RADIOGRAFIA PANORÂMICA CONVENCIONAL

Nas 128 radiografias convencionais analisadas, mais de 50% dos exames analisados pertenciam aos pacientes do gênero feminino, como pode ser observado no gráfico 07.

GRAFICO 07 – Distribuição do gênero dos pacientes das radiografias panorâmicas convencionais

A média de idade dos pacientes foi de 55 anos, com ampla faixa etária, variando de 40 a 92 anos. As mulheres que realizaram radiografia convencional tinham idade entre 40 a 92, com média de 55,9 anos. Nos homens, a média de idade obtida foi de 52,5 anos, com variação de 40 a 86 anos de idade.

Das 128 radiografias convencionais analisadas, 9,4% (n=12) possuíam calcificação na artéria carótida, sendo nove em mulheres e três em homens, na faixa etária de 43 a 90 e 43 a 77 anos, respectivamente. A média de idade encontrada nas mulheres que apresentavam calcificação na artéria carótida foi de 68,7 anos. Nos homens, a média de idade foi menor do que nas mulheres, sendo esse valor de 55 anos. No gráfico 08, evidencia-se a distribuição da ocorrência da calcificação na artéria carótida nos gêneros.

GRAFICO 08 – Distribuição da ocorrência da calcificação na artéria carótida em radiografias panorâmicas convencionais, destacando-se a ocorrência nos gêneros por faixa etária

Considerando a diferença entre a ocorrência da calcificação carotídea nos gêneros, não se observou diferença estatística significativa ao utilizar o teste Qui- quadrado de Pearson com nível de significância de 5% (tabela 08).

Tabela 08 – Distribuição da amostra quanto à presença ou ausência de calcificação carotídea na radiografia convencional de acordo com o gênero. Natal/RN, 2010

Calcificação carotídea

Ausente Presente Total Gênero Masculino Feminino n % n % 29 90,6% 87 90,6% 3 9,4% 9 9,4% 32 100% 96 100% Total n % 90,6% 116 9,4% 12 128 100% Teste Qui-quadrado Pearson p=1

Em relação à ocorrência de calcificação carotídea e a faixa etária acometida, observou-se o pico da ocorrência na 4ª década de vida (25%), seguida da 5ª, 6ª, 7ª e 9ª décadas com o mesmo percentual (16,7%) e por último a 8ª década (8,2%). A distribuição da faixa etária nos gêneros masculino e feminino pode ser visualizada no gráfico 09.

GRÁFICO 09 – Distribuição da ocorrência da calcificação na artéria carótida em radiografia panorâmica convencional de acordo com a faixa etária no gênero masculino e feminino

6 DISCUSSÃO

O elevado número de óbitos decorrente de alterações cardiovasculares constitui um relevante problema de saúde pública mundial (BRASIL, 2010; OMS, 2009). Nesta perspectiva, a adoção de medidas preventivas é essencial para tentar minimizar as mortes e reduzir os custos na saúde causados por AVE e infarto (ABAYOMI, 2004; FATAHZADEH, GLICK, 2006; UTHMAN, AL-SAFFAR, 2008).

O AVE é a principal causa de alterações neurológicas prolongadas em adultos, o que contribui para a elevação dos gastos públicos na área de saúde. No AVE, a diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos é consequência da obliteração dos mesmos, sendo decorrente da existência de uma ou mais placas de gordura depositadas na parede desses vasos, sendo tais placas denominadas ateroma (FATAHZADEH, GLICK, 2006; GUIMARÃES et al, 2005; JÁCOME, ABDO, 2010).

Os ateromas atingem principalmente as artérias aorta, coronária e cerebral, sendo a região de bifurcação da artéria carótida o local comumente afetado. Em etapa posterior, as placas de gordura podem sofrer deposição de sais de cálcio e tornarem-se calcificadas (CHICANO et al, 2006; KAMIKAWA et al, 2006).

