R ESULTADOS

Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na Tabela 1.

3.3.1 Erro do Método:

Na tabela 1 foi verificado que não houve erro sistemático intra-examinador. Na determinação do erro casual por meio do cálculo de erro proposto por Dahlberg, o mesmo não demonstrou diferença significante, gerando confiabilidade intra- examinador.

Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlbergpara avaliar o erro sistemático e o erro casual

1a. Medição 2a. Medição Índice Fase

média dp média dp t p Erro

Ini 7,89 4,55 7,94 4,56 0,385 0,704ns 0,39 Fleming 6 m 3,02 2,61 3,01 2,63 0,064 0,950ns 0,34 Ini 3,45 2,27 3,45 2,34 0,026 0,980ns 0,24 Little 6 m 1,66 1,61 1,64 1,57 0,630 0,536ns 0,14

ns – diferença estatisticamente não significante

Todos os grupos passaram pelo teste de normalidade de Kolmogorov- Smirnov (p > 0,20), permitindo assim a utilização de testes paramétricos.

Artigo29

Para verificar a compatibilidade dos dois grupos utilizou-se o teste t de Student na fase inicial de tratamento. Verificou-se uma diferença estatisticamente significante quanto aos índices de Flemming e Little para o apinhamento inferior. De acordo com o índice de Flemming, a média inicial para o grupo autoligável foi de 10,19 mm enquanto que para o grupo tratado com aparelho convencional a média inicial foi de 5,09 mm. Com relação ao índice de Little, notou-se uma média inicial de 4,83 mm no grupo autoligável e de 1,77 mm no grupo convencional.

Tabela 2 – Comparação entre os dois grupos na fase Inicial pelo teste “t” de Student

Grupo I Grupo II Índice

média Dp média Dp Diferença t p Fleming 10,19 4,44 5,09 2,90 5,10 2,959 0,008 * Little 4,83 2,20 1,77 0,67 3,06 3,993 0,001 *

* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

Em ambos os grupos (autoligáveis e convencionais) houve uma diminuição do grau de apinhamento das fases inicial para a fase final (6 meses) indicando uma melhora significativa do alinhamento inferior. No grupo dos aparelhos autoligáveis o índice de Flemming variou 5 ,65 mm com p < 0,001, e o índice de Little variou 2,14 mm com p<0,05.

Com relação aos aparelhos convencionais, o índice de Flemming variou 3,92 mm com p<0,001. No índice de Litte, houve mudança de 1,36 mm com p <0,001.

Tabela 3 – Comparação entre as fases Inicial e Final pelo teste “t” pareado

Inicial 6 meses Apar. Índice

média dp média dp Variação t p Fleming 10,19 4,44 4,54 2,52 5,65 7,668 <0,001* Grupo I Little 4,83 2,20 2,68 1,50 2,14 3,292 0,008 * Fleming 5,09 2,90 1,17 1,08 3,92 5,749 <0,001* Grupo II Little 1,77 0,67 0,42 0,39 1,36 7,691 <0,001*

Artigo30

O Gráfico 2 ilustra as médias e desvio padrão das variações ocorridas da fase Inicial para a fase Final nos dois grupos estudados.

Gráfico 2 – Média e desvio padrão das variações ocorridas da fase Inicial para a fase Final nos dois grupos estudados

Na comparação entre os dois grupos das variações ocorridas da inicial para a fase Final pelo teste t de Student, observou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com relação à efetividade da correção do apinhamento inferior utilizando os dois índices (Fleming e Little).

Tabela 4 – Comparação entre os dois grupos das variações ocorridas da fase Inicial para a fase Final pelo teste “t” de Student.

Grupo I Grupo II Índice

Média Dp Média Dp Diferença T P Fleming -5,65 2,44 -3,92 2,05 -1,73 -1,689 0,108ns Little -2,14 2,16 -1,36 0,53 -0,79 -1,062 0,302ns

Artigo31

3.4 DISCUSSÃO

Os braquetes autoligáveis têm sido apresentados como um diferencial para o ortodontista que procura oferecer um tratamento de excelência no menor tempo possível e com número mínimo de consultas9_{. Damon}9 _{(1998) relatou que a}

liberdade do fio na canaleta reduzi o atrito e também o efeito de vestibularização dos incisivos. Segundo Damon10 _{(1998), a folga do fio dentro da canaleta fazia com}

que os dentes caminhassem para as áreas de menor resistência ao seu movimento e o fio deslizasse em sentido posterior, o que evitaria a excessiva vestibularização dos dentes anteriores durante o nivelamento de arcos apinhados em casos sem extrações. Similarmente a esta pesquisa, no presente estudo estudou-se uma amostra onde os pacientes não foram submetidos a extrações dentárias com o fim precípuo de se obter informações relativas à eficiência do alinhamento ânteroinferior em pacientes tratados ortodonticamente com os dois sistemas de braquetes: autoligáveis e convencionais, porém sem constatação de diferença estatisticamente significante quanto à eficiência no alinhamento.

