Humor eutímico. Semi-dependente nas AVD. HD estável. Sem queixas, melhorada da tosse. Alimentou-se da dieta prescrita, com tolerância. Edema marcado dos MI’s.
Diurese mantida. Colhida urina tipo II. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído.
Avaliar capacidade funcional (Indíce de Barthel) Assistir auto-cuidado higiene
Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário
Monitorizar risco de quedas (escala de Morse)
Monitorizar risco de úlcera por pressão (escala de Braden) Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
Vigiar sinais de dificuldade respiratória
23-10-2018 M Cliente calma, consciente e orientada. Humor eutímico. Semi-dependente nas AVD HD estável. Sem queixas.
Alimentou-se da dieta prescrita, com tolerância. Sem perdas hemáticas visíveis.
Mantém edema marcado dos MI’s. Diurese mantida. Colhida urocultura. Evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
25-10-2018 T Cliente calma, consciente e orientada. Humor eutímico. Semi-dependente nas AVD HD estável. Sem queixas.
Alimentou-se da dieta prescrita, com tolerância. Sem perdas hemáticas visíveis.
Mantém edema marcado dos MI’s. Diurese mantida. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído.
Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
30-10-2018 M Cliente calma, consciente e orientada.
Humor deprimido, refere não ter dormido bem e sentir- se cansada devido ao tempo de internamento. Semi- dependente nas AVD.
HD estável.
Sem perdas hemáticas visíveis. Mantém edema marcado dos MI’s. Diurese mantida. Evacuou.
Alimentou-se com pouco apetite da dieta. Recebeu visita da filha, melhoria no humor. Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído. -- Prevê-se realização de biópsia renal amanhã, feito ensino acerca do procedimento.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
31-10-2018 M Cliente calma, consciente e orientada. Semi-dependente nas AVD.
HD estável. Sem queixas.
Apresenta esfacelo na região trocantérica direita, resultante de movimentação no WC. Feito penso com inadine, deverá ser refeito no dia 02/11.
Mantém edema dos MI’s. Diurese mantida. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído. --
Prevê-se hoje realização de biópsia renal durante a tarde, mantém-se em jejum.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Monitorizar débito urinário
Monitorizar ferida cirúrgica Monitorizar ferida traumática Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
02-10-2018 M Cliente calma, consciente e orientada.
Semi-dependente nas AVD. Humor deprimido e pouco colaborante
HD estável, com tendência hipotensiva.
Refere cefaleia intensa região frontal, acompanhada de tonturas à mobilização da cervical, não tolerando levante para cadeirão. Foi encaminhada ao leito onde fica em semi-fowler. Comunicado à médica assistente, que dá indicação para manter repouso no leito e aguardar avaliação clinica. Administrado paracetamol, com alívio das queixas.
Refeito penso na região trocantérica direita por esfacelo, boa evolução. Deverá refazer a 4/11. Mantém edema dos MI’s.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar ferida traumática Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
Alimentou-se da dieta prescrita, com tolerância. Diurese mantida, urina clara sem vestígios hemáticos. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído. --
Doente observada pela médica assistente, por sua indicação aguarda chamada para realizar TAC CE e coluna emergente. Informada doente, ficando em pausa alimentar.
05-11-2018 M Cliente consciente e orientada.
Labilidade emocional marcada, referindo achar que está pior. Prestado apoio emocional, ainda assim recusou levante para cadeirão.
Semi-dependente nas AVD.
HD estável. Queixosa de dor lombar, que segundo a cliente tem vindo a agravar-se, mas cede a analgesia. Dado conhecimento médico.
Sem perdas hemáticas visíveis.
Mantém penso na região trocantérica direita, que deverá ser refeito no dia 6/11.
Mantém edema dos MI’s. Alimentou-se com tolerância. Diurese mantida. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados. --
Prevista colocação de CVC LD amanhã.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar ferida cirúrgica Monitorizar ferida traumática Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas Vigiar perda sanguínea
7-11-2018 M Cliente calma, consciente e orientada. Humor eutímico. Semi-dependente nas AVD.
HD estável. Queixosa de dor a nível lombar, que cede a analgesia prescrita.
Sem perdas hemáticas visíveis.
Apresenta penso compressivo íntegro na região subclávica esquerda, por tentativa de colocação de CVC LD sem sucesso.
Esfacelo na região trocantérica direita, apresenta 100% tecido de epitelização, fica exposto.
Mantém edema dos MI’s. Alimentou-se com tolerância. Diurese mantida. Evacuou.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar ferida cirúrgica Monitorizar ferida traumática Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência
Validadas intervenções de enfermagem em local
próprio, de acordo com o plano de cuidados instituído. Vigiar pele e mucosas Vigiar perda sanguínea
8-11-2018 M Cliente calma, consciente e orientada. Humor eutímico. Semi-dependente nas AVD. HD estável. Melhorada das queixas a nível lombar, recusou analgesia. Capaz de efetuar levante e autocuidado no WC com supervisão.
Ferida por tentativa de colocação de CVC na subclávia esquerda com boa evolução cicatricial, fica exposta após desinfeção.
Mantém edema dos MI’s. Alimentou-se com tolerância. Diurese mantida. Evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados. --
Após visita médica e reunião com a filha, cuidadora principal, decide-se não tentar nova colocação de CVC por estabilização dos valores analíticos e não existir necessidade de indução emergente de diálise. Cliente mais calma face à sua situação de saúde, reforça vontade de regressar a casa.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar ferida cirúrgica Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
11-11-2018 M Cliente calma, consciente e orientada. Humor eutímico. Semi-dependente nas AVD. HD estável. Dor ligeira a nível lombar, alternou períodos no cadeirão e leito.
Ferida cirúrgica na região subclávia esquerda com boa evolução cicatricial, sem sinais de infecção.
Edema dos MI’s melhorado. Alimentou-se com tolerância. Diurese mantida. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados. --
Visita médica: após avaliação analítica e por estabilização do quadro clínico, decidida alta a combinar com a família, que foi contactada. Deverá manter seguimento em consulta de Hematologia e Nefrologia.
Assistir auto-cuidado higiene Assistir auto-cuidado vestuário Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar ferida cirúrgica Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Preparar alta
Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas
12-11-2018 M Cliente calma, consciente e orientada.
HD estável. Dor ligeira a nível lombar, alternou períodos no cadeirão e leito.
Ferida cirúrgica na região subclávia esquerda cicatrizada.
Edema dos MI’s melhorado. Alimentou-se com tolerância. Diurese mantida. Não evacuou.
Validadas intervenções de enfermagem em local próprio, de acordo com o plano de cuidados. --
Após visita médica na tarde de ontem, decidida alta hoje após o almoço. Na presença da filha, principal cuidadora e com quem a cliente voltará a residir, foi revisto plano medicamentoso e reforçada necessidade de vigilância de estado geral. Redigia carta de alta e transferência de enfermagem. Entregues todos os documentos, receitas e exames. Validada marcação de consulta.
Assistir auto-cuidado uso do sanitário Incentivar auto-cuidado comer Monitorizar débito urinário Monitorizar ferida cirúrgica Monitorizar sinais vitais
Otimizar acesso venoso periférico Preparar alta
Supervisionar deambulação Vigiar dor
Vigiar eliminação vesical Vigiar eliminação intestinal Vigiar estado de consciência Vigiar pele e mucosas