ao meio por uma linha traçada a partir da margem das narinas, passando pelo canto palpebral lateral em direção ao couro cabeludo, bilateralmente (FIGURA 1).
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FIGURA 1. Esquema da região frontal, com a localização das incisões sagital, parassagitais (direita e esquerda) e temporais (direita e esquerda).
Após a demarcação, os cabelos foram separados em tufos para permitir o acesso às demarcações, e fixados com anéis de látex, obtidos mediante o corte transversal de dedos de luvas cirúrgicas estéreis (FIGURA 2).
FIGURA 2. Preparação das regiões e serem incisadas, com os cabelos separados e presos em tufos para permitir as incisões demarcadas na cor azul.
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A antissepsia foi realizada com cloroxedine degermante e aquoso a 0,2%; colocação de campos operatórios; remarcação com azul de metileno das incisões sagital, parassagitais e temporais acima descritas.
A sedação foi realizada com maleato de midazolan 15 miligramas (mg), por via intravenosa. A anestesia locorregional constou de injeção de solução anestésica, composta de ropivacaína a 0,1%, lidocaína a 0,4% e adrenalina a 1:100.000, com volume total de 100 mililitros (ml).
A incisão temporal direita, na área demarcada, da pele e fáscia temporal superficial, foi realizada com bisturi de lâmina 15, expondo a fáscia temporal profunda; a seguir foi realizado o descolamento no plano interfascial da região temporal circunjacente à incisão, sob visão direta, para preparo de uma cavidade entre as fáscias temporais profunda e superficial, chamada de cavidade óptica. Descolou-se em direção à região orbital, sob visão endoscópica captada por um endoscópio rígido Karl Storz 7230 BWA®, de 18 cm de comprimento, quatro cm de diâmetro e 30º (FIGURA 3).
FIGURA 3. Endoscópio rígido. (A) Entrada de luz para iluminação da cavidade óptica; (B) Local de acoplagem da microcâmera.
4. Métodos ____________________________________________________________________________________________________________
Prosseguiu-se na dissecação, até encontrar-se a veia
zigomaticotemporal (veia sentinela), com iluminação da cavidade óptica por meio de luz de xenon Karl Storz 20131501® (FIGURA 4).
FIGURA 4. Fonte de luz de xenon para iluminação da cavidade através de fibra óptica.
A veia zigomaticotemporal (FIGURA 5) foi previamente cauterizada com pinça endoscópica Karl Storz 50232 GG®, e incisada com tesoura Karl Storz 50231 GW® (FIGURA 6), para possibilitar a dissecação em direção à margem lateral da órbita.
FIGURA 5. Veia zigomaticotemporal isolada (visão endoscópica antes de ser cauterizada).
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FIGURA 6. Instrumental cirúrgico. (A) Pinça endoscópica; (B) Tesoura endoscópica; (C) Descoladores; (D) Elevador (Karl Storz) acoplado ao endoscópio rígido.
Nessa região, ultrapassou-se o ligamento palpebral lateral, local em que o descolamento foi direcionado mais profundamente, tornando-se subperiosteal no arco marginal lateral do osso zigomático. Esse descolamento subperiosteal progrediu em toda a margem inferior da órbita, ultrapassou o nervo zigomático facial, que foi preservado, seguindo até a sua porção mais medial, superiormente ao nervo infraorbital, liberando totalmente o arco marginal inferior da órbita, visibilizado pela óptica com o auxílio do elevador Karl Storz 50205s® (FIGURA 6). Esta operação foi repetida na hemiface contralateral (FIGURA 7).
4. Métodos ____________________________________________________________________________________________________________
FIGURA 7. Local da incisão temporal direita e esquerda, e área dos descolamentos temporais.
Pelas incisões frontais descritas previamente, que alcançaram desde a pele até o periósteo, procedeu-se descolamento subperiosteal de toda a região frontal, até um cm acima da margem orbital superior (FIGURA 8).
FIGURA 8. Incisões sagital e parassagitais direita e esquerda. Área do descolamento frontal.
