5 – REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

Com a sustentação em dados demográficos/projecções demográficas, a serem demonstrativos do aumento da proporção da população com mais de 65 anos e a redução da população até aos 15 anos, a confrontação com o designado “Duplo envelhecimento”, assim como o crescimento de níveis de dependência decorrentes do aumento da prevalência de pessoas com doenças crónicas incapacitantes, em decorrência das pessoas terem uma esperança média de vida mais elevada, ao suportarem uma qualquer condição de saúde durante mais tempo, assim como alterações surgidas no padrão epidemiológico e no comportamento social com novos redimensionamentos do tipo de família determinaram a necessidade de emergir uma nova tipologia de cuidados, com um modelo que visasse dar respostas com efectividade aos problemas evidenciados com o propósito de recuperar, promover ou manter a funcionalidade ajustando às necessidades das pessoas, às respostas diversificadas e aos diversos momentos e circunstâncias da própria evolução das condições de saúde, assim como situações sociais de forma integrada, articulada, remetendo ou tendo como foco o Plano Nacional de Saúde e de Políticas de Segurança Social (Gonçalves, 2010; Cabral, 2010; Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho).

Previamente à aprovação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), foram desenvolvidos trabalhos no sentido de uma reorganização nos sistemas de saúde, em virtude dos modelos de organização vigentes à altura, se sustentarem nos cuidados de saúde diferenciados (unidades hospitalares direccionadas para prestação de cuidados a situações de saúde agudas) e nos cuidados de saúde primários, traduzindo- se desta forma por existência de um hiato entre estas diferentes respostas em termos de saúde, não dando resposta de forma integrada e articulada às necessidades emergentes, pessoas com dependência funcional temporária, doenças crónicas evolutivas, níveis de dependência funcional por condições de saúde do âmbito físico ou psíquico, temporárias ou permanentes, assim como pessoas acometidas por condições de saúde em fase terminal da sua existência humana (Gonçalves, 2010; Cabral, 2010).

A criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), foi instituída pela aprovação do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, no âmbito dos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social. Pela designação de Rede esta, através da abordagem do Art.3º, auxilia-nos no entendimento e no esclarecimento de alguns conceitos, como, Cuidados paliativos; Acções paliativas; Continuidade dos cuidados; Integração de cuidados; Multidisciplinaridade; Interdisciplinaridade; Dependência;

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Funcionalidade; Doença Crónica; Processo individual de cuidados continuados; Plano Individual de intervenção; Serviço comunitário de proximidade; e Domicílio, remete-nos para uma optimização da oferta de serviços, quer no âmbito da saúde, quer social, e que o modelo de intervenção deverá ter como foco de atenção (centro da decisão) a pessoa e os seus cuidadores com uma perspectiva de continuidade de cuidados. No mesmo (Art.3º) por “Cuidados Continuados”, compreende-se “o conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social;” (p.3857).

Após a sua criação em 2006, a Rede tendo como coordenação a nível nacional e esta sendo definida, em termos de constituição e competências, por despacho conjunto dos Ministérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde (Art.9º), levou a que fosse concebida a Unidade de Missão dos Cuidados Continuados Integrados, com funções de coordenação da mesma e a preparação de propostas e planos de desenvolvimento anuais e plurianuais, assim como a preparação do modelo de contratualização a instituir com as entidades prestadoras, apontando garantir a monitorização e o funcionamento da mesma de acordo com os objectivos, o modelo de organização e intervenção delineados (Gonçalves, 2010).

Com a implementação da RNCCI pretendeu-se optimizar as respostas de saúde e de apoio social, promovendo a edificação de unidades e equipas de cuidados, sustentadas em parcerias públicas, sociais e privadas, com vista à continuidade de cuidados, tendo como foco a melhoria das condições de vida e de bem-estar das pessoas em situação de dependência (com perda da sua funcionalidade), obter com a promoção da autonomia, restabelecimento sempre que possível e adaptação à incapacidade, perspectivando a manutenção ou melhoria da qualidade de vida, através do apoio, acompanhamento e o internamento tecnicamente adequado à respectiva situação (alínea C do Art.4º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho), com o propósito da maximização possível da autonomia e da participação dos destinatários. Quanto ao planemento estratégico da RNCCI, foram definidos do ponto de vista quantitativo, através de um modelo de desenvolvimento territorial nacional com uma perspectiva evolutiva um período de dez anos (2006 - 2016), constituindo-se este em três fases em termos da oferta de respostas: na Fase 1, de 2006 a 2008, inclusão de experiências piloto, assegurando, 30% da cobertura desejada; na Fase 2, entre 2009 e 2012, com o objectivo de assegurar 60% de cobertura; na Fase 3, de 2013 a 2016, com a meta de 100% da cobertura (Campos e

Simões, 2011; Gonçalves, 2010; Cabral, 2010; RNCCI, 2009; Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho).

