NÃO SIM P-Value
L2^L3 -25,4 12,7º -27,8 12,0º 0,3057
L3^PO 57,6 13,1º 51,1 10,5º 0,0031
DR 10,8 4,8 mm 9,2 4,1 mm 0,0501
Tabela 11: Média, desvio padrão e nível de significância das variáveis dependentes em T1
relativamente à decisão de exodontia dos terceiros molares – mandíbula.
4.6 Relação entre a diferença T2-T1 e a decisão relativa à exodontia dos
terceiros molares
No maxilar superior, analisando as diferenças de T1 para T2, a variável L2^L3 aumentou 2,2º no grupo sem exodontia dos terceiros molares (NÃO) e há uma redução de 0,2º no grupo com exodontia (SIM). A variável L3^PO apresenta uma redução de 5,5º no grupo NÃO e de 3,6º no grupo SIM. A variável DR apresenta a média de 7,1mm no grupo sem exodontia dos terceiros molares e de 3,2mm no grupo com exodontia dos terceiros molares, sendo esta diferença estatisticamente muito significativa (p<0,0001) (Tabela 12).
Decisão exodontia terceiros molares
NÃO SIM P-Value
L2^L3 2,2 10,6º
-0,2
13,8º 0,2910L3^PO -5,5 11,3º -3,6 12,8º 0,3879
DR 4,8 3,3 mm 1,6 2,5 mm <0,0001
Tabela 12: Média, desvio padrão e nível de significância da diferença T2-T1 relativamente à
Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar
16 Na mandíbula, analisando as diferenças de T1 para T2, a variável L2^L3 apresenta uma redução de 5,3º no grupo sem exodontia de terceiros molares (NÃO) e uma redução de 1,1 no grupo com exodontia (SIM). A variável L3^PO apresenta a média de 6,2º no grupo NÃO e de 2,8º no grupo SIM. A variável DR apresenta a média de 7,1mm no grupo sem exodontia de terceiros molares e de 3,2mm no grupo com exodontia, diferença estatisticamente muito significativa (p<0,0001) (Tabela 13).
Decisão exodontia terceiros molares
NÃO SIM P-Value
L2^L3 -5,3 10,8º -1,1 13,5º 0,718
L3^PO 6,2 12,2º 2,8 10,9º 0,1066
DR 7,1 4,0 mm 3,2 2,9 mm <0,0001
Tabela 13: Média, desvio padrão e nível de significância da diferença T2-T1 relativamente à
17
5. Discussão
O estudo efetuado teve como objetivo analisar o efeito da extração de segundos pré-molares, como parte integrante do tratamento ortodôntico, na angulação do terceiro molar superior e inferior e na distância retromolar disponível, assim como avaliar a eventual ocorrência de inclusão dos terceiros molares e consequente necessidade de extração.
Para investigar os possíveis efeitos, foi avaliada uma amostra de 68 indivíduos, divididos em dois grupos, com e sem extração de segundos pré-molares, tendo sido recolhidas duas ortopantomografias correspondentes aos tempos pré e pós-tratamento, nas quais foram medidas e comparadas as variáveis angulares (L2^L3 e L3^PO) e linear (DR). Este método já havia sido usado por outros autores (Vieira, 2017; Jain & Valiathan, 2009).
A média de idades em T1 (pré-tratamento) foi de 14,7 anos. A literatura aponta que o intervalo 10-15 anos é uma idade fulcral nas alterações de posicionamento do terceiro molar mandibular face ao plano oclusal (Richardson, 1978), sugerindo um posicionamento mais vertical do longo eixo do dente que se traduz na diminuição do ângulo entre o terceiro molar e o plano oclusal - variável angular identificada como L3^PO neste estudo. Quanto à média de idades em T2 (pós-tratamento), obteve-se o valor de 17,2 anos, idade na qual a posição final do terceiro molar nem sempre pode ser avaliada com precisão, uma vez que as raízes do terceiro molar só se formam completamente entre os 18 e os 24 anos (Saysel et al. 2005). Apesar disso, as variáveis angulares e lineares medidas em exames imagiológicos podem ser usadas como forma de prever a erupção ou inclusão do terceiro molar (Tarazona et al. 2010).
