No estudo das relações entre os resultados do teste de reconhecimento de emoções e o resultado do teste de tomada de decisão foi possível observar correlação positiva com significância estatística entre o resultado do IGT-Br com o resultado do teste de reconhecimento de emoções para o escore total (p=0,02), alegria (p=0,02) e triste (p=0,03), conforme apresentado na Tabela 6.
Tabela 4: Relação entre o teste de reconhecimento de emoções (ER40) com o teste de tomada de decisões (IGT-Br).
Coeficiente
R p-valor
Escore Total (max 40) 0,68 0,02a
Feliz (max 8) 0,69 0,02a
Medo (max 8) 0,59 0,06
Raiva (max 8) 0,16 0,65
Triste (max 8) 0,68 0,03a
Sem emoção (max 8) 0,32 0,36
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6. DISCUSSÃO
Neste trabalho foram avaliados 42 crianças e adolescentes divididos em três grupos (epilepsia de lobo temporal, epilepsia rolândica e sem patologia neurológica), com os objetivos de verificar a capacidade de reconhecimento de emoções faciais, a influência das variáveis clínicas no reconhecimento de emoções faciais e a possível relação entre a capacidade de reconhecimento de emoções faciais e o teste de tomada de decisão.
Diversos estudos sobre reconhecimento de emoções faciais já foram realizados com pacientes adultos com ELT [5,8-10,23,24,67]. No entanto, até o presente momento foi encontrado apenas um estudo publicado com pacientes pediátricos com ELT [6]. A grande variedade de metodologia encontrada nos estudos dificulta a compreensão dos achados, uma vez que vários fatores podem contribuir para déficits no reconhecimento de emoções no contexto da epilepsia do lobo temporal, tais como a localização e a lateralidade da zona epileptogênica, idade de início da epilepsia, frequência das crises e medicação.
Este trabalho inaugura no país o estudo do reconhecimento de emoções faciais em pacientes com ELT e se considerarmos que nossa amostra trata de pacientes pediátricos não operados, este trabalho é único. Esta abordagem nos permitiu que fossem excluídos os déficits de metodologia observados em estudos anteriores e possibilitou o estudo de uma amostra homogênea e rara, já que a seleção de pacientes foi realizada em dois grandes centros de tratamento de epilepsia do país e mesmo assim foi pequena.
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De acordo com o observado em nosso estudo, os pacientes com ELT tiveram pior desempenho na tarefa de reconhecimento do medo em relação aos pacientes com ER (Tabela 4).
Golouboff e colaboradores [6] observaram que algumas crianças com ELT e com epilepsia fronto-central tiveram dificuldade em tarefa que avalia a capacidade de reconhecimento de emoções faciais em relação ao grupo controle, sem epilepsia, além de observarem diferentes padrões de déficits de acordo com a localização da zona epileptogênica.
Em recente estudo, Meletti e colaboradores [73] observaram que pacientes adultos com ELT tratados cirurgicamente também apresentavam déficits na capacidade de reconhecimento de emoções faciais, porém esses déficits divergiam em relação à gravidade e à extensão de acordo com a tarefa ou emoção. Especificamente, os pacientes com ELT apresentaram déficits no reconhecimento, na intensidade e na discriminação de emoções faciais negativas.
Amlerova e colaboradoes [67] observaram que o reconhecimento de emoções e a cognição social estavam prejudicados em pacientes com ELT antes e depois da cirurgia. O mesmo resultado foi observado em estudo realizado por Meletti e colaboradores em 2009 [8].
Gomez-Ibanez e colaboradores [74] observaram o comprometimento da capacidade de reconhecimento de emoções em faces de pacientes com esclerose mesia temporal (EMT) mesmo após lobectomia temporal, especialmente no reconhecimento do medo.
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A partir de estudos de imagem [75-7], observou-se que a capacidade de reconhecimento de emoções faciais era prejudicada em pacientes com ELT devido aos danos ao lobo temporal mesial, indicando o papel crucial desta região no complexo processo de decodificação de expressões de emoções em faces.
As principais estruturas temporais mesiais danificadas em pacientes EMT são o hipocampo e amígdala. A amígdala, juntamente com o córtex orbitofrontal, é uma peça-chave no processo de reconhecimento de emoções faciais. Ela modula a atenção visual para estímulo emocional por meio das vias de processamento visual ventral no giro fusiforme e no córtex occipital. A partir de conhecimentos anteriores sobre determinada emoção é gerada uma resposta a essa emoção no indivíduo. O hipocampo é importante para a codificação da memória do conhecimento sobre o significado da expressão facial, portanto, os déficits no reconhecimento de emoções faciais são esperados em pacientes com lesões afetando esta área [74].
