A presente sessão inicia-se com a tabela 2.1, que apresenta os resultados da análise de regressão logística referentes a abstinência e as variáveis sócio demográficas selecionadas Tabela 2.1- Regressão logística para abstinência e variáveis sócio demográficas selecionadas. (n=77).
Variáveis OR IC - 95% p
Idade de início do uso do crack
≤18anos 0,19 0,03 - 1,43 0,11 >18anos 1 - - Sexo Masculino 0,73 0,08 - 6,64 0,78 Feminino 1 - - Estado Civil União estável 4,69 1,16 - 18,97 0,03 Solteiro 1 - - Escolaridade < 8 anos 1,12 0,25 - 4,96 0,88 > 8 anos 1 - - Vínculo empregatício Não 0,01 0,00 - 0,12 0,00 Sim 1 - -
*Nessa regressão o resultado referente a associação entre raça e abstinência foi absurdo (OR=21,40, IC95%: 1,68 - 272,04; p= 0,02), Para corrigir os outros valores, optou-se por manter a variável na análise, retirando-a da tabela.
As variáveis que apresentaram relação estatisticamente significante com abstinência foi estar em união estável no momento da entrevista, apresentou quase 5 vezes mais chance do usuário estar em abstinência (OR= 4,69; IC95%: 01,16 - 18,97; p= 0,03). Os desempregados apresentaram uma razão de chances inferior a 1 (OR= 0,01; IC95%: 0,00 - 0,12; p <0,00) ou seja, os empregados estão mais abstinentes.
A tabela 2.2 apresenta a regressão logística para tratamento atual e as variáveis sócio demográficas selecionadas.
Tabela 2.2 Regressão logística para tratamento atual e variáveis sócio demográficas selecionadas. (n=112).
Variáveis OR IC - 95% p
Idade de início do uso do crack
≤18anos 0,62 0,24 - 1,59 0,32 >18anos 1 - - Sexo Masculino 2,42 0,56 - 10,46 0,24 Feminino 1 - - Raça Branca 1,04 0,37 - 2,89 0,94 Negra 1 - - Estado Civil União estável 0,24 0,09 - 0,59 0,00 Solteiro 1 - - Escolaridade < 8 anos 0,73 0,28 - 1,87 0,51 > 8 anos 1 - - Vínculo empregatício Não 1,05 0,44 - 2,52 0,91 Sim 1 - -
Houve relação estatisticamente significante apenas para estado civil. Casados apresentaram uma razão de chance inferior a 1 (OR= 0,23; IC 95%:0,09 - 0,59; p<0,01) em relação a solteiros para estar em tratamento atual, ou seja, os solteiros se tratam mais.
A tabela 2.3 apresenta a análise de regressão logística para problemas Legais com as variáveis sócio demográficas selecionadas.
Tabela 2.3 Regressão logística para Problemas Legais variáveis sócio demográficas selecionadas. (n=116).
Com relação a problemas legais, a única variável que apresentou relação estatisticamente significante foi escolaridade. Os usuários com menos 8 anos de estudo, possuem 4,36 vezes mais chance do que os usuários com maior escolaridade, de apresentar problemas legais (OR= 4,36; IC95%:1,67 - 11,34; p<0,1).
A tabela 2.4 apresenta a análise de regressão logística para óbitos violentos e as variáveis sócio demográficas selecionadas.
Variáveis OR IC 95% P
Idade de início do uso do crack
≤18anos 0,60 0,24 - 1,52 0,28 >18anos 1 - - Sexo Masculino 1,12 0,32 - 3,92 0,86 Feminino 1 - - Raça Branca 1,08 0,39 - 2,95 0,88 Negra 1 - - Estado Civil União estável 0,77 0,32 - 1,83 0,55 Solteiro 1 - - Escolaridade < 8 anos 4,36 1,67 - 11,34 0,00 > 8 anos 1 - - Vínculo empregatício Não 2,26 0,97 - 5,27 0,06 Sim 1 - -
Tabela 2.4 Regressão logística multivariada para óbitos violentos e variáveis sócio demográficas selecionadas. (n=139).