Na literatura pertinente, vários estudos relatam que as calcificações carotídeas podem ser identificadas através de exames de imagem como a radiografia panorâmica (FRIEDLANDER, COHEN, 2007; KAMIKAWA et al, 2006; MASUKAWA et al, 2006; SOUZA et al, 2004); a tomografia computadorizada (ALMONG et al, 2002; FRIEDLANDER, COHEN, 2007; GUIMARÃES et al, 2005); a ultrassonografia Dopller (MASUKAWA et al, 2006; OHBA et al, 2003; RAVON et al, 2003; TANAKA et al, 2006); o contraste angiográfico (ALMONG et al, 2002; GUIMARÃES et al, 2005; MASUKAWA et al, 2006), a ressonância magnética e a angiografia (OHBA et al, 2003; TANAKA et al, 2006).

Desde 1981, quando Friedlander e Lande publicaram uma pesquisa em que utilizaram a radiografia panorâmica para visualizar calcificações na artéria carótida, estudos vem sendo realizados no sentido de enfatizar a importância da utilização desse exame de imagem no diagnóstico de calcificação carotídea (ALBUQUERQUE et al, 2005; SISMAN et al, 2007, TAMURA et al, 2005).

No presente trabalho, observou-se a ocorrência de calcificações na artéria carótida através de radiografias panorâmicas convencionais e digitais. Considerando

o gênero da amostra estudada no presente estudo, observou-se predomínio do gênero feminino, com mais de 50% dos casos. Resultados semelhantes também foram obtidos em trabalhos realizados por Ohba et al (2003), Tamura et al (2005), Bayram et al (2006), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006), Kumagai et al (2007b), Sisman el at (2007), Pornprasertsuk-Damrongsri et al (2009). Todavia, diferentemente aos resultados anteriormente citados, Horsley et al (2009) verificaram o predomínio do gênero masculino (67,6%) no total de 247 pacientes estudados.

A ocorrência de calcificação carotídea observada nesse estudo foi de 7% (n=51). Esse resultado se aproxima, em parte, dos valores encontrados nas pesquisas realizados por Sisman et al (2007) e Ohba et al (2003) que encontraram prevalência de 5,06% e 5%, respectivamente.

É importante ressaltar que autores como Cohen et al (2002), Costa (2004), Kumagai et al (2007a), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006) e Tamura et al (2005) identificaram, em seus estudos, menor prevalência do que o valor encontrado nesta pesquisa. A prevalência encontrada por estes autores variou de 2,5% a 4,13%. Em consonância, Albuquerque et al (2005) e Almong et al (2006) afirmaram que em pacientes assintomáticos, com mais de 55 anos, a prevalência de calcificação carotídea varia de 2% a 5%.

A obtenção de resultados divergentes com relação à ocorrência da calcificação carotídea pode ser em parte explicada pelo perfil da amostra, a qual tem a possibilidade de ser constituída por pacientes portadores de fatores de risco e comorbidades, que, destaque-se, não foram alterações consideradas no presente trabalho.

Neste contexto, Abayomi (2004), Fatahzadeh e Glick (2006), Friedlander et al (2010) e Uthman e Al-Saffar (2008) relatam que os fatores de risco associados ao AVE são predisposição genética, eventos cerebrovasculares anteriores, hipertensão, diabetes mellitus, obesidade, hipercolesterolemia, entre outros.

Estudos têm demonstrado que a prevalência de calcificação na artéria carótida é maior em pacientes submetidos à radioterapia, portadores de doenças renais crônicas, diabetes mellitus tipo 2 e mulheres na menopausa (ALBUQUERQUE et al, 2005; ALMONG et al, 2002). Corrobando tais afirmações, Friedlander e Maeder (2000) encontraram calcificação na artéria carótida em 20,5% dos casos analisados em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2.

Neste sentido, é válido ressaltar que no estudo de Ardakani et al (2007) a prevalência foi maior, sendo observada em 47,1% dos pacientes acometidos pela mesma doença metabólica. No mesmo contexto, na pesquisa realizada por Dolatabadi et al (2010), os autores avaliaram pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 e os valores da prevalência foram diferentes para cada grupo da amostra, sendo maior nos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (37,5%) do que nos pacientes com diabetes do tipo 2 (28,5%).

Considerando os pacientes oncológicos, diferentes resultados de prevalência de calcificação carotídea foram encontrados nos trabalhos de Farman et al (2001) e Horsley et al (2009), sendo os valores de 6,6%% e 24,6%, respectivamente.

