REFORMA DA APS IMPLEMENTAÇÃO ATUAL DA MUDANÇA DA APS

Provisão de um pacote básico de

intervenções sanitárias e de medicamentos essenciais focados em populações rurais pobres

Transformação e regulação do sistema de atenção à saúde, buscando o acesso universal e a proteção social em saúde

Concentração em mães e crianças Atenção à saúde para toda a comunidade

Foco em doenças selecionadas,

especialmente condições agudas de natureza infecciosa

Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto amplo de riscos e doenças

Melhoria do saneamento e da educação em saúde no nível local

Promoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis e mitigação dos danos sociais e ambientais sobre a saúde

Uso de tecnologia simplificada por agentes comunitários de saúde, não profissionais

Equipes de saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos Participação como mobilização de recursos

locais e gestão dos centros de saúde por meio de comitês locais

Participação institucionalizada da sociedade civil no diálogo político e nos mecanismos de

accountability

Financiamento governamental e prestação de

serviços com gestão centralizada Sistemas pluralísticos de atenção à saúde operando num contexto globalizado

Gestão da escassez Crescimento dos recursos da saúde rumo à

cobertura universal

Ajuda e cooperação técnica bilateral Solidariedade global e aprendizagem conjunta

APS como antítese do hospital APS como coordenadora de uma resposta ampla

em todos os níveis de atenção APS é barata e requer modestos

investimentos APS não é barata e requer investimentos consideráveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas

Esses sentidos de mudança da APS, propostos pela Organização Mundial da Saúde, estruturam-se em grandes grupos de intervenções que refletem as convergências entre as evidências sobre: o que é necessário para uma resposta efetiva aos desafios da saúde no mundo de hoje; os valores da equidade, da solidariedade e da justiça social que dirigem o movimento da reforma da APS; e as expectativas crescentes da população nas sociedades modernas. Esses grupos são: as reformas em busca da cobertura universal para atingir a equidade em saúde; as reformas na prestação dos serviços de saúde para construir um sistema de atenção à saúde centrado nas pessoas; as reformas na liderança dos sistemas de atenção à saúde para tornar as autoridades mais confiáveis; e as reformas nas políticas públicas para promover e proteger a saúde das comunidades.

As reformas em busca da cobertura universal devem assegurar que os sistemas de atenção à saúde contribuam para a equidade em saúde, para a justiça social e para o fim da exclusão social movendo-se principalmente na direção do acesso universal e da proteção social em saúde. As reformas na prestação de saúde devem reorganizar os serviços de saúde, especialmente a APS, a partir das necessidades e das preferên- cias das pessoas, de modo a torná-los socialmente mais relevantes, mais responsivos a um mundo cambiante e capazes de produzir melhores resultados sanitários. As reformas na liderança devem procurar superar, de um lado, um estilo de gestão centralizado, de tipo comando-controle, e, de outro, uma destituição regulatória do Estado, construindo uma nova liderança inclusiva, participativa e negociadora, requerida pela complexidade dos sistemas de atenção à saúde contemporâneos. As reformas nas políticas públicas devem articular a APS com a saúde pública e desen- volver uma integração das políticas públicas em intervenções intersetoriais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).

As mudanças da APS implicam que ela seja apropriada como uma estratégia de reorganização dos sistemas de atenção à saúde e, não meramente, como um programa para pobres em regiões pobres ou como um nível de atenção à saúde exclusivamente (VUORI, 1985). A interpretação da APS como estratégia de organi- zação do sistema de atenção à saúde implica entendê-la como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer as necessidades, demandas e representações da população, o que resulta em sua articulação como centro de comunicação das redes de atenção à saúde.

Uma APS de qualidade, como parte integrante das RASs, deverá, como se vê na Figura 4, estruturar-se segundo sete atributos e três funções.

Figura 4: Os atributos e as funções da atenção primária à saúde nas redes de atenção à saúde

ATRIBUTOS

FUNÇÕES

• Resolubilidade • Comunicação • Responsabilização • Primeiro Contato • Longitudinalidade • Integralidade • Coordenação • Focalização na família • Orientação comunitária • Competência cultural Fontes: Mendes (2002a); Starfield (2002)