Para que fosse possível obter uma comparação fiável entre os grupos COM e SEM, começou-se por verificar se existiam diferenças entre estes no momento inicial (T1), que levassem a uma eventual relação de vantagem-desvantagem no potencial de erupção de cada grupo. Tanto no maxilar superior como na mandíbula, não existiram diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis angulares (L2^L3 e L3^PO) dos dois grupos, assumindo-se que as angulações dos terceiros molares superiores eram semelhantes neste ponto (Tabelas 3 e 5). Relativamente à variável linear (DR), esta foi
Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar
18 significativamente menor no grupo COM sugerindo que quando existe indicação para tratamento ortodôntico com exodontia de pré-molares, existe também falta de espaço nos segmentos posteriores (Tabelas 3 e 5).
De forma a avaliar as alterações na posição do terceiro molar que ocorreram devido ao tratamento ortodôntico, há que referir que, no maxilar superior, um aumento do ângulo L3^PO e diminuição do ângulo L2^L3 indicam diferenças favoráveis na angulação do terceiro molar superior; e que na mandíbula, uma diminuição dos ângulos L3^PO e L2^L3 indicam diferenças favoráveis na angulação do terceiro molar inferior, sugerindo um movimento de verticalização do dente, existindo consequentemente maior probabilidade de erupção (Mihai et al. 2013).
Relativamente aos resultados obtidos no maxilar superior, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares (Tabela 7), verificando-se uma ligeira diminuição do ângulo L2^L3 de T1 para T2 no grupo sem exodontia de segundos pré-molares superiores e um aumento deste ângulo no grupo com exodontia. Miclotte et al. 2017 reportaram variações neste ângulo ao longo do tratamento, sem encontrar diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem exodontia. Quanto ao ângulo L3^PO, observou-se uma diminuição de T1 para T2 em ambos os grupos SEM e COM, sendo esta mais acentuada no grupo com exodontia dos segundos pré-molares superiores. Tarazona et al, 2010 apresentam igualmente a diminuição do ângulo entre os terceiros molares superiores e o plano oclusal, sem encontrar diferenças entre os grupos.
Na mandíbula, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares (Tabela 8), verificando-se uma diminuição do ângulo L2^L3 de T1 para T2 nos grupos SEM e COM, sendo esta diminuição mais acentuada no grupo com exodontia de segundos pré-molares, o que sugere uma verticalização do terceiro molar inferior relativamente ao 2º molar inferior. Durgesh et al. 2016 também encontrou uma diminuição não significativa do ângulo L2^L3 em ambos os grupos, sugerindo que a angulação do terceiro molar melhora independentemente de existir exodontia de pré- molares. Pelo contrário, Saysel et al, 2005 verificaram que a angulação do terceiro molar inferior melhorou significativamente nos pacientes tratados com exodontias de pré-molares. Quanto ao ângulo L3^PO, verificou-se um aumento de T1 para T2 nos grupos SEM e COM, contrariamente ao que seria favorável na angulação do terceiro
19 molar inferior. Tarazona et al, 2010 apresentam uma diminuição deste ângulo em ambos os grupos com e sem exodontia de pré-molares.
No presente estudo, investigou-se também os efeitos da extração de segundos pré-molares na distância retromolar. Os resultados revelam que tanto no maxilar superior como na mandíbula existiu um aumento significativo de espaço (p<0,0001), sendo este superior no grupo com extração de segundos pré-molares comparativamente aos indivíduos tratados sem extrações (Tabelas 7 e 8). Este aumento da distância retromolar pode ser explicado pelo movimento mesial do 1º e 2º molares durante o encerramento do espaço criado pela extração do segundo pré-molar. Miclotte et al. 2017 obtiveram resultados semelhantes ao comparar indivíduos com extrações de pré-molares versus sem extrações; compararam ainda a influência da extração de primeiro ou segundo pré-molar na distância retromolar mas não encontraram diferenças estatisticamente significativas.