Gilmore11 (1984), em estudo piloto, compararam as medidas feitas em pacientes e em modelos de estudo e não encontraram diferenças nos resultados. No presente estudo foram utilizados modelos de gessos obtidos à partir de moldagens realizadas no inicio e após 6 meses de tratamento com o intuito comparar a eficiência do alinhamento anteroinferior de ambos os grupos.

Para avaliar os erros da metodologia, Houston8 (1983). recomenda idealmente que as medições sejam realizadas duas vezes. Entretanto, se isto não for possível, aconselha que os modelos sejam selecionados ao acaso, da amostra total. Neste estudo, foram medidos novamente todos os modelos de estudo dos 20 pacientes, com intervalo de 1 mês entre as medições. Segundo Houston8 (1983), a maior fonte de erros casuais acontece pela dificuldade de identificação de certos pontos. De uma forma geral, os erros casuais neste trabalho foram bastante reduzidos para os índices de irregularidade de Little e Flemming. O maior significado dos erros casuais refere-se ao seu poder de aumentar o desvio padrão das medidas obtidas. Como os erros casuais para as variáveis em estudo foram pequenos, conclui-se que os desvios padrões encontrados para eles sejam realmente o reflexo da variabilidade das medidas em questão.

Artigo32

O índice de Irregularidade de Little6 (1975) foi escolhido para avaliar o apinhamento inferior em modelos de gesso, por ser altamente reproduzível e confiável, e por ser o índice mais utilizado nos artigos relativos a apinhamento anteroinferior, encontrados na literatura ortodôntica. Portanto, por meio deste índice, tornou-se possível quantificar em nossa pesquisa a severidade do apinhamento anteroinferior previamente e, também, 6 meses após o inicio do tratamento. Com o intuito de agregar valor ao nosso trabalho, foi também acrescentado em nossa pesquisa o Índice de irregularidade de Flemming7 _{(2009), cuja característica principal}

é a de considerar não apenas os 5 pontos de contatos proximais dos dentes anteriores (como é descrito o índice de irregularidade de Little) como também considerar outros 6 valores, totalizando 11 pontos de contatos proximais (de mesial de primeiro molar inferior direito a mesial de primeiro molar inferior esquerdo).

Para verificar a compatibilidade dos dois grupos, foi realizado o teste “t” de Student na fase inicial do tratamento onde foi verificado uma diferença estatisticamente significante quanto aos índices de Flemming7 (2009) e Little6 (1975) para o apinhamento inferior. De acordo com o índice de Flemming, a média inicial para o grupo autoligável foi de 10,19 mm enquanto que para o grupo tratado com aparelho convencional a média inicial foi de 5,09 mm. Com relação ao índice de Little, notou-se uma média inicial de 4,83 mm no grupo autoligável e de 1,77 mm no grupo convencional.

Os dados do presente estudo concordam com a revisão sistemática realizada por Chen4 (2010), onde foram considerados 5 estudos, incluindo 2 ensaios controlados randomicamente e 3 estudos prospectivos, investigou-se a eficiência do alinhamento anteroinferior nas pesquisas avaliadas. Todos os aparelhos autoligáveis relacionados nestes estudos, assim como em nossa pesquisa, eram do tipo passivo (Damon, Ormco e Smartclip, 3M, Unitek). Nesta revisão sistemática, relatou-se, em trabalhos descritos por Pandis13 _{et al. (2007), o tempo necessário}

para o alinhamento anteroinferior, porém utilizando diferentes aspectos característicos: inspeção visual de correção dos pontos de contato e mudança na conformidade do arco até o instante da utilização do fio retangular 0.019 X0.025 de aço. Concluiu-se que não houve diferença estatisticamente significante no que se refere à eficiência de correção de apinhamento e tipo de braquete utilizado.

