006) relataram maior facilidade de colheita no úmero. O tempo médio despendido para a colheita de medula óssea, no presente estudo, foi de aproximadamente uma hora.

O procedimento de colheita de medula óssea é frequentemente descrito como uma forma traumática de obtenção de CTH, com possibilidades de complicações relacionadas à anestesia, infecções e principalmente, dor nos locais de punção (PATTERSON, 1995a). No presente estudo, um animal (Animal 6) apresentou dor no local da punção, por dois dias consecutivos, mesmo sendo medicado com cloridrato de tramadol, como descrito no item 2.2.2. do Material e Métodos.

3.3.2 Processamento das bolsas de medula óssea

A etapa de processamento das bolsas de medula óssea foi a mais difícil de ser efetuada, e também a mais longa, com uma duração média de seis horas. Entretanto, à medida que os transplantes eram realizados, os procedimentos tornavam-se mais facilmente exeqüíveis. Uma dificuldade não relacionada à experiência dos operadores referiu-se a etapa de depleção de hemácias. De acordo com Patterson (1995b), esse procedimento deve ser realizado antes do congelamento de medula óssea autóloga. Pequenas quantidades de células vermelhas remanescentes nas bolsas não são prejudiciais. Entretanto, grandes quantidades relacionam-se com maior risco de reação após infusão autóloga (PATTERSON, 1995b), em virtude da hemólise que ocorre

durante o congelamento (ATKINSON, 1995) com possibilidade, inclusive, de promover falência renal aguda (DAVIS & ROWLEY, 1990).

Dessa forma, utilizou-se neste trabalho o agente hidroxietilstarch (HES), na proporção de 1:5, que além de efeito crioprotetor (PATTERSON, 1995b), promove a formação de rouleaux de hemácias e acelera sua sedimentação (DAVIS & ROWLEY, 1990). Para alguns animais, entretanto, a sedimentação das células vermelhas não foi obtida com sucesso, havendo nesses casos pouca redução de volume. O volume final das bolsas de medula óssea após o processamento apresentou grande variação, com valor médio e desvio-padrão de 124,4 ± 63,7mL, e valores mínimo e máximo de 37 e 230mL, respectivamente. Fato causado, provavelmente, pela variação na quantidade de células vermelhas retiradas das bolsas durante a etapa de depleção de hemácias. É possível que a adição de uma maior quantidade do agente HES às bolsas de medula óssea caninas facilite a depleção de hemácias das mesmas.

3.3.3 Regime de condicionamento não-mieloablativo

No presente estudo, optou-se, preventivamente, por administrar a ciclofosfamida na dose de 400 mg/m2 _{para o primeiro animal transplantado (Animal 1). Com}

embasamento nos experimentos conduzidos por Frimberger et al. (2006), os resultados observados após o primeiro transplante, deste estudo, permitiram que a dose fosse aumentada para 500 mg/m2 _{para os demais cães. Entretanto, para o Animal 4, tendo}

em vista as condições de leucopenia (Apêndice 4B) e hipoplasia medular (item 3.2 do Resultados e Discussão), que este cão se encontrava por ocasião da avaliação pré- TMO, julgou-se prudente utilizar a menor dose do anti-neoplásico, como efetuado para o Animal 1.

Por ocasião da etapa de condicionamento (D-2) notou-se a ocorrência de recidiva do linfoma no Animal 4, observada pelos proprietários no dia anterior e caracterizada pelo aparecimento de um nódulo de pele de cerca de 2 cm de diâmetro, localizado no ombro direito. A PAAF do nódulo confirmou a recidiva. No dia seguinte à administração da ciclofosfamida houve regressão de 100% do tumor.

3.3.4 Infusão da medula óssea

A infusão intravenosa da medula óssea teve início imediatamente após o descongelamento das bolsas e foi efetuada o mais rapidamente possível, com o intuito de minimizar a morte celular, como sugerido por Patterson (1995a). A etapa de infusão neste estudo, realizada no D0, teve duração média de 51 minutos (limites, 25 – 95 minutos). Um animal (Animal 5) apresentou aparente reação de hipersensibilidade ao procedimento, com hipertermia (40°C) e inquietação verificados dez minutos após o término da infusão. O quadro clínico, entretanto, se normalizou em cerca de 30 minutos, sem o uso de medicamentos. Outras reações observadas foram: coloração avermelhada da urina, observada em dois dos sete animais; vômitos, observados em três animais, e diarréia observada em um animal. Quatro cães apresentaram forte odor de DMSO após a infusão, com duração máxima de um dia.