Ainda em relação aos fatores que poderiam estar associados ao desenvolvimento das calcificações carotídeas, ressalta-se que em mulheres que se encontram no período pós-menopausa, Friedlander e Altman (2001) encontraram alta prevalência (31%) de calcificações carotídeas. Vale mencionar, em adição, os resultados obtidos por Gokce et al (2008) que observaram presença de calcificação carotídea em 27,4% dos casos ao analisarem pacientes com insuficiência renal e por Pornprasertsuk-Damrongsri et al (2009) que verificaram prevalência de 22,4% ao avaliarem pacientes portadores de síndrome metabólica.

Com relação ao gênero dos pacientes portadores de calcificações na artéria carótida, a ocorrência na amostra do presente trabalho foi maior nos homens do que nas mulheres, com valor de 8% e 6,7%, respectivamente. Porém essa diferença não é estatisticamente significante (p=0,564). Corrobando os resultados anteriores, Uthman e Al-Saffar (2008) encontraram prevalência maior nos homens (40,5%) do que nas mulheres (37,2%), porém sem apresentar diferença estatística significativa. Em consonância, Horsley et al (2009) verificaram a prevalência de 63,9% nos homens e de 36% nas mulheres avaliadas em seu estudo.

Neste contexto, no trabalho de Pornprasertsuk-Damrongsri et al (2009), os autores verificaram diferença estatística significativa em relação a prevalência de calcificação carotídea nos gêneros, sendo os homens (14,1%) mais comumente afetados do que as mulheres (8,3%).

Resultados divergentes foram encontrados por Ohba et al (2003) em que a prevalência de calcificações carotídeas foi maior nas mulheres (3,8%) do que nos homens (1,2%), sendo essa diferença estatisticamente significante. Em concordância, encontram-se os trabalhos de Tamura et al (2005) e Bayram et al

(2006), em que a prevalência foi maior nas mulheres, sendo de 5,94% e 1,7%, enquanto que nos homens, o valor encontrado foi de 2,13% e 0,4%, respectivamente. O estudo de Sisman el at (2007) também encontrou prevalência maior nas mulheres, com o valor de 5,4%.

O diagnóstico de calcificação na artéria carótida no presente trabalho foi maior nas mulheres da 5ª década de vida. Já nos homens, as décadas de vida mais afetadas foram a 5ª, 6ª e 8ª. Resultados semelhantes foram encontrados por Farman et al (2001) que encontraram o pico de prevalência de calcificação carotídea na faixa etária de 50 a 59 anos, em ambos os gêneros. Ardakani et al (2007) verificaram em seu estudo maior prevalência de calcificação carotídea em pacientes com mais de 50 anos (47,1%), enquanto aqueles que tinha menos de 50 anos de idade, o valor encontrado foi de 11,8%.

Na literatura pertinente, a faixa etária dos pacientes avaliados nas pesquisas é variada, porém há uma tendência dos autores em selecionar amostra com pacientes de 55 anos ou mais de idade (FRIEDLANDER, MAEDER, 2001; COHEN et al, 2002). Vale mencionar que Cohen et al (2002) e Friedlander e Cohen (2007) afirmam que nessa faixa etária, é mais comum detectar a calcificação carotídea em pacientes assintomáticos.

Farman et al (2001), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006), Kumagai et al (2007) já ampliaram essa faixa etária anteriormente citada, estudando pacientes com 50 anos ou mais de idade. De forma semelhante, Tamura et al (2005) estipularam uma faixa etária de 50 a 70 anos de idade para os indivíduos de sua amostra.

É importante ressaltar que em estudos que avaliaram pacientes com alterações metabólicas, a faixa etária selecionada torna-se ainda maior, incluindo pacientes mais jovens. Ardakani et al (2007) estudaram pacientes diabéticos e não diabéticos na faixa etária de 30 ou mais de idade. No trabalho de Pornprasertsuk- Damrongsri et al (2009), pacientes portadores de síndrome metabólica na faixa etária de 33 a 75 anos foram selecionados para a amostra.