Pandis13 _{et al. (2007) compararam o tempo necessário para o alinhamento}

Artigo33

autoligáveis convencionais Micriarch (GAC, Central Islip, NY), ambos com slots 0.022. Consideraram apenas os pacientes que não foram submetidos à extrações dentárias e avaliaram os efeitos da correção do apinhamento na inclinação do incisivo inferior por meio de exames cefalométricos e em modelos de estudo. A análise dos dados pelo índice de irregularidade produziu uma maior taxa de alinhamento para o grupo de autoligável, ou seja, pacientes com apinhamento moderado (índice de irregularidade <5) foram 2,7 vezes mais rápido do que os aparelhos convencionais (P<0,05), e pacientes com apinhamento severo foram 1,37 vezes mais rápido em comparação aos parelhos convencionais, porém estatisticamente sem diferença significante. Verificaram também que houve maior tempo para correção do apinhamento anteroinferior (cerca de 20 %) para cada aumento do índice de irregularidade. Contudo, o sistema autoligável Damon 2 não foi estatisticamente mais eficiente do que o sistema convencional em relação à correção do apinhamento anteroinferior. Em nosso estudo, para a obtenção da amostra, foram selecionados grupos de pacientes que apresentassem, inicialmente, um apinhamento dentário inferior com índice de Irregularidade de Little de moderado a severo, com o mínimo de 2 mm. Todos foram tratados com mecânica Straight Wire, sem extrações superiores e inferiores. Casos com extrações de pré-molares foram eliminados da amostra, uma vez que isso implicaria na incorporação de outras variáveis que poderiam vir a interferir nos resultados finais, que não constituíam em objetivo deste estudo. No grupo dos aparelhos autoligáveis o índice de Flemming variou 5,65 mm com p < 0,001, e o índice de Little variou 2,14 mm com p<0,05. Com relação aos aparelhos convencionais, o índice de Flemming variou 3,92 mm com p<0,001. No índice de Little, houve mudança de 1,36 mm com p <0,001. Os pacientes foram tratados respeitando a mesma seqüência de fios: 0,13” Nitinol (NiTi), 0,14” NiTi, 0,16” NiTi, Foi possível concluir que, na comparação entre os dois grupos das variações ocorridas da inicial para a fase Final pelo teste t de Student, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos na efetividade da correção do apinhamento inferior utilizando os índices de irregularidade de Little e Flemming.

Ong, McCallum e Griffin14 (2010), em estudo comparativo da eficiência dos aparelhos autoligáveis Damon 3MX (Ormco, Glendora, Calif.) e aparelhos convencionais Victory Series (3M Unitek, Monrovia, Calif) ou Mini-Diamond (Ormco) durante as vinte primeiras semanas de tratamento com extrações e seqüência

Artigo34

similar dos arcos, também encontraram diferença no alinhamento anteroinferior após as 20 primeiras semanas. Também utilizou-se o índice de irregularidade de Little, cujo propósito era quantificar o nível de alinhamento dos 6 dentes anteriores, sendo que no arco inferior, P=0.85, e no arco superior, P=0.81.

Em revisão sistemática realizada por Ehsani, Mandich, El-Bialy15 (2009), onde foi analisada a quantidade de resistência friccional comparando os braquetes convencionais e autoligáveis in vitro, após a aplicação dos critérios de seleção, apenas 19 artigos foram incluídos nessa revisão. Os autores concluíram que os autoligáveis produzem uma menor fricção quando combinados a arcos redondos de pequeno diâmetro e na ausência angulação e/ou torque, em um arco com alinhamento ideal. Não foram encontradas evidências suficientes para comprovar a baixa fricção de braquetes autoligáveis em relação aos convencionais, quando do uso de arcos retangulares, na presença de angulação e/ou torque, em casos de má oclusão considerável. A maioria dos estudos avaliados concorda que a fricção de braquetes autoligáveis e convencionais aumenta com o calibre do arco.

Outro estudo realizado por Pandis, Polychronopoulou, Eliades16 (2010), cujo objetivo foi comparar o tempo necessário para completar o alinhamento dos dentes anteriores entre braquetes autoligáveis passivos e ativos, não foram encontradas diferenças na correção. Também confirmaram que valores maiores de índice de irregularidade foram associados com maior atraso na correção do apinhamento. Os resultados sugerem que a folga do arco no braquete pode não ser o fator mais crítico na alteração da taxa de movimentação dentária.