Como era de se esperar, nossos resultados encontram-se de acordo com os achados encontrados na literatura [5,8-10,23,24,67], que embora ainda sejam bastante limitados para a população pediátrica [6], fornecem evidências do déficit da capacidade de reconhecimento de emoções faciais negativas em pacientes com ELT.
Uma vez que vários fatores podem contribuir para as interpretações dos achados neuropsicológicos em pacientes com ELT, estudamos a influência das
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variáveis clínicas da epilepsia (lateralidade do foco epileptogênico, idade de início da epilepsia, medicação em uso e o controle de crises) sobre a capacidade de reconhecimento de emoções faciais.
A única influência significativa que observamos foi em relação à lateralidade do foco epileptogênico no reconhecimento da tristeza, isto é, os pacientes com ELT à direita apresentaram pior desempenho no reconhecimento da tristeza quando comparados aos pacientes com ELT à esquerda (Tabela 5).
Este resultado reforça a hipótese de que estruturas temporais à direita estão mais envolvidas na decodificação e reconhecimento de emoções negativas em relação às estruturas temporais à esquerda [5].
Embora não haja consenso quanto à dominância hemisférica do reconhecimento das emoções faciais, o resultado encontrado em nosso estudo também é apoiado pela maioria dos estudos que avaliam o reconhecimento de emoções em pacientes adultos com ELT e que também observaram o envolvimento das estruturas temporais à direita no reconhecimento das emoções faciais negativas [5,8,74,77-8].
Meletti e colaboradores [8] relataram que a capacidade de reconhecimento de emoções faciais estava reduzida em pacientes com ELT à direita, mas não em pacientes com ELT à esquerda. O mesmo aconteceu em estudo realizado por Sedda e colaboradores [65] em que observaram que pacientes com ELT à direita foram mais prejudicados no reconhecimento das emoções faciais negativas. Entretanto, Glogau e colaboradores [79] encontraram
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desempenho empobrecido na tarefa de reconhecimento de emoções faciais em pacientes com ELT à esquerda, mas não em pacientes com ELT à direita, o mesmo resultado sendo observado por Bonora e colaboradores [80] em estudo sobre reconhecimento de emoções faciais e prosódia em pacientes com ELT. Já Amlerova e colaboradores [67] observaram que o comprometimento nas tarefas da cognição social não estavam associados à lateralidade do foco epileptogênico.
Em estudo realizado anteriormente em crianças com ELT foi observado que o déficit de reconhecimento do medo era mais frequente em crianças com ELT à esquerda do que em crianças com ELT à direita [6], entretanto, este resultado não pode ser conclusivo, pois a lateralização da linguagem não foi avaliada nesta amostra e pode ter influenciado este resultado. Em nosso estudo a lateralização da linguagem foi controlada por meio do teste de audição dicótica. Contudo, não observamos influência significativa na lateralização da linguagem com o desempenho no teste de reconhecimento de emoções faciais.
Nossos resultados apoiam a noção de que o hemisfério direito contém componentes essenciais no processamento de emoções faciais. Em particular, uma deficiência no reconhecimento de algumas expressões faciais negativas.
Embora em nossa amostra não tenhamos observado a influência da idade de início das crises sobre a capacidade de reconhecimento de emoções faciais (Tabela 5), Meletti e colaboradores [9] mostraram que um insulto precoce pode ser crucial para as estruturas temporais mediais causando déficits no reconhecimento de emoções faciais.
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Esta correlação entre a idade de início das crises e o prejuízo no reconhecimento de emoções faciais foi avaliada em indivíduos após lobectomia temporal [5,66], em pacientes com danos em amígdala bilateral [76] e em outros estudos mais recentes com pacientes adultos com ELT em que o início precoce da epilepsia foi associado a um pior desempenho no teste de reconhecimento de expressões faciais [73,81].
É interessante destacar que a atividade epileptiforme envolvendo o lobo temporal direito que ocorre durante o período da primeira infância (antes dos 5 anos) pode afetar o desenvolvimento da capacidade de reconhecimento de emoções. Essa hipótese corrobora com o estudo de Golouboff e colaboradores [6] que mostraram pela primeira vez, em uma população pediátrica, que o início precoce da ELT pode comprometer a capacidade de reconhecer emoções faciais, sugerindo que os déficits de reconhecimento de emoções em adultos com início precoce de ELT (casos cirúrgicos ou não) podem ser considerados um transtorno do desenvolvimento. Os dados do estudo de Golouboff e colaboradores [6] sugerem que as convulsões febris, que geralmente ocorrem no início da vida (ou seja, 6-18 meses de idade, muito mais cedo do que a idade média de início de ELT), também podem afetar a habilidade das crianças com ELT em reconhecer o medo. Esta observação está de acordo com os resultados encontrados em estudos com adultos em que a idade da primeira crise (febril ou afebril) foi crítica para o reconhecimento de emoções faciais [5,75,81].
