As guidelines das sociedades internacionais ainda não foram atualizadas com os mais recentes avanços no conhecimento científico relativo ao encerramento percutâneo do FOP. No entanto, alguns grupos recomendam o recurso ao procedimento em situações específicas.
7.1. AHA/ASA (2014)
As guidelines mais recentes AHA/ASA são de 2014, prévias à publicação dos últimos 3 RCT. Nelas, apenas está recomendada a consideração do procedimento em doentes com FOP e AVC criptogénico, com evidência de TVP, dependendo do risco de recorrência de TVP (recomendação classe IIb, nível de evidência C).60
7.2. ESC – Stroke Council (Heart and Brain Workshop)
Em janeiro de 2018, o Heart and Brain Workshop da European Society of
Cardiology, um wokshop multidisciplinar focado na prevenção e tratamento de AVC
sugeriu um algoritmo de abordagem do AVC criptogénico associado ao FOP.61
Recomendam o encerramento do FOP em doentes com idade inferior a 60 anos: com evidência de shunt DE grave ou ASIA; ou shunt DE ligeiro a moderado e RoPE
score >5. Recomendam igualmente uma abordagem individualizada com
consideração de terapêutica médica ou encerramento percutâneo em doentes com idade inferior a 60 anos, shunt DE ligeiro a moderado e RoPE score ≤5, enquanto que, em doentes com idade ≥ 60 anos, apenas recomendam o recurso a terapêutica médica.
7.3. BMJ
O BMJ (British Medical Journal) publicou, em 2018, uma revisão sistemática acompanhada de uma compilação de Rapid Recommendations para a prática clínica na abordagem ao doente com FOP e AVC criptogénico.62 Todas as suas
25 AVC isquémico criptogénico. Dividem, posteriormente, esta população, de acordo com a possibilidade de recurso às diferentes terapêuticas possíveis.
Para doentes candidatos a qualquer abordagem terapêutica, fazem uma recomendação fraca para o encerramento percutâneo do FOP seguido de terapêutica antiplaquetária em detrimento de terapêutica anticoagulante isolada. Em doentes com contraindicação ou recusa de terapêutica anticoagulante, fazem uma recomendação forte para a escolha do encerramento percutâneo do FOP, seguida de terapêutica antiplaquetária, em alternativa a terapêutica antiplaquetária isolada. Em doentes com contraindicação ou recusa do procedimento do encerramento percutâneo do FOP, fazem uma recomendação fraca para a escolha de terapêutica anticoagulante, em lugar de terapêutica antiplaquetária.
7.4. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale50 – task-force internacional multidisciplinar
Em 2019, uma task-force composta por investigadores europeus de diversas sociedades versadas neste tema, em vista do atraso nas atualizações das guidelines europeias oficiais, publicou um artigo que pretendeu alcançar um consenso europeu na abordagem de doentes com FOP. Abordam vários aspetos, desde o diagnóstico à seleção de doentes candidatos ao encerramento, fazendo algumas recomendações relativas ao procedimento.
Recomendam o encerramento percutâneo do FOP, após seleção cuidadosa, em doentes com idades entre os 18 e os 65 anos, com AVC criptogénico, AIT ou embolia sistémica confirmados e uma alta probabilidade de causalidade do FOP no seu mecanismo patológico, determinada por características clínicas, anatómicas e imagiológicas destes doentes.
Defendem que o procedimento deva ser proposto aos doentes, avaliando, individualmente, a probabilidade de benefício baseada numa avaliação tanto do papel do FOP no processo do evento tromboembólico, bem como dos resultados e riscos esperados de terapêutica médica antitrombótica por tempo indefinido. Adicionam que o doente deve ter uma participação proativa, com consideração do clínico pelos seus valores e preferências no que diz respeito aos outcomes e trade-
offs das terapêuticas, informando-o das incertezas científicas atuais sobre a sua
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Com esta abordagem de tomada de decisão partilhada, o encerramento do FOP também pode ser considerado em doentes com idades superiores a 65 ou inferiores a 18 anos, tendo em consideração, caso a caso, a falta de evidência científica, os possíveis confundidores relacionados com a idade e os riscos adicionais tanto da intervenção como da terapêutica médica.