Após o término do tratamento ortodôntico, efetuou-se a avaliação da necessidade de exodontia dos terceiros molares. Os resultados demonstram que a percentagem de indivíduos que efetuou exodontia de terceiros molares foi superior no grupo SEM (78,6%) comparativamente ao grupo COM (8,8%) (Gráficos 3 e 4). Desta forma, o presente estudo indica que o tratamento ortodôntico com exodontia de segundos pré- molares está associado a uma menor probabilidade de inclusão do terceiro molar e, consequentemente, a uma menor necessidade de exodontia de terceiros molares. Estes resultados assemelham-se aos obtidos por autores que compararam a influência da exodontia de primeiros pré-molares no potencial de erupção/inclusão de terceiros molares (Vieira, 2017; Jain & Valiathan, 2009; Kim et al. 2003). No entanto, contrariam os estudos realizados por Russell et al. 2013 e Tarazona et al, 2010, cujos resultados afirmam não existir diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem exodontia dos segundos pré-molares.
A relação entre a idade média dos indivíduos no momento inicial do tratamento (T1) e a decisão de extração de terceiros molares foi analisada, em busca de um fator que permitisse uma estimação precoce do curso eruptivo e posição final do terceiro molar. A média de idades no grupo sem exodontias dos terceiros molares (15,3 anos) foi superior à do grupo que necessitou de efetuar exodontias dos terceiros molares (14,4 anos) - esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,0919). Vieira (2017) obteve o resultado inverso, sugerindo que se o tratamento ocorrer na fase inicial do
Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar
20 desenvolvimento do terceiro molar pode beneficiar a correta erupção deste dente. No entanto, o presente estudo não nos permite estimar de forma precisa esta relação.
No que diz respeito à relação entre as variáveis dependentes em T1 e a decisão de extração dos terceiros molares, observou-se que, no maxilar superior, não existiu diferença estatisticamente significativa para a variável L2^L3; o ângulo L3^PO era significativamente superior no grupo com exodontia dos terceiros molares (p=0,0017) sugerindo que os molares superiores com indicação para extração após tratamento ortodôntico se encontravam mais inclinados em relação ao plano oclusal no início do tratamento; e a variável linear DR era significativamente superior no grupo sem exodontia dos terceiros molares (p=0,0006), o que nos leva a concluir que a existência de uma distância retromolar elevada no início do tratamento pode estar associada a uma menor probabilidade de exodontia do 3º molar (Tabela 10).
Na mandíbula, não existiu diferença estatisticamente significativa para a variável L2^L3; o ângulo L3^PO era significativamente superior no grupo sem exodontia dos terceiros molares (p=0,0031) sugerindo que os terceiros molares inferiores sem necessidade de extração estariam mais verticalizados face ao plano oclusal no início do tratamento ortodôntico; e a variável linear DR era significativamente superior no grupo sem exodontia dos terceiros molares (p=0,0501) à semelhança do observado no maxilar superior (Tabela 11).
De forma a estudar se a diferença provocada pelo tratamento ortodôntico (T2- T1) permite prever a eventual erupção do terceiro molar, investigaram-se as diferenças nas variáveis dependentes L2^L3, L3^PO e DR durante este período.
No maxilar superior, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares; nos casos em que não foi necessário extrair os terceiros molares superior, a variável DR teve um aumento de 7,1mm (p<0,0001), significativamente superior ao do grupo com indicação para exodontia dos terceiros molares, o que reitera a conclusão de que este fator tem uma forte correlação com o potencial de erupção dos terceiros molares superiores – estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Miclotte et al. 2017.
Na mandíbula, não existiram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis angulares. No entanto, no grupo que não necessitou de exodontia dos terceiros molares, observou-se uma diminuição de 5,3º no ângulo L2^L3 que, apesar de não ser
21 estatisticamente significativa, poderá ter contribuído para a erupção do terceiro molar inferior – resultado semelhante ao de Russell et al. 2013. Por outro lado, nos casos em que não foi necessário extrair os terceiros molares inferiores, a variável DR teve um aumento de 7,1mm (p<0,0001), significativamente superior ao do grupo com indicação para exodontia dos terceiros molares, o que reitera a conclusão de que este fator tem uma forte correlação com o potencial de erupção dos terceiros molares inferiores – estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Vieira (2017).
Com base numa visão geral dos resultados do presente estudo, foi possível efetuar o cruzamento de resultados e notar dois aspetos relevantes:
No maxilar superior, o grupo COM apresentou um aumento de L2^L3 e aumento da DR, tal como o grupo em que não se realizaram extrações dos terceiros molares superior, apesar de não se terem encontrado resultados estatisticamente significativos para as variáveis angulares e deste aumento de L2^L3 não se mostrar benéfico na verticalização do dente.