Só haverá APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo obedecidos, em sua totalidade. O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde. A longitudinalidade implica a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua de confiança e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias. A integralidade significa a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades da população adscrita nos campos da promoção, da prevenção, da cura, do cuidado e da reabilitação, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças. A coordenação conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a função de centro de comuni- cação das RASs. A focalização na família implica considerar a família como o sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde. A orientação comunitária significa o reconhecimento das necessidades das famílias em função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que exige uma análise situacio- nal das necessidades de saúde das famílias numa perspectiva populacional e a sua integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde. A competência cultural exige uma relação horizontal entre a equipe de saúde e a população que respeite as singularidades culturais e as preferências das pessoas e das famílias

Da mesma forma, uma APS de qualidade só existirá se ela cumprir suas três funções essenciais: a resolubilidade, a comunicação e a responsabilização. A função de resolubilidade, inerente ao nível de atenção primária, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender mais de 85% dos problemas de sua população. A função de comunicação expressa o exercí- cio, pela APS, de centro de comunicação das RASs, o que significa ter condições de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes componentes das redes. A função de responsabilização implica o co- nhecimento e o relacionamento íntimo, nos microterritórios sanitários, da população adscrita e o exercício da responsabilização econômica e sanitária em relação a ela.

Trazendo essas considerações para a realidade brasileira do SUS, a implantação dessa nova APS significará superar o paradigma atual da atenção básica e instituir, em seu lugar, um novo paradigma, o da atenção primária à saúde.

Uma análise histórica da APS desde o início do século XX até o presente momento permite identificar oito ciclos de sua expansão no País (MENDES, 2002a).

O primeiro ciclo foi o do modelo da rede local permanente, vigente nos primeiros anos do século passado; o segundo ciclo foi o dos centros de saúde-escola, instituídos pelo Prof. Paulo Souza na Universidade de São Paulo, nos anos 20; o terceiro ciclo foi o dos Serviços Especiais de Saúde Pública (SESP), parte do esforço de guerra, a partir dos anos 40; o quarto ciclo foi o dos centros de saúde implantados pelas Secretarias Estaduais de Saúde, em todo País, que teve seu auge nos anos 60; o quinto ciclo foi o dos programas de extensão de cobertura, iniciados por experiências acadêmicas ou institucionais, e que confluíram para o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), na segunda metade dos anos 70; o sexto ciclo foi o das Ações Integradas de Saúde (AISs) que articulou os cuidados primários das Secretarias Estaduais de Saúde com os da Previdência Social (INAMPS) em núcleos urbanos, no início dos anos 80; o sétimo ciclo foi o da municipalização das ações de APS, decor- rência da criação do SUS e do movimento de municipalização da saúde, ocorrido a partir do final dos anos 80; o oitavo ciclo, o ciclo vigente, o da atenção básica, surgiu no final de 1993, com a institucionalização, pelo Ministério da Saúde, do PSF.

O ciclo da atenção básica, representado pela opção política pelo Programa de Saúde da Família sofreu a influência de várias matrizes: a Medicina Geral e Comu- nitária, com origem no Rio Grande do Sul (ABATH, 1985), a Ação Programática em Saúde, em São Paulo (NEMES, 1996), o Programa do Médico de Família, em Niterói (RODRIGUES, 1996), e o Modelo de Defesa da Vida da Faculdade de Ciências Mé- dicas da UNICAMP (CAMPOS, 1997). Mas a influência principal foi do Programa de Saúde da Família (PSF), desenvolvido a partir da ampliação do Programa de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS), no Ceará, pela Secretaria Estadual de Saúde e pela Secretaria Municipal de Saúde de Quixadá. Foi esse modelo, surgido no Nordeste do País, que foi acolhido como base da proposta de saúde da família no SUS; sua singularidade está em romper com os modelos clássicos da medicina familiar e instituir-se como prática de saúde da família, o que, provavelmente, sofreu a influ- ência de sua origem intersetorial, no PACS, proposto como ação de emergência de frentes de trabalho para o enfrentamento da seca no semiárido cearense, no ano de 1987 (MENDES, 2002a).

Os resultados do PSF no SUS são muito expressivos. Houve avanços notáveis em termos de estrutura: em junho de 2010, estavam implantadas, em 5.272 municípios brasileiros, 30.996 equipes de PSF que cobriam 98.002.920 brasileiros, 51,6% da população total; 238.304 agentes comunitários de saúde estavam operando em 5.357 municípios, cobrindo uma população de 116.590.839 brasileiros, 61,4% da população total; em termos de processos, como o incremento das consultas médicas e de enfermagem, do exames pré-natais, dos procedimentos odontológicos etc.; e em termos de resultados: o aumento das equipes do PSF contribuiu, significativa- mente, para a diminuição da mortalidade infantil no País (MACINKO et al., 2006).