Variáveis OR IC 95% p
Idade de início do uso do crack
≤18anos 5,13 1,33 - 19,80 0,02 >18anos 1 - - Raça Branca 0,25 0,03 - 2,21 0,21 Negra 1 - - Estado Civil União estável 1,15 0,30 - 4,39 0,84 Solteiro 1 - - Escolaridade < 8 anos 1,20 0,22 - 6,35 0,83 > 8 anos 1 - -
Como não houve óbito entre as mulheres optou-se por retirá-las da análise de regressão logística, o que não apresentou problema para as demais variáveis. Outro aspecto importante foi a falta de informações acerca do vínculo empregatício do usuário que foi a óbito.
Na tabela 2.4 houve relação estatisticamente significante entre idade de início precoce do crack, no qual usuários que iniciaram com ≤18anos apresentou cinco vezes mais chance de ir a óbito violento quando comparados a usuários que iniciaram o uso do crack mais tardiamente (IC 95%: 1,29 - 19,88; p = 0,02).
6. DISCUSSÃO
No presente estudo foram investigados os usuários de crack após cinco anos de um episódio de internação para desintoxicação. Os resultados apresentados são discutidos enfatizando os achados mais relevantes, abstinência do crack, tratamento, problemas legais e óbitos.
Com relação aos desfechos pesquisados através de ajuste feito com regressão logística observou-se que usuários que iniciavam uso de crack até 18 anos de idade tiveram probabilidade maior de ter morte violenta do que os demais (OR = 5,13; IC 95%: 1,29 - 19,88). O desfecho estar abstinente apresentou associação com estar em união estável (OR= 4,69; IC95%: 01,16 - 18,97). Com relação a estar em tratamento, solteiros apresentaram maior probabilidade de estar em tratamento (OR= 0,23; IC 95%: 0,09 - 0,59) e, problemas legais foi estatisticamente associado a menor escolaridade (OR= 4,36; IC95%:1,67 - 11,34) .
Foi possível obter informações sobre a evolução de 75% da amostra inicial dos 200 usuários. Chaves et al., (2011) destacam que usuários de crack são um grupo escondido que não quer ser encontrado e para tanto, contaram com a ajuda de gatekeepers, informantes- chave que são pessoas do universo dos usuários, como profissionais de saúde, assistentes sociais, ou próprios usuários, ou pessoas da comunidade. Este estudo também contou com a colaboração de um profissional com experiência no Consultório na Rua, dispositivo de cuidado da atenção básica (SUS) que atende a população em situação de rua.
Ainda com relação às perdas no seguimento Harocopos e Dennis (2003) no Reino Unido, também referiram uma perda amostral de 25% (em 18 meses de seguimento). Estes autores enfatizaram a importância da realização de estudos de acompanhamento para obter informações sobre usuários de crack. Porém relatam que este tipo de estudo raramente é realizado devido a dificuldade em rastrear os participantes, o que pode ser minimizado com persistência e a elaboração de estratégias.
É importante salientar que a amostra do presente estudo foi proveniente de uma amostra de tratamento de desintoxicação em um centro de tratamento, por isso os resultados não são representativos de todos os usuários de crack, visto uma importante parcela de usuários dessa substância não terem acesso ao tratamento.
Com relação a esse fenômeno, Cruz et al., (2014) ao compararem usuários adultos- jovens em tratamento e usuários sem tratamento (uso em situação de rua), identificaram que os usuários que estavam em tratamento eram mais brancos, escolarizados, tinham moradia mais estável, menos envolvimento com o tráfico de drogas e mais utilização dos serviços de saúde, enquanto que os usuários que não estavam em tratamento eram mais propensos a estar envolvido na mendicidade e utilizar mais os serviços sociais, em comparação com a amostra em tratamento (p<0,05). O que levou os autores a destacarem que o melhor status econômico favorecia a busca por tratamento, bem como a importância de melhorar o acesso ao tratamento entre os usuários de crack marginalizados, que apresentam maiores necessidades de cuidado e menos acesso aos serviços de saúde.