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Sob a visão do endoscópio rígido, descolou-se em direção à glabela, no qual o periósteo foi incisado com descolador cortante para expor as inserções ósseas do músculo prócero, corrugador e depressor do supercílio. Realizou-se a miotomia e miectomia parcial dessa musculatura, com descolador cortante e pinça endoscópica assistida com cabo de diatermia Karl Storz 26002M®. Esta periosteotomia, iniciada na região glabelar, foi estendida horizontalmente e margeando superiormente à órbita, no sentido médio-lateral dos supercílios, passando pelos nervos supratrocleares e chegando até o nervo supraorbital. Neste tempo, a periosteotomia foi interrompida para se realizar no sentido inverso (latero-medial) no tempo operatório seguinte.
Os descolamentos frontal (subperiosteal) e temporal (interfascial), foram unidos pela incisão de liberação do ligamento temporal anterior em toda a sua extensão, com descolador cortante. A exposição da sua porção mais inferior permitiu localizar o ligamento orbital lateral (FIGURA 9), que foi seccionado com tesoura endoscópica, manobra que proporcionou a incisão simultânea da margem lateral do periósteo frontal descolado. Nesta circunstância, prosseguiu-se a periosteotomia marginal à órbita em sentido latero-medial até encontrar o nervo supraorbital que foi individualizado e isolado.
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FIGURA 9. Ligamento orbital lateral e relações com a anatomia.
Nesse trajeto, lateralmente aos nervos supraorbitais (FIGURA 10), foram desinseridas todas as adesões fibrosas do corpo e da cauda do supercílio, com descolador cortante até atingir-se as fibras do músculo orbicular. Assim, se completou a periosteotomia horizontal de toda a sua extensão, finalizando o tratamento das estruturas ligamentares e musculares, e o descolamento das regiões periorbitais, frontal e temporais.
FIGURA 10. Nervo supraorbital esquerdo e nervo supratroclear esquerdo (visão endoscópica).
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Todos os tempos descritos foram executados nas pacientes pertencentes aos dois grupos. Neste momento da operação foi realizado sorteio para definir-se a que grupo pertenceria a paciente e, apenas as pacientes pertencentes ao grupo com fixação sob a técnica do Duplo V, foram submetidas aos procedimentos de fixação do retalho descolado, descritos a seguir.
Foi realizada a determinação dos pontos de fixação do retalho frontal descolado: ponto de intersecção entre a linha para sagital que passa na transição do terço externo com o terço médio dos supercílios, e a linha de implantação do cabelo. Este ponto foi denominado Ponto de Elevação do Retalho (PER).
Após fixação de um fio de náilon 2-0 monofilamentado na fáscia temporal profunda, introduziu-se uma agulha de Casagrande, no PER transfixando-o desde a pele até o periósteo inclusive. A seguir, a agulha foi direcionada até a fáscia temporal profunda, ao nível da fixação. Neste momento, passou-se a extremidade livre do fio de náilon pelo orifício da agulha. A agulha foi tracionada, de maneira retrógrada, de volta ao PER e neste ponto, o periósteo foi transfixado da profundidade para a superfície, até a derme profunda. A agulha com o fio de náilon avançou medialmente no plano subdérmico, paralelamente à pele e retornou à profundidade, em um ponto distante 0,5 cm medialmente, de maneira a transfixar os tecidos profundos do retalho ao nível do PER. A agulha foi direcionada à incisão sagital na qual, a 5 mm da margem desta incisão, novamente penetrou no periósteo da profundidade para a superfície, exteriorizando o fio de náilon entre o periósteo e os folículos pilosos. O mesmo procedimento foi repetido
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do lado oposto. As duas extremidades dos dois fios de náilon foram unidas na sua emergência sagital por nó cirúrgico, com tração suficiente até permitir a elevação do retalho frontal para que os supercílios ficassem fixados com sua margem inferior imediatamente acima da margem orbital superior. Ao realizar-se o nó cirúrgico e a tração desejada, o fio deslizou sob a forma de polia pelo PER (FIGURA 11).
FIGURA 11. Esquema da elevação e fixação do retalho frontal pela técnica do Duplo V. (A) Fixação do fio de náilon monofilamentado à fáscia temporal profunda direita e esquerda; (B) Ponto de passagem do fio no retalho, em que se deseja elevar à direita e à esquerda; (C) União dos fios com nó cirúrgico na linha sagital; (D) Vetores resultantes da tração do fio exercida quando da aplicação do nó cirúrgico.