Scott, Dibiase, Scherriff e Cobourn16, em 2008, compararam a eficiência do alinhamento dos dentes e a eficiência clinica dos braquetes autoligáveis Damon 3 e braquetes convencionais em pacientes submetidos a extrações de pré-molares. O alinhamento dos dentes foi associado com um aumento da distância intercaninos, manutenção da distância intermolares, redução do comprimento do arco e vestibularização dos incisivos inferiores para ambos os aparelhos, sem diferenças estatisticamente significantes. Isto pode ser explicado pelo uso da mesma seqüência de fios em ambos os grupos (arcos Damon), e a tendência os caninos em se moverem distalmente para o espaço do pré-molar extraído durante o alinhamento dos incisivos. Contudo, resultados mais abrangentes e consistentes sobre a eficiência dos braquetes autoligáveis e convencionais no alinhamento anteroinferior que complementem esta pesquisa devem ser obtidos em trabalhos que possuam um

Artigo35

acompanhamento por um período mais longo, a fim de contribuir para o correto emprego desses aparelhos.

Artigo36

3.5CONCLUSÃO

Em pacientes que não foram submetidos a extrações dentárias e com apinhamento anteroinferior de leve a moderado, o sistema de braquetes autoligáveis utilizado não foi mais efetivo na correção do apinhamento anteroinferior que os que utilizaram aparelhos preajustados convencionais (fixados os fios por meio de ligaduras de aço inoxidável). Melhora das Irregularidades pós tratamento são positivas, comparando-se com a irregularidade inicial. Contudo, uma investigação prospectiva da relação entre os tipos de aparelhos e da eficiência do tratamento em pacientes com apinhamento severo e submetidos a extrações dentárias são necessárias.

Referências

1. Stolzenberg J. The Russell attachment and its improved advantages. Int J Orthod Dent Child. 1935;21:837-40.

2. Berger JL. Self-ligation in the year 2000. J Clin Orthod. 2000;34(2):74-81.

3. Damon DH. The rationale, evolution and clinical application of the self-ligating bracket. Clin Ortho Res. Denmark. 1998;1(1):52-61.

4. Chen SS. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 June;137(6):726.e1-726.e18.

5. Fleming PS, Di Biase AT, Lee RT. Randomized clinical trial of orthodontic treatment efficiency with self-ligating & conventional fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:738-42.

6. Little RM. The irregularity index: a quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod. 1975 Nov;68(5):554-63.

7. Fleming PS et al. Efficiency of mandibular arch alignment with 2 preadjusted edgewise appliances Padhraig. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(5): 597- 602.

8. Houston WJB. The analysis of erros in orthodontic measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1983 May;82(5):382-90.

Artigo37

9. Harradine NW. Self-ligating brackets and treatment efficiency. Clin Orthod Res 2001;4:220-7.

10. Damon DH. The rationale, evolution and clinical application of the self-ligating bracket. Clin Ortho Res. Denmark. 1998;1(1):52-61.

11. Gilmore CA, Little RM. Mandibular incisor dimensions and crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1984 Dec; 86(6):493-502.

12. Yamaguto TO. Determinação das medidas mesiodistais em indivíduos brasileiros leucodermas com oclusão normal [Dissertação]. São Bernardo do Campo: Universidade Metodista de São Paulo; 2003. p. 108.

13. Pandis N, Polychronopoulou A, Eliades T. Self-ligating vs conventional brackets in the treatment of mandibular crowding: a prospective clinical trial of treatment duration and dental effects. Am J Orthod Dentafacial Ortho. 2007;132(2):208-15. 14. Ong E, McCallum H, Griffin MP, Ho C. Efficiency of self-ligating vs conventionally ligated brackets during initial alignment. 2010. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Aug;138(2):138.e1-138.e7.

15. Ehsani S, Mandich MA, El-Bialy TH, Flores-Mir C. Frictional resistance in self- ligating orthodontic brackets and conventionally ligated brackets: a systematic review. Angle Orthod. 2009;79(3):592-601.

16. Pandis N, Polychronopoulou A, Eliades T. Active or passive self-ligating brackets? A randomized controlled trial of comparative efficiency in resolving maxillary anterior crowding in adolescents. Am J Orthod Dentafacial Orthop. 2010 Jan;137(1):12.e1-12.e6.

17. Scott P, DiBiase AT, Sherriff M, Cobourne MT. The irregularity index: a

quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Oct;134(4):470.e1-470.e8.

Conclusão40

4 CONCLUSÃO

Os braquetes autoligáveis ainda não demonstraram superioridade mecânica em relação aos sistemas convencionais, de forma a justificar seu maior custo. Além disso, a maioria das informações com relação aos sistemas autoligáveis deriva de material promocional das empresas, relatos de casos e congressos. Em geral, os casos apresentados não são tratados consecutivamente ou selecionados aleatoriamente, portanto não representam a resposta média de uma variedade de casos de pacientes que o clínico encontra no consultório ortodôntico.