O presente trabalho utilizou uma faixa etária ampla, considerando indivíduos de 40 anos ou mais de idade, visto que tem ocorrido um aumento gradual de alterações cardiovasculares em pacientes mais jovens. O desenvolvimento dessas alterações em indivíduos jovens pode estar relacionado com o estilo de vida adotado nas grandes metrópoles. Cada vez mais, as pessoas se preocupam com a

dedicação à atividade profissional e por vezes, descuidam da alimentação e da própria saúde. Corrobando nosso estudo, Bayram et al (2006) e Sisman et al (2007) também utilizaram a mesma faixa etária em sua amostra.

Em relação ao lado afetado pela calcificação carotídea, no trabalho ora realizado, observou-se a calcificação unilateralmente em 30 (58,8%) casos, sendo 25 (49%) delas no lado esquerdo e apenas cinco (9,8%) no direito. Em 21 (41,2%) casos, a calcificação na artéria carótida foi detectada bilateralmente. Corrobando tais achados, Sisman et al (2007) identificaram calcificação carotídea unilateral em 68,4% dos casos analisados e bilateral em 31,6% da sua amostra.

Nesta perspectiva, no estudo de Tamura et al (2005), os autores encontraram maior prevalência do lado esquerdo, com diferença estatística significativa. O lado esquerdo foi o mais atingido com 80,2% dos casos, seguido do direito com 31,1% e bilateralmente com 12,3%. Resultados semelhantes foram encontrados por Friedlander e Maeder (2000), Farman et al (2001), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006), Pornprasertsuk-Damrongsri et al (2009), em que os autores observaram a calcificação carotídea unilateralmente em maior números de casos do que bilateralmente.

Contrariamente aos resultados citados acima, Uthaman e Al-Saffar (2008) identificaram maior número de casos com calcificação carotídea bilateral em relação à apresentação unilateral, sendo os valores de 40,5% e 37,2%, respectivamente. Apesar dessa diferença numérica encontrada pelos autores, não houve diferença estatisticamente significante.

Entre as 600 radiografias panorâmicas digitais analisadas, a ocorrência de calcificação carotídea encontrada foi de 6,5% (n=39), sendo 29 casos em mulheres e 10 nos homens. Resultados diferentes foram obtidos no estudo de Horsley et al (2009) e Uthman e Al-Saffar (2008) em que os valores de prevalência foram de 24,6% e 38,8%, respectivamente. Vale ressaltar que no trabalho de Uthman e Al- Saffar (2008), os pacientes analisados eram portadores de doenças crônicas.

Considerando o gênero dos pacientes, ao aplicar o teste Qui-quadrado de Pearson, não se observou diferença estatisticamente significante (p=0,533) entre a ocorrência da calcificação carotídea e os gêneros, sendo os valores de 7,7% para os homens e 6,2% para as mulheres. Em consonância aos nossos resultados, no estudo de Uthman e Al-Saffar (2008), a prevalência foi maior do gênero masculino

do que no feminino, porém essa diferença entre os gêneros não foi estatisticamente significante.

Ainda nesse contexto, Farman et al (2001) e Horsley et al (2009) encontraram maior prevalência nos homens do que as mulheres. Contudo, contrariando esses trabalhos citados, Bayram et al (2006) observaram maior prevalência no gênero feminino (1,7%) do que no masculino (0,4%).

A faixa etária dos pacientes com calcificação carotídea em radiografias panorâmicas digitais no presente trabalho variou de 44 a 88 anos, sendo a média de idade de 64,2 anos. O pico de prevalência foi maior na faixa etária de 50 a 59 anos. Destaca-se que o trabalho de Farman et al (2001) apresentou resultado semelhante, sendo a 5ª década de vida a mais prevalente.

No estudo de Horsley et al (2009), observou-se maior prevalência em pacientes com 60 anos ou mais de idade. Esses achados corroboram, em parte, os nossos resultados, uma vez que a faixa etária de 60 a 69 anos foi a segunda com maior ocorrência de calcificação carotídea.

Considerando as radiografias panorâmicas convencionais, do total de 128 exames radiográfico avaliados, em 12 casos foi possível observar a calcificação carotídea, sendo o valor da ocorrência de 9,4%. Resultado aproximado ao do presente estudo, foi encontrado por Kumagai et al (2007b) ao avaliar a presença da calcificação carotídea em radiografia panorâmica convencional de pacientes fumantes e não-fumantes. A prevalência encontrada por esses autores foi de 8,8%.