Não obstante seus resultados favoráveis, esse modelo de atenção básica, tal como praticado, esgotou-se. Ele não dá conta de cumprir com as funções que as RASs convocam na APS, nem de sustentar as mudanças da APS preconizadas no relatório anual de 2008 da Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).

Não dá para ter uma APS de qualidade, cumprindo com as funções resolubilida- de, de centro de comunicação e de responsabilização nas RASs, com uma APS que se instala em casas alugadas, que oferta serviços de baixa densidade tecnológica, que tem uma carteira de medicamentos restrita, que funciona com base em cui- dados profissionais prestados por médicos e enfermeiros, que não pode oferecer o autocuidado apoiado em função da carência de equipes multiprofissionais, que apresenta sistemas de contratação de profissionais precarizados e que, em geral, não dispõe de uma gerência profissionalizada. Muito menos de tentar resolver os problemas do PSF, com uma agenda contrangida que se concentra na flexibilização do trabalho médico.

Por isso, há que se instituir um nono ciclo da APS no Brasil, o que implicará assumi-la, verdadeiramente e, não só discursivamente, como a estratégia de orga- nização do SUS. Essa mudança paradigmática significará uma APS mais qualificada, adensada tecnologicamente, com mais recursos, com equipe multiprofissional e que, para isso, deverá ser tomada como uma efetiva prioridade pelos gestores do SUS,

nas três instâncias federativas. E, muito importante, não será tão barata, exigindo investimentos adicionais consideráveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).

OS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

As RASs determinam a estruturação dos pontos de atenção à saúde, secundários e terciários. Esses são os únicos elementos temáticos das RASs e, por isso, são con- siderados, por exemplo, nas organizações sanitárias integradas espanholas, como serviços de atenção especializada (VASQUEZ et al., 2005). Esses pontos de atenção à saúde se distribuem, espacialmente, de acordo com o processo de territorialização: os pontos de atenção secundária, nas microrregiões sanitárias, e os pontos de aten- ção terciária, nas macrorregiões sanitárias. Além disso, articulam-se com os níveis de atenção à saúde: os pontos de atenção secundária compõem o nível de atenção secundária (“média complexidade”) e os pontos de atenção terciária integram o nível de atenção terciária (“alta complexidade”).

Conceitualmente, os pontos de atenção secundária e terciária são nós das RASs em que se ofertam determinados serviços especializados, gerados através de uma função de produção singular. Eles se diferenciam por suas respectivas densidades tecnológicas, sendo os pontos de atenção terciária mais densos tecnologicamente que os pontos de atenção secundária e, por essa razão, tendem a ser mais con- centrados espacialmente. Contudo, na perspectiva das redes poliárquicas, não há, entre eles, relações de principalidade ou subordinação, já que todos são igualmente importantes para se atingirem os objetivos comuns das RASs.

A partir desse conceito pode-se concluir que os pontos de atenção à saúde não são, necessariamente, iguais a estabelecimentos de saúde. Por exemplo, um hospital, por ser uma unidade de saúde que oferta muitos produtos diferenciados, pode conter vários pontos de atenção à saúde: a unidade de terapia intensiva de neonatologia e a maternidade são pontos de atenção à saúde de uma rede de atenção à mulher e à criança; o centro cirúrgico e as enfermarias de clínica médica são pontos de atenção à saúde de uma rede de atenção às doenças cardiovasculares; a unidade de quimioterapia e radioterapia são pontos de atenção de uma rede de atenção às doenças oncológicas; a unidade de terapia intensiva de adultos é um ponto de atenção da rede de atenção às urgências e às emergências etc.

Conforme a natureza da rede temática de atenção à saúde, definem-se os pontos de atenção secundária e terciária: os Centros de Apoio Psicossocial (CAPSs), nas redes de atenção à saúde mental; os Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), nas redes de atenção à saúde bucal; as Unidades de Terapia Renal Substitutiva (TRSs), nas redes de atenção às doenças renais; o Centro de Referência de Atenção aos

Idosos, nas redes de atenção aos idosos; as maternidades nas redes de atenção às mulheres e às crianças etc.

Em geral, os pontos de atenção secundária e terciária são constituídos por unida- des hospitalares e por unidades ambulatoriais, estas últimas, podendo estar situadas no hospital ou fora dele.