Dessa forma, abraçar o uso dos braquetes autoligáveis de maneira intempestiva não parece ser a melhor conduta, pois mais estudos com amostras clínicas selecionadas aleatoriamente precisam ser realizados. Esses estudos deveriam abordar a mecânica, bem como as vantagens e desvantagens, de cada sistema, comparando-os entre si e com os braquetes convencionais. Em especial, ainda necessita-se avaliar a estabilidade dos tratamentos com uso de braquetes autoligáveis, a longo prazo, pois não existe mudança de paradigmas sem evidências científicas.

Referências42

REFERÊNCIAS

1. Tumbull NR, Birnie DJ. Treatment efficiency of conventional vs self-ligating brackets: Effects of archwire size and material. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Mar;131(3):395-9.

2. Stolzenberg J. The Russell attachment and its improved advantages. Int J Orthod Dent Child. 1935;21:837-40.

3. Berger JL. Self-ligation in the year 2000.J Clin Orthod. 2000;34(2):74-81.

4. Frank CA, Nikolai RJ. A comparative study of frictional resistances between orthodontic bracket and archwire. Am J Orthod. 1980 Dec;78(6):593-609.

5. Hanson GH. The speed system: a report on the development of a new edwise appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1980;78:243-65.

6. Shivapuja PK, Berger J. A comparative study of conventional ligation and self- ligation bracket systems. Am J Orthod Dentafacial Orthop. 1994;106(5):472-80. 7. Harradine NWT, Birnie DJ. The clinical use of activa self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996;109:319-28.

8. Damon DH. The Damon low friction bracket: a biologically compatible Straight- Wire system. J Clin Orthod. 1998;32:670-80.

9. Harradine N. The history and development of self-ligating brackets. Semin. Orthod. 2008;14(1):5-18.2008.

10. Birnie D. The Damon passive self-ligating appliance system.SeminOrthod.2008;14(1):19-35.

11. Trevisi H. SmartClip: tratamento ortodôntico com sistema de aparelho autoligado: conceito e biomecânica. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.

12. Henao S, Kusy RP. Evaluation of frictional resistance of conventional and self- ligation bracket designs using standardized archiwires and dental typodonts. Angle Orthod. 2004 Feb;74(2):202-11.

13. Khambay B et al. Evaluation of methods of archwire ligation on frictional resistance. Eur J Orthod. 2004;26:327-32.

14. Maijer R, Smith DC. Time savings with self-ligating brackets. J Clin Orthod, Boulder. 1990 Jan;24(1):29-31.

15. Ireland AJ, Sherriff M, Mcdonald D. Effect of bracket and wire composition on frictional forces. Eur J Orthod. 1991 Aug;13(4):322-8.

Referências43

16. Bednar JR, Gruendeman GW. The influence of bracket design on moment production during axial rotation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Sept; 103(3):254-61.

17. Berger JL. The influence of the Speed brackets self-ligating design on force levels in tooth movement: a comparative in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;97:219-28.

18. Forsberg CM et al. Ligature wires and elastomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli. Eur J. Orthod. 1991;13(5):416-20.

19. Eberting JJ, Straja SR, Tuncay OC. Treatment time, outcome, and patient satisfaction comparisons of Damon and conventional brackets. Clin Othod Res. 2001;4:228-34.

20. Harradine NW. Self-ligating brackets and treatment efficiency. Clin Orthod Res. 2001;4:220-7.

21. Fleming PS et al. Efficiency of mandibular arch alignment with 2 preadjusted edgewise appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(5):597-602.

22. Chen SS. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 June;137(6):726.e1-726.e18.

23. Fleming PS, Di Biase AT, Lee RT. Randomized clinical trial of orthodontic treatment efficiency with self-ligating and conventional fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2010;137(6):738-42.

Anexo45

ANEXO

P

C

C

É

P

/U

Este estudo longitudinal adotou o método prospectivo e randomizado, que foi realizado e controlado clinicamente na Universidade Norte do Paraná - UNOPAR (Campus Jardim Piza - Londrina PR).

O protocolo de pesquisa deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Norte do Paraná (UNOPAR) de acordo com a Resolução nº 0181/09 do Conselho Nacional do Ministério da Saúde. Após a aprovação do protocolo de pesquisa pelo CEP o estudo foi finalizado. Os pacientes e responsáveis foram informados sobre a realização da pesquisa a partir do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.