Apesar de não estar disponível informação específica, referem que a consideração do encerramento percutâneo parece justificado em doentes com AVC ou AIT criptogénicos ou embolia sistémica, ocorridos num doente sob terapêutica anticoagulante ou antiplaquetária.
Por fim, recomendam que a escolha do dispositivo deve considerar que a maior parte da evidencia científica disponível foi obtida com o Amplatzer PFO Occluder e o GORE® CARDIOFORM Septal Occluder. A utilização deste último deve ser ponderada, estando associado a uma taxa de encerramento completo inferior e um risco superior de desenvolvimento de FA. Mais ainda, a escolha de um outro dispositivo e os riscos inerentes à mesma deve participar na tomada de decisão conjunta com o doente, à luz das suas características técnicas, anatómicas e clínicas.
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CONCLUSÃO
O FOP tem, na maioria dos casos, um comportamento clínico benigno e silencioso, mantendo-se assintomático durante toda a vida, razão pela qual, apesar dos avanços técnico-científicos neste domínio, o seu encerramento como prevenção primária não está indicado. Contudo, pelas suas associações patológicas estabelecidas e comprovadas cientificamente, existem indicações para recurso ao encerramento percutâneo do FOP, nomeadamente na síndrome platipneia- ortodeóxia e, agora, aparentemente num grande subgrupo de doentes com AVC, sendo a prevenção secundária destes doentes a maior parcela de candidatos ao mesmo. Estas indicações são mais frágeis na doença de descompressão e enxaqueca, sobretudo devido à escassez de RCT, culminando num défice de evidência científica.
Este tema foi bastante discutido e estudado pela comunidade científica desde que foi postulado, em 1992, como mecanismo de prevenção secundária de embolização paradoxal. Após vários anos de controvérsia e ceticismo relativamente à sua eficácia e segurança e uma comparação exaustiva, mas infrutífera, com a terapêutica médica antitrombótica, os estudos mais recentes vieram expor uma nova luz sobre este assunto. Demonstraram, em alguns grupos de doentes, a superioridade terapêutica do encerramento percutâneo do FOP na prevenção de recorrência do AVC isquémico criptogénico. Com base nestes novos dados científicos, alguns grupos arriscaram já algumas recomendações, apesar das sociedades internacionais ainda não terem atualizado as suas guidelines.
A investigação científica futura deve ter em conta as limitações passadas, aceitando o nicho clínico em questão, sobretudo no que toca ao recrutamento demorado e baixas taxas de eventos recorrentes. É importante que se garanta um follow-up de longo prazo, de forma a melhor inferir sobre a eficácia e segurança do procedimento. Com a evolução do conhecimento nesta matéria, fornecido pela continuação da investigação científica, será possível melhor compreender, determinar e refinar o processo de seleção dos doentes candidatos ao procedimento, avaliando os riscos inerentes e o potencial benefício, culminando no maior número de anos de vida com a melhor qualidade de vida possível. Da mesma forma, os avanços científicos produzirão, certamente, dispositivos melhores e tecnologicamente mais avançados, o que permitirá aumentar a taxa de sucesso da intervenção, minimizando os riscos e complicações associadas.
28
No que diz respeito aos clínicos, é importante cultivar e manter uma atitude multidisciplinar colaborativa, sobretudo com especialistas de neurologia, formulando uma equipa focada na interação coração-cérebro. É essencial manter uma abordagem terapêutica individualizada, focada no doente e com tomada de decisão partilhada, informando os doentes sobre os potenciais riscos e benefícios das terapêuticas possíveis.
Está aberta a porta para a definição de estratégias e abordagens destes doentes, rodeadas, num passado recente, de incerteza e alguma confusão. A atualização das guidelines internacionais e o avanço da investigação científica prometem clarificar este assunto, proporcionando a melhor qualidade de vida possível aos doentes.
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