Em estudos realizados por Cohen et al (2002), Ohba et al (2003), Kumagai et al (2007a), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006), Tamura et al (2005), Tanaka et al (2006) e Sisman et al (2006), o valor da prevalência foi menor, divergindo dos nossos resultados. Os resultados obtidos por esses autores variaram de 2,5% a 5,06%.

Ressalta-se que quando as radiografias panorâmicas convencionais analisadas pertenciam aos pacientes portadores de doenças crônicas e mulheres no período pós-menopausa, a prevalência aumentava, com valores que variaram de 10% a 31% (ARDAKANI et al, 2007; FRIEDLANDER, ALTMAN, 2001; FRIEDLANDER, MAEDER, 2000; PORNPRASERTSUK-DAMRONGSRI et al, 2009).

Em relação ao gênero dos pacientes das radiografias panorâmicas convencionais analisadas, a ocorrência de calcificação na artéria carótida no presente estudo, foi a mesma em homens e mulheres, não sendo, portanto

encontrada diferença estatística significativa. Corroborando esses achados, Kumagai et al (2007b), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006) e Sisman et al (2007) também não encontraram diferença entre os gêneros masculino e feminino nos pacientes que apresentavam calcificação carotídea nas radiografias panorâmicas convencionais analisadas.

Divergindo dos resultados citados acima, Pornprasertsuk-Damrongsri et al (2009) e Tamura et al (2005) encontraram maior prevalência nos homens do que nas mulheres. Entretanto nos trabalhos de Ohba et al (2003) e Tanaka et al (2006), o diagnóstico de calcificação carotídea foi maior nas mulheres.

Considerando a idade, os pacientes diagnosticados com calcificação na artéria carótida na radiografia panorâmica convencional tinham em média 65,3 anos, sendo a faixa etária de 43 a 90 anos. Observou-se que cinco dos 12 casos com presença de calcificação carotídea, pertenciam à faixa etária de 43 a 59 anos, sendo três deles na 4ª década de vida. Cohen et al (2002), Tamura et al (2005), Friedlander e Maeder (2000), Pornprasertsuk-Damrongsri e Thanakun (2006) e Pornprasertsuk- Damrongsri et al (2009) encontraram uma média de idade de que varia de 62,2 a 69 anos, corrobando nossos achados.

Ainda nesse contexto, cabe relatar que no estudo de Sisman et al (2007), a média de idade foi um pouco menor, com o valor de 55,7 anos. Enquanto que no trabalho de Friedlander e Altman (2001), a média de idade dos pacientes foi a maior entre os estudos aqui relatados, com o valor de 72,1 anos. Essa diferença de resultado pode ser explicada, em parte, pela amostra desse trabalho, constituída apenas por mulheres na pós-menopausa.

Ao correlacionar a idade dos pacientes com a presença da calcificação carotídea, Ardakani et al (2007) consideraram que a prevalência foi maior nos pacientes com 50 anos de idade ou mais e menor em indivíduos com menos de 50 anos. Em consonância, Kumagai et al (2007b) encontraram maior prevalência em pacientes da 5ª década de vida, seguido da 6ª e 7ª décadas.

Considerando o tipo de radiografia panorâmica, a presença de calcificações carotídeas foi observada nas técnicas convencional e digital, sendo o percentual de ocorrência um pouco maior na radiografia panorâmica convencional, com o valor de 9,4%. Enquanto que nos exames digitais observou-se ocorrência de 6,5%. Porém, esses valores não apresentaram diferença estatística significativa, quando se utiliza o teste Qui-quadrado de Pearson (p=0,247). Esse resultado nos leva a inferir que as

imagens obtidas por ambas as técnicas são similares e que elas podem ser utilizadas como um método auxiliar na identificação da calcificação na artéria carótida.

Estudos realizados comparando a utilização das técnicas convencional e digital confirmam que a qualidade da imagem em ambas as técnicas é similar e que as imagens obtidas são equivalentes, não havendo diferenças consideráveis na interpretação das mesmas (BUNDY, CAVOLA, DODSON, 2009; MAKRIS et al, 2006; MOLANDER, GRÖNDAH, EKESTUBBE, 2004; ROCKENBACH, 2006). Divergindo desses estudos, Gijbels et al (2000), ao analisar e comparar a qualidade da radiografia digital e convencional, consideraram a imagem da radiografia convencional superior ao do exame digital.