No geral, o perfil dos usuários de crack identificado neste estudo (tab.1.2) está em conformidade com a literatura. Estudos apontam perfis semelhantes, caracterizados por maioria do sexo masculino, jovem, com baixo nível sócio econômico e educacional, desempregado ou vivendo de “bicos”, além de serem usuários de múltiplas drogas (BASTOS, BERTONI et al., 2014; FISHER et al., 2013; DUALIBI, RIBEIRO, LARANJEIRA, 2008; SANCHEZ, NAPPO, 2002; NAPPO, CARLINI et al., 2001; GALDURÓZ, NOTO, 1994). Outro dado importante em concordância com a mesma literatura foi a alta percentagem de mortalidade (15,1%) no período de 5 anos, sendo 87% por causas violentas.
Ao reentrevistar os usuários observou-se que a maioria continuou solteira, com baixa escolaridade e desempregada, caracterizando a persistência em situação de vulnerabilidade.
A Pesquisa Nacional de prevalência sobre o uso de crack nas capitais do Brasil (BASTOS, BERTONI et al., 2014), identificou uma prevalência de cor/raça não branca dos usuários de 79,2%, praticamente a mesma percentagem deste estudo, que foi de 80%. A percentagem de usuários do sexo feminino desse estudo foi de 10%, menos da metade do encontrado na pesquisa nacional que foi 21,3%. É possível que parte da explicação dessa diferença seja que as mulheres procuram menos tratamento. A percentagem de solteiros na amostra final (60,7%) também foi praticamente a mesma da amostra nacional (60,6%). Quanto à escolaridade, 30% completou o ensino médio enquanto que na amostra nacional 16,5% o fizeram. Uma hipótese é que os usuários que tem mais escolaridade tem probabilidade maior de procurar tratamento. Esta possibilidade é reforçada pela situação de moradia. Na amostra nacional, pesquisada em cenas abertas de uso, 40% se encontrava em
condição de rua, enquanto na amostra desse estudo, provenientes de um episódio de tratamento, a porcentagem foi de 14,7%.
A maioria dos usuários entrevistados (63,3%) estão vivendo em algum tipo de moradia, sendo 48,4% em domicílio próprio ou alugado e 32,6% em domicílio cedido ou divido com parentes. Quanto a esta questão, Moura et al., (2014) identificaram que os usuários de crack investigados residiam em anexo as residências dos membros da família, ao contrário do que muitos estudos apontam, sobre um maior número de usuários de crack vivendo em situação de rua (FISHER, et al.,2013; DUAILIBI, RIBEIRO, LARANJEIRA, 2008) e sugerem que este fato pode ser consequência das recentes mudanças no perfil dos usuários de crack no Brasil, pertencentes cada vez mais a grupos socioeconômicos de maior renda, em especial, os que procuram tratamento (OLIVEIRA,NAPO 2008; DUAILIBI, RIBEIRO, LARANJEIRA, 2008; CARLINI et al.,2007; NAPPO et al., 1999).
A média de idade de início do uso de crack deste estudo foi de 23,7 ± 8,1, próxima as encontradas em estudos com usuários de crack em tratamento ambulatorial 26,4 ± 8,6 anos (BOTTI, MACHADO, TAMEIRÃO,2014) e tratamento para desintoxicação: 20,2 ± 4,2 (ALVES, ARAÚJO, 2012), 23,9 ±6,47 anos (GUIMARÃES et al., 2008); 22,7 ± 8,1 anos,(GUINDALINI et al., 2006); 22,9 ± 6,9 anos (FERREIRA FILHO et al., 2003) e 22 anos (DIAS, ARAÚJO, LARANJEIRA, 2011). Neste estudo, 31,5% dos usuários iniciaram o uso de crack até 18anos e 68,5% depois dos 18anos. Bastante semelhante ao estudo de (HORTA et al., 2011) no qual os usuários tratados em CAPS no sul do Brasil, 30,5% iniciou com menos de 18 anos e 69,5% com mais de 18 anos.
Dentre os 81 (54%) usuários que informaram sobre abstinência, 35 (43,2%) estavam abstinentes há pelo menos 12 meses. Dado semelhante ao encontrado no estudo de seguimento de Ribeiro et al., (2007), que ao longo de cinco anos acompanhou 131 usuários de crack egressos de uma experiência de tratamento, dos quais 52 (39,7%) estavam abstinentes.
