Parte 3 – Recomendações na Alta e Cuidados Pós-Alta
4. Rastreamento Clínico Pós-alta
Os pacientes de baixo risco e os revascularizados após SCASSST têm, por recomendação de uma reavaliação precoce, entre 2 e 6 semanas inicialmente. Naqueles pacientes com maior gravidade, recomenda-se a avaliação dentro de 14 dias.505 Obviamente que esses prazos devem levar em
consideração as particularidades de cada situação, uma vez que as intercorrências dos procedimentos, condições de acesso ao serviço de saúde e características individuais de cada paciente são muito variáveis.
A
AspirinaB
Betabloq (FE ≤ 40%)C
D
E
I
Clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel
Dinitrato ou mononitrato de isossorbida SL Estatina
Espironolactona (FE ≤ 40% + IC ou DM) IECA
IBP (se risco aumentado de sangramento) Influenza e pneumococo
O risco de complicações existe mesmo em pacientes assintomáticos e, portanto, a avaliação deste risco se aplica a pacientes sintomáticos e assintomáticos.
Após revascularização e/ou após SCA estabilizada nos primeiros 12 meses, os pacientes devem ser monitorados com mais vigilância, porque correm maior risco por complicações e porque estão sujeitos a alterações no tratamento farmacológico.506
Portanto, são recomendadas pelo menos duas visitas no primeiro ano de acompanhamento, sendo a primeira, idealmente, dentro de 3 meses.
Em um paciente com disfunção sistólica do VE antes do procedimento de revascularização ou após a SCA, uma reavaliação da função do VE deve ser considerada 8 a 12 semanas após a intervenção.507,508
A função cardíaca pode ter melhorado devido a mecanismos como recuperação de atordoamento do miocárdio ou hibernação, que pode ser revertida por revascularização ou por outro lado piorado em virtude de outras comorbidades, como valvopatias, arritmias ou inflamações etc. Esses achados precisam ser identificados e tratados.509
De forma similar, provas não invasivas de isquemia podem ser realizadas após revascularização, para identificação de isquemia residual e também servindo de referência para comparativos subsequentes.509 Essa abordagem deve ser individualizada,
uma vez que cada situação de revascularização traz consigo peculiaridades anatômicas e difere muito de paciente para paciente. Ressaltamos que as recomendações são, em sua maioria, baseadas em opiniões de especialistas.
Em pacientes que estejam assintomáticos há mais de 1 ano, uma reavaliação pelo menos anual é recomendada.509 Deve-se
avaliar o estado clínico geral do paciente e adesão ao tratamento medicamentoso, bem como o perfil de risco estabelecidos pelos escores. Exames laboratoriais que incluem perfil lipídico, função renal, um hemograma completo e também biomarcadores devem ser realizados pelo menos a cada 2 anos.507,508
O perfil lipídico e o status glicêmico devem ser avaliados periodicamente e, apesar de não haver evidências que suportem a periodicidade dessa avaliação, de forma geral, recomenda-se uma avaliação anual.509
Alguns biomarcadores de inflamação parecem estar associados como marcadores de eventos. A proteína C-reativa de alta sensibilidade parece ser o de maior evidência em múltiplos estudos, mesmo em pacientes em prevenção primária. NT-proBNP, fator de Von Willenbrand e interleucina- 6, também parecem ser preditores de eventos.510 Escores estabelecidos com associação
de biomarcadores (LDL, NT-proBNP, troponina T, produtos de degradação de fibrina), mostraram-se com melhor poder de reclassificação e aumento da estatística-C do que os escores com base em modelos clínicos, e podem ser promissoras ferramentas de predição de eventos em pacientes coronariopatas.511,512 No
entanto, a falta de evidências mais robustas deve limitar a utilização desses biomarcadores a casos selecionados, e não é aplicada de rotina.
Um ECG deve ser solicitado em cada visita para determinar o ritmo e a frequência cardíaca. O ecocardiograma pode ser benéfico para avaliar a função do VE (diastólica e sistólica), status valvar e dimensões cardíacas em pacientes aparentemente assintomáticos a cada 3 a 5 anos. Da mesma forma, pode ser benéfico avaliar não
invasivamente a presença de isquemia silenciosa em um paciente aparentemente assintomático a cada 3 a 5 anos, preferencialmente com exames de estresse com imagens.513
A angioTC de coronárias não deve ser utilizada para avaliação em virtude da falta de informações funcionais. Em casos específicos, ela pode ajudar na avaliação da patência de coronárias e enxertos.512
Para pacientes com histórico de SCASSST e/ou já revascularizados, com sintomas inequívocos de angina, de acordo com a grande maioria das evidências, a estratificação invasiva é a melhor opção. Para pacientes que tenham sintomas duvidosos, a utilização de exames de estresse com imagem é recomendada.513
Rastreamento clínico pós-alta – Sumário de recomendações e evidências
Pacientes assintomáticos
Uma visita periódica a um cardiologista (preferencialmente em até 3 meses), para reavaliar qualquer alteração potencial no risco da situação dos pacientes, com avaliação clínica das medidas de modificação do estilo de vida, adesão aos alvos fatores de risco e o desenvolvimento de comorbidades que podem afetar tratamentos e resultados.
I C
Em pacientes com sintomas leves ou inexistentes recebendo tratamento médico, nos quais a estratificação de risco não invasiva indica um alto risco, e para quem a revascularização é considerada para melhorar o prognóstico, a angiografia coronária invasiva (FFR, quando necessário e disponível) é recomendada.
I C
Pacientes de alto risco, submetidos à revascularização há cerca de 6 meses, podem realizar estratificação de risco por exame de imagem sob estresse.
IIb C Em pacientes submetidos à revascularização de alto risco
(p. ex., tronco de coronária esquerdo desprotegido), pode- se considerar nova angiografia, independentemente dos sintomas.
IIb C Exame de imagem com estresse de rotina em pacientes
revascularizados de forma percutânea há mais de 1 ano e
cirurgicamente há mais de 5 anos. IIb C Uso de angioTC de coronária como rotina para
estratificação isoladamente. III C Uso de angiografia coronariana apenas para estratificação
de risco em paciente assintomático. III C Pacientes assintomáticos
Avaliação do status da doença coronária em pacientes com deterioração da função sistólica do VE sem causa identificável.
I C
Realização de exame de imagem com estresse (preferencialmente) em pacientes com sintomas novos e/ ou piora dos sintomas prévios.
I C
Realização de angiografia (com FFR ou iFR, se necessário) em pacientes com sintomas inequívocos de coronariopatia, principalmente se refratários ao tratamento medicamentoso, ou que se enquadrarem no perfil de alto risco.
I C
Angiografia em pacientes com achados de alto risco em
exames de imagem com estresse. I C
Em paciente revascularizado previamente, deve fazer exame de imagem sob estresse em detrimento de teste
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