Ao abordarmos o Artº 9 do Decreto-Lei, podemos constatar a natureza pluridisciplinar e o caracter pluriespacial, na concretização da diferenciação em termos territoriais de forma articulada e hierarquizada na sua coordenação, quer ao nivel nacional, quer regional e local. Nos dois primeiros niveis, constata-se competências ao nivel de planeamento macro e financiamento, ao nível local as competência desenvolvidas constituem-se no reconhecimento e identificação micro no terreno, na identificação das necessidades e acompanhamento de situações necessárias de intervenção (Cabral, 2010; Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho).

A prestação de Cuidados Continuados Integrados é garantida através de UNIDADES DE INTERNAMENTO (Unidades de Convalescença (UC), Unidades de Média Duração e Reabilitação (UMDR), Unidades de Longa Duração e Manutenção (ULDM) e Unidades de Cuidados Paliativos), assim como UNIDADES DE AMBULATÓRIO (Unidades de Dia e de Promoção de Autonomia) e EQUIPAS HOSPITALARES (Equipas de gestão de altas e Equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos), assim como EQUIPAS DOMICILIÁRIAS (Equipas de cuidados continuados integrados e Equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos) (Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho).

Devido a este estudo ter sido realizado ao nivel das unidades de internamento da RNCCI no distrito de Coimbra, excepto nas Unidades de cuidados paliativos, iremos por esse motivo, focalizarmo-nos apenas em três tipologias de resposta para os diferentes tipos de necessidades, com diferentes objectivos e critérios para admissão, assim como a diferenciação fase à intensidade de recursos, sendo elas as Unidades de Convalescença, Unidades de Media Duração e Reabilitação e Unidadesde Longa Duração e Manutenção. As Unidades de Convalescença constituem-se como unidades de internamento independente, integradas num hospital de agudos ou noutra instituição, se articulada com um hospital de agudos, visando a prestação de tratamento e supervisão clínica, sob direcção médica e de enfermagem de forma permanente, assim como cuidados clínicos de reabilitação, tendo por finalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda transitória de autonomia, potencialmente recuperável, e que não necessitem de cuidados hospitalares de agudos. Destinam-se a internamentos com uma estimativa de até 30 dias consecutivos por cada admissão (Artº 13º e 14º, do Decreto-Lei).

As Unidades de Média Duração e Reabilitação são unidades de internamento com espaço físico próprio, articuladas com o hospital de agudos para a prestação de cuidados

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clínicos, sendo gerida por um técnico da área de saúde ou da área psicossocial, tendo como propósito a reabilitação e apoio psicossocial, em situação clínica decorrente de recuperação de um processo agudo ou descompensação de processo patológico crónico, a pessoas com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável. Estando estipulado que o período de internamento tem uma previsibilidade superior a 30 e inferior a 90 dias consecutivos, por cada admissão (Artº 15º e 16º, do Decreto-Lei).

As unidades de Longa Duração e Manutenção, sendo gerida por um técnico da área de saúde ou da área psicossocial, conferem apoio social e cuidados de saúde de manutenção a pessoas com doenças ou processos crónicos, com diferentes níveis de dependência e que não reúnam condições para serem cuidadas no domicílio. A permanência nestas unidades poderá efectivar-se por um período de internamento superior a 90 dias consecutivos. Estas Unidades podem até 90 dias por ano, proporcionar o descanso do principal cuidador, em situações, decorrentes de dificuldades de apoio familiar (Artº 17º e 18º, do Decreto-Lei).

A referenciação para a rede inicia-se com o registo na plantaforma do sistema de informação da Rede e é efectuada através de proposta, tendo como origem os hospitais de referência da zona, através das Equipas de Gestão de Altas (EGA), tendo como origem os Cuidados de Saúde Primários, os Centros de saúde correspondentes, esta é efectuada pelas Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI). Após a sinalização, a formalização da aceitação do internamento por parte da Pessoa/Familia, usufruindo das alternativas disponíveis (Respeito pelos Principios – Artº6) e a identificação da tipologia de cuidados considerada adequada às necessidades das pessoas, tendo em conta a condição de saúde e o nível de dependência, é remetido à ECL (equipa de coordenação local) através dos meios instituídos, plataforma informática, no sentido desta providenciar (após confirmada a proposta inicial) a respectiva unidade prestadora, de forma a processar-se o internamento e a respectiva prestação de cuidados.