Na regressão logística abstinência esteve associada a existência de vínculos laborais e afetivos estáveis atuais. Com relação ao desemprego, Ribeiro, Sanchez e Nappo, (2010) referem que existe a tendência de que após alguns meses do uso de droga o usuário não consiga manter uma ocupação regular, tanto pelo fato da perda do interesse pelo trabalho ou pela impossibilidade de seguir às regras. Já Paula et al., (2014) refere a existência de vínculo afetivo como fator protetor que favoreceria a abstinência.
Dias (2010) relata que o estabelecimento de padrões de abstinência só se estabelece após 5 anos da alta, que poderia explicar a baixa porcentagem de abstinência no presente estudo.
Neste estudo, não foi encontrada associação estatisticamente significante entre idade de início de uso do crack entre abstinentes e não abstinentes, assim como no estudo de Dias, Araújo e Laranjeira (2011).
No presente estudo também não se observou associação entre abstinência e variáveis avaliadas durante a entrevista inicial.
McKay et al., (2005) em um estudo de seguimento de usuários de crack nos Estados Unidos, apontaram como único fator preditivo para a manutenção do uso, a auto eficácia, definida como o grau de confiança do participante, que diz respeito à capacidade em lidar com estresse sem usar drogas.
A baixa prevalência de tratamento atual entre os usuários abstinentes chamou atenção. Houve relação estatisticamente significante (p=0,01) entre estar abstinente e não estar em tratamento (tabela 1.5). Apenas 8 (24,2%) usuários abstinentes se mantem em tratamento. Sobre esta questão, Dias (2010) questiona se a tendência a não frequência ao tratamento, também detectada no seu estudo, estaria relacionada a lógica que foca a abstinência como eixo do tratamento que fundamenta muitos serviços de saúde, “Ora, se tratamento é igual a deixar o consumo; logo, se não se faz mais uso da droga não há porque frequentar ou permanecer em tratamento” (DIAS, 2010,p.161) Podemos supor então que uma parte dos abstinentes já teriam encerrado seu tratamento.
Na regressão logística em que o desfecho era estarem em tratamento, a única variável associada de forma estatisticamente significante foi ser solteiro.
O início precoce do uso de crack relacionou-se a baixa participação em tratamento atual. Embora a diferença não fosse estatisticamente significante (tab.1.6), a maioria dos usuários que não estava em tratamento tinha iniciado o uso da substância até os 18 anos de idade.
Capistrano et al. (2013) relatam que apesar da tendência ao uso de drogas ser cada vez mais precoce, a busca por tratamento para a reabilitação é característica de indivíduos adultos, em média com 35,2 anos. Outros autores sugerem que as abordagens terapêuticas utilizadas
nos hospitais psiquiátricos e CAPSad, são mais eficazes em pacientes com idades mais avançadas (PEIXOTO et al.,2010; GUIMARÃES et al.,2008).
É interessante ressaltar que a modalidade mais identificada de tratamento no presente estudo foi a Unidade de Acolhimento (36,2%). As UA são serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que oferecem acolhimento transitório às pessoas usuárias de álcool, crack e outras drogas, por uma média de seis meses, podendo prorrogar por mais três. No estudo de Dias (2010), foi observado que os tratamentos eram breves e descontinuados. Assim como nesse estudo, a autora também encontrou uma busca majoritária por tratamentos de internação, o que demonstrava uma ausência de serviços extra hospitalares, o que pode estar relacionado a visão social de que o tratamento do usuário de crack é sinônimo de internamento.
No presente estudo, foi identificado uma alta porcentagem de envolvimento com problemas criminais (detenção e prisão) entres os usuários de crack. Esta relação estreita entre crack e criminalidade é destacada em diversos estudos (GABATZ et al., 2013; CARVALHO E SEIBEL, 2009; BENNETT, HOLLOWAY, FARRINGTON, 2008; GUIMARÃES et al.,2008).
Porém, apesar dessa alta porcentagem de envolvimento, não houve associação estatisticamente significante entre início de uso de crack e envolvimentos com crimes (p=0,49). Já na regressão logística em que o desfecho era a existência de problemas legais detectou-se associação estatisticamente significante entre problemas legais e menor escolaridade.