Estudamos pela primeira vez na população pediátrica com ELT o efeito do uso das DAEs (monoterapia vs. politerapia) na capacidade de reconhecimento
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de emoções faciais, pois esperávamos que a quantidade de DAEs pudesse interferir ou causar prejuízos adicionais na capacidade de reconhecimento de emoções faciais. Contudo, não encontramos esta associação em nosso grupo de estudo, sugerindo que a quantidade de medicamentos não era uma variável determinante para o prejuízo na tarefa de reconhecimento de emoções faciais. O mesmo resultado pode ser observado em estudo realizado com pacientes adultos com ELT [8].
Outra variável clínica da ELT estudada neste trabalho foi a influência do controle das crises (controlada vs. não controlada) na capacidade de reconhecimento de emoções, já que a frequência das crises pode ser considerada um marcador da gravidade geral da epilepsia e um fator importante no desempenho de qualquer tarefa cognitiva (Tabela 5). Embora não tenhamos observado nenhuma relação desta variável com o desempenho dos sujeitos, uma vez que a população sem controle das crises era bastante pequena, Szaflarski e colaboradores [23] observaram que o controle das crises apresentava um efeito significativo sobre as bases corticais do processamento das emoções, especificamente das faces temerosas.
Com relação à capacidade de tomada de decisão, os pacientes com ELT apresentaram escolhas mais vantajosas ao longo da tarefa com relação ao grupo de pacientes com ER (Tabela 4).
Uma das explicações para este resultado seria que as crianças e adolescentes com ELT aprenderam a evitar as opções desvantajosas por meio do
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feedback das opções anteriores, em termos de ganhos e perdas, seguindo suas
próprias decisões. Outra explicação seria em relação à preservação da circuitaria ventromedial/orbitofrontal nos pacientes com ELT garantindo o sucesso nas habilidades relacionadas à tomada de decisão, já que em estudos com pacientes com lesão ventromedial e pacientes com alterações fisiopatológicas em circuitos pré-frontais, como os pacientes com esquizofrenia [38], transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) [39], transtorno afetivo bipolar [40] e transtorno obsessivo compulsivo [41], também foram observadas dificuldades na capacidade de tomada de decisão.
Na correlação dos achados do teste de reconhecimento de emoções faciais com o teste de tomada de decisão, foi possível observar uma relação positiva e significativa entre os dois instrumentos. Isto é, quanto melhor o desempenho no teste de tomada de decisões melhor o desempenho no reconhecimento da alegria, da tristeza e no total de corretas. Concluímos portanto que se por um lado os pacientes com ELT apresentaram um pior funcionamento da amigdala, o que acarretou em um pior desempenho no teste de reconhecimento de emoções faciais, a preservação das porções orbito-frontais podem ter amenizado estes déficits, explicando dessa forma os achados de quanto melhor a capacidade de tomada de decisões, melhor o reconhecimento de emoções(Tabela 6).
Esperamos que estudos futuros possam aprofundar a compreensão da cognição social buscando a intersecção dos resultados de reconhecimento de
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emoções faciais com outras funções neuropsicológicas, a fim de melhorar a qualidade de vida de crianças e adolescentes com epilepsia.
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7. CONCLUSÃO
Crianças e adolescentes com ELT, não tratados cirurgicamente, podem apresentar dificuldade no reconhecimento de emoções faciais, especialmente no reconhecimento do medo, quando comparados com pacientes com epilepsia extra-temporal.
Pacientes com ELT com lesão à direita podem apresentar habilidade mais empobrecida no reconhecimento da tristeza.
Houve relação positiva entre o teste de reconhecimento de emoções e o teste de tomada de decisões, o que sugere o envolvimento das estruturas límbicas nos processos emocionais da cognição social.
Os nossos resultados reforçam a ideia de que os déficits no reconhecimento de emoções faciais podem estar presentes desde a infância em pacientes com ELT e também reforçam a importância do envolvimento de estruturas do lobo temporal no reconhecimento de emoções faciais.
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