Radiografia torácica

A radiografia torácica é útil na avaliação da dimensão cardíaca, no acompanhamento da progressão da cardiomegália e ainda no diagnóstico diferencial de sinais respiratórios, como a tosse (Abbott, 2009). Sempre que queremos avaliar a presença de doença cardíaca em canídeos deve-se proceder, no mínimo, a duas projeções radiográficas ortogonais: lateral e dorsoventral (DV) ou ventrodorsal (VD), idealmente no pico da inspiração e com a técnica do pico de alta kilovoltagem e baixa miliamperagem (Ware, 2006).

4.3.1 Radiografica torácica na DAE

Quando o AE se encontra aumentado, na projeção lateral, estende-se dorsal e caudalmente. Verifica-se elevação do brônquio principal esquerdo e eventualmente do direito, e ainda compressão do primeiro em caso de DAE grave, principalmente quando em expiração (Ware, 2007a; Poteet, 2008). Pode ainda observar-se elevação dorsal da porção caudal da traqueia e da carina, e ainda aumento caudodorsal da silhueta cardíaca, podendo esse bordo aparecer quase reto (Figura 4) (Poteet, B., 2008).

Na projeção DV (ou VD), o aumento atrial esquerdo pode apresentar-se como uma zona de radiopacidade de tecido mole arredondada, de maior opacidade, situada central e dorsalmente à silhueta cardíaca (Burk & Feeney, 2003; Ware, 2007a; Poteet, 2008; Kvart & Häggström, 2000). É muitas vezes observado o “sinal de cowboy de pernas arqueadas” em que os brônquios principais aparecem empurrados lateralmente e a delimitar o AE aumentado (Ware,

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2007a; Burk & Feeney, 2003). Le Roux et al., (2012) verificaram a existência de diferenças significativas, entre o ângulo de bifurcação traqueal, nos animais com o AE normodimensionado e naqueles com DAE. No entanto, os ângulos encontravam-se todos entre o valor de referência normal publicado anteriormente (60-90º) tendo-se ainda observado um elevado grau de sobreposição entre DAE ligeira, moderada e grave. Além disso, a sua baixa sensibilidade e a falta de concordância aquando da avaliação subjetiva, tornam esta medição com baixo valor de diagnóstico de DAE, tal como acontece nos humanos. Não se encontrou qualquer relação entre o ângulo de bifurcação da traqueia, o peso corporal, a idade ou o género (Le Roux et al., 2012). Os casos em que a DAE está associada a aumento auricular esquerdo caracterizam-se ainda pelo aumento da silhueta cardíaca na posição 2 e 3 horas (Ware, 2007a; Poteet, 2008; Kvart & Häggström, 2000).

É percetível o aumento do AE (seta reta) com ligeira elevação da traqueia (seta curva) e compressão do brônquio principal esquerdo (cabeça de seta).

Uma vez que a DAE está frequentemente associada a dilatação de mais câmaras cardíacas, como acontece na LDCVM e na CMD, torna-se necessário compreender o diagnóstico de cardiomegália. Numa situação normal, na projeção lateral o comprimento cardíaco, medido desde a base até ao ápice, ocupa aproximadamente 70% da altura da cavidade torácica. Por sua vez a largura cardíaca, na projeção DV ou VD, é normalmente 60-65% da largura torácica. Em 1968 foi introduzida a guideline que definiu a largura normal do coração entre 2,5 (raças de peito profundo) e 3,5 (raças com peito em forma de barril) espaços intercostais, sendo esta ainda usada atualmente (Poteet, 2008). Como limitações deste método apontam-se a conformação torácica, a fase respiratória, a sobreposição das costelas e a imprecisão dos pontos de medição (Gulanber, Gonenci, Kaya, Aksoy & Biricik, 2005).

Uma vez que existe uma boa correlação entre o comprimento corporal e o tamanho cardíaco, independentemente da conformação torácica, pode usar-se o Vetretral Heart Score (VHS) Figura 4 - Radiografia torácica, decúbito lateral direito, da Princesa, Caniche, 11 anos, com DAE associada a LDCVM (Imagem gentilmente cedida pelo Hospital Escolar da FMV-UTL).