Este modelo é caracterizado por ser integrado, articulado pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social, como parceiros de excelência, utilizando tipologias de respostas diversas, sendo estas em consonância com o momento da evolução da dependência, com a finalidade de prestar cuidados no âmbito preventivo, recuperador e paliativo, constituindo-se por um nível intermédio de cuidados de saúde e de apoio social, situando-se entre o internamento a nível hospitalar e os cuidados de base comunitária. Após a aprovação da RNCCI, esta foi considerada como possivelmente a reforma do sistema de saúde mais relevante desde que em 1978, em Portugal, foram concebidas as

condições de acesso universal de todos os cidadãos aos cuidados de saúde (Campos, 2008).

No dominio da profissão de enfermagem, considerada, como uma profissão sustentada na “relação com o outro – pessoa”, o Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiroscomo associação pública cujas prerrogativas são a definição e a verificação das regras respeitantes à correspondente actividade profissional dos seus membros, em 2009 elaborou um referencial ao qual designou “Referencial do Enfermeiro”, com o objectivo de apresentar um padrão de documentação, com o propósito de garantia da qualidade dos cuidados de enfermagem, no âmbito da RNCCI.

Sustentados no Regulamento do Exercicio Profissional de Enfermagem (REPE), os profissionais de enfermagem no desenvolvimento do exercicio da sua actividade profissional devem focalizar-se, na promoção da saúde, na prevenção da doença, no tratamento, na reabilitação e na reinserção social da pessoa, tendo em conta o contexto onde esta se insere, para a consecução das respostas humanas mais adequadas às mesmas, no sentido destas manterem, melhorarem e recuperarem a sua condição de saúde e os percursos de vida, sustentados em processos de intervenção na relação interpessoal, contribuindo dessa forma para a edificação em parceria do seu projecto de saúde. Neste sentido, sendo parte inerente da sua actuação, a avaliação individualizada das suas necessidades (diagnóstico de enfermagem, resultados esperados), o planeamento, execução das acções terapêuticas, assim como a avaliação, baseada nos resultados, das pessoas com dependência, permite a observância e reflexão para uma optimização da sua condição de saúde – funcionalidade, reflectida esta na capacidade adaptada ao contexto/ambiente.

Face aos diversos contextos, onde as metodologias do trabalho em equipa poderão ser diversificadas, cabe aos profissionais de enfermagem reconhecer as delimitações pertencentes ao perfil da sua competência, desenvolvendo a sua actividade profissional em parceria com outros profissionais na implementação de acções interdisciplinares (projectos comuns), na integração de esforços e sinergias tendo como aspecto central o nivel de saúde das pessoasalvo dos cuidados.

A mesma entidade (O.E., 2009), como esclarecimento aos objectivos perconizados e alicerçados na qualidade de cuidados pretendida, remete-nos para aspectos entendidos como fundamentais, no qual se evidenciam a qualificação dos profissionais, as condições de estrutura, a filosofia subjacente da RNCCI, a formação e a investigação, assim como as actividades de humanização e conforto das pessoas, que usufruem dos serviços da RNCCI, considerando estes factores como determinantes para a contribuição de uma

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reflexão relativamente à dotação dos profissionais de enfermagem para uma efectividade de cuidados de qualidade, englobando aspectos relevantes, quanto ao mandato social da profissão de enfermagem.

Aspecto importante no que concerne à prestação de cuidados e atribuições das diversas unidades de internamento, nas tipologias da Rede, acima evidenciadas (Convalescença, Média duração e Reabilitação e Longa duração e Manutenção) e de acordo com o regulamento das competênciasespecificas doenfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação, aprovado na assembleia de colégio da especialidade de enfermagem de reabilitação, da Ordem dos Enfermeiros, em Setembro de 2010, este traduz o perfil de competências clínicas especializadas em enfermagem de reabilitação e que no artigo 4º do regulamento consagra as seguintes competências: I) Cuida de pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados; II) Capacita a pessoa com deficiência, limitação da actividade e/ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania; III) Maximiza a funcionalidade, desenvolvendo as capacidades da pessoa.

Paúl e Fonseca (2001) advogam sobre a necessidade de elevar e melhorar os cuidados a prestar às pessoas idosas através de diversas avaliações, que tenham em apreciação os aspectos psicossociais da saúde e do bem-estar, dando ênfase à prestação de cuidados continuados, que possibilitem um incremento da qualidade de vida no sentido mais amplo do termo.

Neste sentido, o enfermeiro especialista, de acordo com a sua área de competência, poderá desempenhar um papel determinante no processo de cuidados, em articulação com outros elementos da equipa multiprofissional no desempenho de acções interdisciplinares, na readapatação e na reintegração das pessoas em situação de dependência, optimizando e/ou potencializando o seu desenvolvimento.