Os pontos de atenção secundária ambulatorial nas redes de atenção à saúde

Há que se ressaltar que as unidades ambulatoriais, nas RASs, cumprem uma função muito distinta das unidades ambulatoriais dos sistemas fragmentados de atenção à saúde. Entender essa diferença é fundamental para a construção consequente das RASs. Isso se explica porque, nos sistemas fragmentados, os diferentes pontos de atenção secundária e terciária atuam de forma isolada, sem uma comunicação ordenada com os demais componentes da rede e sem a coordenação da atenção primária à saúde.

Tome-se o exemplo dos centros ambulatoriais de atenção secundária, onde a pro- posta de sua integração em rede é completamente distinta de sua forma convencional de operação, nos sistemas fragmentados, como centros de especialidades médicas.

A concepção estratégica dos centros ambulatoriais de atenção secundária, como pontos de atenção secundária de uma RAS, é muito inovadora e, por isso, confronta com as ideias de senso comum que sustentam o modelo vigente dos centros de especialidades médicas. Em função da profundidade dessas mudanças é preciso estar atento a uma estratégia de implantação que permita contrapor-se à tendência inercial de apropriar-se conservadoramente dos centros ambulatoriais de atenção secundária, reduzindo-os à forma tradicional de prestação de serviços ambulatoriais por meio de centros de especialidades médicas. Essa tendência, além de sua dimensão ideológica, manifesta-se, também, nas dimensões política e econômica.

Politicamente, significa, do ponto de vista dos profissionais de saúde, uma redis- tribuição de poder entre os especialistas e os generalistas, o que modifica a lógica flexneriana vigente desde o início do século XX quando se deu a hegemonização do paradigma da medicina científica (MENDES, 1985); do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de serviços do SUS, coloca a gestão dos fluxos e contrafluxos na equipe da APS, criando constrangimentos técnicos, com base em diretrizes clínicas, à livre ação das Secretarias de Saúde, dos prestadores de serviços e dos especialistas no ordenamento desses fluxos. Economicamente, incide fortemente sobre os pres- tadores de serviços, especialmente os especialistas, os mais bem posicionados na arena política dos sistemas de atenção à saúde, em duas vertentes: quando modelam

os centros ambulatoriais de atenção secundária a partir das evidências recolhidas nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos clínicos, reduzindo a variabilidade dos procedimentos de atenção à saúde, um forte foco de ineficiência dos sistemas e de indução da demanda pela oferta; e quando muda o foco do planejamento da saúde, retirando-o do planejamento da oferta, muito sujeito à ação de lobbies de interesses mais bem estruturados, para colocá-lo nas populações beneficiárias do sistema de atenção à saúde, por meio do planejamento das necessidades de saúde.

Há que ficar claro que a proposta de RASs, por sua radicalidade, não é neu- tra; nela, os interesses da população, expressos por suas necessidades de saúde, sobrepõem-se aos interesses políticos, econômicos e tecnológicos dos atores sociais que estão presentes, em situação vantajosa, na arena política sanitária. Por isso, há que se concordar com Porter e Teisberg (2007) quando afirmam que a revolução nos sistemas de atenção à saúde só será possível quando o cerne da discussão se deslocar dos prestadores de serviços para o valor gerado para as pessoas usuárias do sistema de atenção à saúde.

A proposta de implantação dos centros ambulatoriais de atenção secundária, na perspectiva de pontos de atenção secundária de uma RAS, pode sofrer uma con- frontação direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos gestores da saúde ou impõe limitações técnicas à ação de especialistas, ou indireta e mais sutil, quando apossando-se da ideia inovadora de centros ambulatoriais de atenção secundária, faz uma releitura da proposta transformando-a numa prática social conservadora que não agregará valor para as pessoas usuárias. Algo da ordem lampeduziana: quanto mais muda, mais é a mesma coisa.

Uma análise histórica da saúde pública brasileira mostra que os modelos dos centros de especialidades médicas surgiram na experiência do INAMPS de trazer para o seguro público brasileiro os supostos da medicina liberal gerados nos Estados Unidos. Sua forma mais acabada são os Postos de Atenção Médica (PAMs), grandes catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficiência, que, até hoje, teimam em permanecer nas zonas centrais dos grandes centros urbanos brasileiros. Esses esqueletos estão aí e vêm se multiplicando com outros significantes, mas com a mesma significação indevida.

Essa matriz inampsiana vem-se reproduzindo e manifesta-se, contemporaneamen- te, em várias formas: os centros de especialidades médicas; as policlínicas; pequenas unidades isoladas, produtoras de cuidados especializados, como centros de ultras-

No documento As redes de atenção à saúde (páginas 97-105)