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para verificar a existência e quantificar o grau de cardiomegália em canídeos (Ware, 2006; Poteet, 2008). Este método é objetivo e fácil de usar na prática clínica (Gulander et al., 2005). Segundo este método, o comprimento do eixo longo e do eixo curto do coração, preferencialmente na projeção lateral, é medido e sobreposto ao comprimento das vértebras dorsais ao coração, começando pela quarta vértebra torácica (Figura 5) (Buchanan, 2000; Poteet, 2008). A soma de todas as vértebras correspondentes ao comprimento dos dois eixos cardíacos é denominada o VHS (Buchanan, 2000). Segundo Ware (2006) e Poteet (2008), o VHS entre 8,5 e 10,5 vértebras torácicas (média 9,7) é considerado normal para a maioria das raças, não menosprezando a existência de pequenas variações rácicas e individuais. Num estudo realizado por Buchanan (2000), envolvendo 100 cães, o VHS foi 9,7+/-0,5 (média ± desvio padrão) e as diferenças verificadas entre as diferentes conformações torácicas, o género e o lado de decúbito lateral não foram consideradas significativas. No entanto, alguns estudos têm mostrado diferenças significativas entre raças, pelo que se aconselha a comparar a radiografia realizada ao paciente com uma feita num animal normal, da mesma raça e tamanho (Gulander et al., 2005). Assume-se ainda que o método VHS usado na determinação da dimensão cardíaca é independente da experiência do avaliador. No entanto o método apresenta variações individuais na seleção dos pontos de referência e ainda na transformação dos eixos cardíacos longo e curto em unidades VHS. A diferença média detetada entre diferentes observadores foi estimada em uma unidade vertebral (Hansson, Häggström, Kvart & Lord, 2005). No estudo levado a cabo por (Ettinger, Farace, Forney, Frye, & Beardow, 2012) constatou-se que o VHS, para um cut-off de 11,5, apresentava sensibilidade e especificidade de 56% e 85% respetivamente, na deteção de sinais clínicos de cardiopatia. Os mesmos autores apontaram ainda uma correlação positiva entre o VHS e grau de cardiopatia. O VHS tem ainda sido correlacionado positivamente com o rácio AE/Ao, e por isso com o grau de DAE (Lombard & Spencer, 1985; Sanchez, Prandi e Domenech, 2010).

Figura 5 - Radiografia torácica de projeção lateral de um Cocker Spaniel clinicamente normal. As dimensões usadas para calcular o VHS estão evidenciadas (adaptado de Poteet, 2008).

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Há ainda a referir que, na presença de cardiomegália, o VE aumentado torna o bordo cardíaco caudal convexo conduzindo ainda ao desvio do seu ápice para a esquerda, além de que se torna evidente o aumento do contacto esternal (Kvart & Häggström, 2000).

4.3.2 Radiografia torácica na LDCVM

Uma vez que o exame radiográfico não permite a determinação da etiologia da doença cardíaca, e em estadios iniciais de doença as radiografias torácicas não apresentam alterações, este é considerado um exame de baixa especificidade e sensibilidade no diagnóstico de LDCVM (Ware, 2007a). No entanto, nos estadios mais avançados da doença, e como consequência do agravamento da DAE e o início de ICE, além de cardiomegália com aumento predominante do AE pode ainda ser percetível congestão venosa e edema pulmonares (Disatian, 2010). Estes traduzem-se pelo padrão vascular, e intersticial e/ou alveolar, respetivamente. O edema pulmonar evidencia-se especialmente na zona perihilar (Disatian, 2010), dorsocaudal e bilateralmente sendo normalmente simétrico (Ware, 2007a). Em alguns casos o edema pulmonar pode sobressair do lado direito e, em casos mais graves, pode estender-se cranialmente (Kvart & Häggström, 2000).

Quando existe RT crónica simultânea a RM podem ainda ser detetados vários graus de aumento cardíaco direito. Outras evidências de insuficiência cardíaca direita (ICD) incluem ainda a distensão da veia cava caudal, fissuras pleurais (derrame pleural), aumento da silhueta hepática e perda de detalhe abdominal (ascite) (Kvart & Häggström, 2000; Ware, 2007a). Segundo Carlsson et al. (2009), na RM compensada com cardiomegália leve a moderada, o ventrículo direito (VD) aparece ligeiramente dilatado. Por sua vez, quando se desenvolve ICC, as câmaras cardíacas direitas aumentam e podem ainda ser comprimidas pelas câmaras cardíacas esquerdas, alterando a sua geometria. Os mesmos autores concluíram ainda que o aumento do contacto esternal não é um sinal útil de dilatação cardíaca direita na RM.