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HCPA. Balanço Social 2007. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Redação e Edição: Jornalista Elisa Kopplin Ferraretto, 2007. 8p.
ANEXO A – Instrumento de Coleta de Dados
Estudo: Prevalência da Doença Renal Crônica e seus fatores de risco em trabalhadores negros do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Dados de Identificação
1) Sexo Feminino Masculino 2) Data de Nascimento:
3) Local de Nascimento: (Migrou de alguma cidade?). 4) Profissão:
5) Bairro que reside: 6) Cidade:
7) Meio de transporte utilizado para locomoção até o trabalho:
Ônibus Lotação Carro Bicicleta Trem
Outros: __________ Se mais de um, quantos?___________ 8) Grau de Instrução
Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto Ensino médio completo Superior incompleto Superior completo
8) Está estudando no momento? Sim, o quê?___________ Não
9) Interrompeu estudos? Sim Não
Se sim qual (is) os motivos?______________________________________
História Clínica
2) Você acrescenta mais sal a sua refeição: (refeição quando pronta já na mesa ou ao servir) ___________ 3) Peso: ____________ Kg 4) Altura: ___________m 5) Uso de medicamentos/dosagens: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ __________
5) Uso de Cigarro: Não Sim/ Índice tabágico (nº de maços/dia) X
(nº de anos de fumo): _________________________________________________ 6) Uso de álcool
Não
Sim/ doses/ dia: 7) Uso de drogas ilícitas
Não
Sim/ tipo de droga/ freqüência/ tempo____________________ Atual: ___________________ Passado: _______________________ 8) Você tem algum familiar com doença renal crônica?
Não
Sim, qual parentesco?____________________________________ 9) Você tem algum familiar portador de:
Hipertensão Diabetes Cardiopatia Dislipidemia Gota Doença arterial periférica
Doença renal crônica Outra?_______________ 10) Você é portador de:
Doença Renal Crônica Dislipidemia Doença arterial periférica
Gota outra ____________ 11) Você realiza alguma atividade física?
Não
Sim, qual e a periodicidade______________________. Data da coleta de sangue ______/______/______
Data da entrega do material de urina ______/______/______
ANEXO B – Estrutura do Consentimento Livre Informado