Botti e Machado (2015) em estudo transversal envolvendo 72 usuários de crack em situação de tratamento em Comunidades Terapêuticas de Minas Gerais buscaram analisar a associação entre comportamento violento nessa amostra. As autoras identificaram que 41,7% dos usuários apresentaram episódios de prisão ou detenção, estando significativamente associadas a escolaridade inferior a 8 anos, ser solteiro, início de uso precoce de drogas (droga ilícita com < 15 anos e de crack com ≤ 18 anos).
Ferreira Filho et al., (2003) avaliaram o perfil sócio demográfico e o padrão de uso da cocaína entre 440 usuários de drogas internados em seis hospitais psiquiátricos da maior cidade do sudeste brasileiro. Eles identificaram que 76,2% dos usuários de crack apresentavam antecedentes de prisão, sendo estatisticamente significante quando comparado
aos usuários de cocaína em pó (p=0,001), concluindo que os usuários de crack apresentaram pior condição socioeconômica e maior envolvimento com violência e criminalidade.
Carvalho e Seibel (2009) também exploraram a temática crack e criminalidade. Eles avaliaram as práticas de uso de crack e envolvimento com o tráfico, pois dos 39% dos usuários que relataram relações com este tipo de atividade ilegal, 92% eram usuários de crack. O uso desta substância foi estatisticamente associado a ameaças de roubo (OR=2,97) e morte (OR=2,27). Destacou-se também o alto número de usuários de crack com histórico de prisão anterior. Os autores enfatizam a urgência da prevenção precoce, pontuando a relação entre pobreza, dificuldades educacionais e altas taxas de desemprego estarem estreitamente relacionadas as atividades ilegais.
Em se tratando de violência, dos 23 óbitos identificados neste estudo, 20 (87,1%) ocorreram por homicídio, todos do sexo masculino e em sua maioria na faixa de idade até os 25 anos (56,5%). Entre os usuários que iniciaram o uso de crack mais cedo, observou-se uma taxa de mortalidade na reavaliação de 20,8% em comparação com 12,5% nos que iniciaram depois dos 18 (p=0,18). Quando se faz o ajuste por algumas variáveis selecionadas através da Regressão Logística, constata-se que na amostra em estudo, os usuários que iniciaram o uso de crack até os 18 anos têm uma probabilidade mais de 5 vezes maior de morrer assassinado do que os demais usuários.
Diversos estudos enfatizam a relação indireta entre óbito e crack (CHAVES, 2011; RIBEIRO et al., 2008, 2007; OLIVEIRA, NAPPO, 2008; KESSLER, PECHANKY, 2008; SIEGAL et al., 2002). Os usuários, especialmente em decorrência de sua baixa condição sócio econômica e fissura provocadas pela substância, se envolvem mais em situações de risco para obtenção da droga, fazendo com que o homicídio seja a causa do óbito mais comum nessa população.
Ribeiro et al., (2004) foram os responsáveis pelo seguimento de uma coorte em São Paulo, por 5 anos. O acompanhamento dessa coorte que contava incialmente com 131 usuários, revelou uma mortalidade de 23 óbitos (18,1%). Porém 13 (56,5%) por homicídio, dado inferior ao valor encontrado neste estudo que foi de 20 (87,1%). Na última avaliação dessa coorte, após 12 anos, Dias et al., (2011) identificaram mais 4 óbitos, totalizando 27 (20,6%). Destes, 16 (59,2%) por homicídio.
A projeção da taxa bruta de mortalidade em Alagoas em 2016, ano de encerramento da coleta desse estudo, foi de 6,5% em Alagoas, superior a nacional que foi de 6,1% (Indicadores
Básicos para a Saúde no Brasil, 2008). Observa-se que a taxa de mortalidade do seguimento desse estudo (15,1%) foi superior ao dobro da média deste Estado mesmo não incluindo as faixas etárias de maior risco.
O Atlas da Violência (CERQUEIRA et al., 2017), ao apontar explicações sobre o aumento da violência inclui entre elas o tráfico de drogas particularmente no Nordeste do Brasil. Refere que o mercado ilícito de drogas, que desde 2000, vem propiciando um aumento de renda em especial nas cidades do Norte e Nordeste, no qual pode-se perceber um incremento à prevalência da violência letal, associada a disputa por mercados, para disciplinar devedores e trabalhadores desviantes do narcotráfico.