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Os dois grupos foram submetidos, igualmente, aos seguintes procedimentos: sutura das incisões do couro cabeludo com fio de náilon monofilamentado 4-0 com agulha triangular de 2 cm. A região descolada foi drenada por sistema fechado a vácuo com fixação do dreno tubular, número dez, introduzido por perfuração do couro cabeludo localizada a 1 cm posteriormente à incisão sagital. A extremidade do dreno foi locada na região da glabela e foi mantido por 48 horas. Ao final destes procedimentos, as pacientes de ambos os grupos foram submetidas à blefaroplastia superior cutânea. O couro cabeludo e o cabelo foram lavados com cloroxedine degermante a 0,2% e enxaguados com água destilada. Realizou-se a limpeza da pele com solução salina a 0,9%, aplicação de tintura de benjoim e colocação de fitas adesivas microporosas (Micropore®) que foram mantidas por sete dias (FIGURA 12).
FIGURA 12. Pós-operatório de 48 horas. Dreno de sucção e bandagem adesiva (microporagem).
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4.6 PADRONIZAÇÃO FOTOGRÁFICA
As pacientes foram fotografadas de forma padronizada, em relação ao equipamento, à câmera fotográfica digital com lente em distância focal f=50mm, condições de luz e posicionamento do segmento cefálico na posição do plano de Frankfurt. Foram obtidas fotografias em incidência anterior no pré-operatório e pós-operatório de 12 meses.
4.7 FOTOGRAMETRIA COMPUTADORIZADA
As imagens digitais foram analisadas por microcomputador pessoal e pelo software gráfico Image Tool® for Windows® version 2.0 (HOCHMAN, CASTILHO, FERREIRA, 2002; HOCHMAN, NAHAS, FERREIRA, 2005).
Para a obtenção de medidas na fotogrametria digital computadorizada foram utilizados os pontos antropométricos EN (Endocanthion, ou ponto correspondente à comissura palpebral medial), e EX (Exocanthion, ou ponto correspondente à comissura palpebral lateral), conforme descrito por FARKAS (1994). Mensurou-se a distância entre as comissuras palpebrais internas direita e esquerda (endocanthiun) ENd-ENe (FIGURA 13).
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A linha ENd-ENe foi prolongada, bilateralmente, além das margens laterais das órbitas (linha X). Foram demarcados os pontos antropométricos do exocanthiun (EXd e EXe), e, a partir de cada EX traçou-se uma linha Y perpendicular a linha X e estendendo-se além da margem superior dos supercílios, bilateralmente (linha Yd e linha Ye). O ponto de intersecção entre as linhas X e Y denominou-se Ponto Zero (P0d e P0e), e o ponto de intersecção da linha Y com a margem superior do supercílio denominou-se Ponto do Supercílio (PSd e PSe), delimitando as distâncias P0-PS direita e esquerda (FIGURA 14).
FIGURA 14. Bases para mensuração do Índice de Posição dos Supercílios (IPS). Linhas X e Y, ponto zero direito e esquerdo (P0d e P0e), ponto do supercílio (PSd e PSe), e distância P0-PS direita e esquerda.
4.8 PÓS-OPERATÓRIO
Todas as pacientes, de ambos os grupos, receberam as mesmas orientações, tratamentos e prescrições no pós-operatório. A evolução destas pacientes também foi observada, no que se refere, principalmente, a
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complicações ou intercorrências que pudessem diferenciar a evolução dos grupos que foram estudados até 12 meses.
Desta maneira, todas as pacientes foram submetidas à drenagem linfática cérvico-facial, diariamente, desde o pós-operatório imediato até o sétimo dia de operadas, prosseguindo em dias alternados por mais 14 dias. Também tiveram a recomendação de, ao deitar, manter a cabeceira elevada em 30 graus.
Foram avaliadas as complicações tanto no intra, como no pós- operatório, por meio de comparações entre os dois grupos, com a finalidade de evitar-se desvios (diferenças) que pudessem influenciar os resultados, uma vez que a única variável analisada era a fixação do retalho.
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos resultados fixou-se em 0,05, ou 5%, o índice de rejeição da hipótese de nulidade, sendo aplicados os seguintes testes nos valores com significância estatística caracterizada por um asterisco (*):
A. Teste de Wilcoxon para comparar as medições efetuadas