A utilização a radiografia panorâmica no diagnóstico da calcificação carotídea tem sido demonstrada em estudos que enfatizam a importância do diagnóstico para prevenção de possíveis futuros eventos cardiovasculares (ALMONG et al, 2002; FRIEDLANDER et al, 2005; RAVON et al, 2003).

Entretanto, é importante mencionar que há trabalhos que contestam a utilização da radiografia panorâmica para a identificação de calcificação na artéria carótida. Madden et al (2007) afirmam que a radiografia panorâmica é um exame limitado para a identificação de calcificação carotídea, posto que através dela não é possível determinar o grau de estenose da artéria. A ultrassonografia, considerada como padrão ouro, é que seria o exame mais indicado nesse caso. De forma semelhante, Khosropanah et al (2009) ressaltam a baixa sensibilidade da radiografia panorâmica quando utilizada para diagnosticar calcificação carotídea. Esses autores afirmam ainda que a radiografia panorâmica não deve ser considerada como um método preciso, para esta finalidade.

Vale destacar, todavia, que apesar de considerar a radiografia panorâmica um exame de baixa especificidade e sensibilidade na identificação de calcificação na artéria carótida, quando comparado com resultados obtidos pela angiografia digital, Damaskos et al (2008) afirmam que a presença de calcificação carotídea detectada na radiografia panorâmica é altamente sugestiva de doença aterosclerótica. Sendo assim, os pacientes, principalmente assintomáticos, devem ser encaminhados para exames mais específicos.

Em adição, no estudo de Hollander et al (2002), os autores afirmam que a calcificação presente na artéria carótida aumenta o risco de infarto e AVE, independentemente

da sua localização. Eles concluem que placas de gordura na artéria carótida em pacientes neurologicamente assintomáticos são marcadores de aterosclerose generalizada e fontes de tromboembolismo.

A baixa sensibilidade da radiografia panorâmica pode ser explicada, em parte, pela quantidade de cálcio depositada na placa de gordura, que usualmente, ocorre de forma insuficiente, para ser detectada radiograficamente (DAMASKOS et al, 2008). Em consonância, Jácome e Abdo (2010) e Souza et al (2004) afirmam que a radiografia panorâmica possibilita a identificação apenas das placas de gordura que estão calcificadas. Ressalta-se, contudo, que a não visualização de calcificação carotídea na radiografia panorâmica, não exclui a possibilidade de o paciente apresentar placas de gordura não calcificadas depositadas na artéria carótida que não estejam calcificadas.

A quantidade de cálcio depositado na placa de gordura necessária para ser identificada na radiografia ainda não foi determinada. Porém sabe-se que a deposição desses sais pode ocorrer desde a fase inicial do processo aterosclerótico, estando presente nos casos em que a artéria apresenta mais de 70% de estenose luminal (DAMASKOS et al, 2008).

Ainda nessa perspectiva, é importante destacar que a radiografia panorâmica identifica apenas a presença ou não da calcificação carotídea. Sua localização exata e o grau de estenose arterial não são detectados nesse tipo de exame. Para tanto, autores como Almong et al (2002), Damaskos et al (2008), Masukawa et al (2006) concordam que é necessário realizar exames mais específicos como ultrassonografia, angiografia digital e tomografia computadorizada.

Nesse sentido, a concordância entre o diagnóstico de calcificação carotídea realizado através da radiografia panorâmica e a ultrassonografia já foi verificada e confirmada em trabalhos realizados por diferentes autores como Almong et al (2002), Bayram et al (2006), Friedlander et al (2005), Pornprasertsuk-Damrongsri et al (2009), Ravon et al (2003) e Romano-Souza et al (2009). Esses estudos reafirmam a importância da utilização da radiografia panorâmica como um exame auxiliar na identificação de calcificações na artéria carótida.

Apesar de não considerar a radiografia panorâmica um método confiável para identificar calcificação carotídea, devido a sua baixa sensibilidade, Damaskos et al