Na mandíbula, o grupo COM apresentou uma diminuição de L2^L3 e aumento da DR tal como o grupo que não foi sujeito a exodontia dos terceiros molares, sugerindo que o tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares inferiores favorece a não extração de terceiros molares inferiores.
Deste modo, os resultados parecem apontar o tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares como vantajoso.
No entanto, não se afigura possível prever com exatidão a erupção, a correta posição e a manutenção a longo prazo dos terceiros molares. A melhoria da angulação nem sempre significa que os terceiros molares erupcionam numa correta posição e atingem o plano funcional, dado que também são influenciados por outros fatores como o padrão de crescimento dos maxilares, as dimensões dos dentes e as arcadas dentárias e angulações e distância retromolar iniciais (Staggers et al. 1992; Richardson, 1989).
Algumas das limitações apresentadas neste estudo prendem-se com o facto de ser um estudo retrospetivo, tendo a desvantagem de existir um possível viés associado à seleção dos casos e não ter integrado informação detalhada sobre a biomecânica ortodôntica aplicada. Outro possível fator de viés, surge da imprecisão associada à utilização de ortopantomografias na medição de variáveis lineares, devido ao facto
Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar
22 destas radiografias sofrerem distorção e ampliação ao longo da película (Brezulier et al. 2017).
6. Conclusões
Os resultados do presente estudo permitem concluir que:
1) A extração de segundos pré-molares não influencia significativamente a angulação do terceiro molar.
2) O tratamento com extração dos segundos pré-molares promove um aumento significativamente maior do espaço retromolar disponível para a erupção dos terceiros molares, no maxilar superior e na mandíbula.
3) O tratamento ortodôntico com exodontia de segundos pré-molares reduz significativamente a probabilidade de inclusão do terceiro molar e, consequentemente, a necessidade de exodontia de terceiros molares.
4) Os terceiros molares superiores e inferiores que, antes do tratamento, se apresentam numa posição mais inclinada em relação ao plano oclusal, têm uma maior probabilidade de inclusão e, consequentemente, maior necessidade de extração.
5) A existência de uma distância retromolar elevada no início do tratamento está associada a uma menor necessidade de exodontia do terceiro molar superior e inferior.
6) Durante o tratamento, a distância retromolar aumentou significativamente menos nos terceiros molares superiores e inferiores com indicação para exodontia.
7) Os resultados sugerem que o tratamento ortodôntico com extração de segundos pré-molares influencia favoravelmente a erupção dos terceiros molares. No entanto, não é possível prever com exatidão a erupção em correta posição e a manutenção a longo prazo dos terceiros molares.
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Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar
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Anexo 1: Representações gráficas das variáveis angulares e lineares
Figura 1: Representação gráfica das variáveis angulares e
linear no maxilar superior. Reproduzido de Vieira (2017), com autorização do autor.
Figura 2: Representação gráfica das variáveis angulares e
linear na mandíbula. Reproduzido de Vieira (2017), com autorização do autor.
Influência da Exodontia de Segundos Pré-molares na Erupção do Terceiro Molar 28
Legenda da Figura 1
M2m M2d M3m M3d OA OP T D2 D3 L2 L3 PO DR L2^L3 L3^POPonto de contacto mesial do 2º molar
Ponto de contacto distal do 2º molar
Ponto de contacto mesial do 3º molar
Ponto de contacto distal do 3º molar
Cúspide do 2º pré-molar
Cúspide distal do 2º molar
Ponto mais posterior da tuberosidade maxilar
Reta resultante da união dos pontos M2m e M2d
Reta resultante da união dos pontos M3m e M3d
Reta perpendicular à reta D2 // eixo longitudional do 2º molar
Reta perpendicular à reta D3 // eixo longitudional do 3º molar
Plano oclusal funcional – resultante da união dos pontos AO e OP
Distância retromolar – linha desde o ponto M2m até à interseção com a reta vertical que une o plano oclusal ao ponto T
Ângulo entre o eixo longitudinal do 2º e 3º molar
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Legenda da Figura 2
M2m M2d M3m M3d OA OP R R’ D2 D3 L2 L3 PO DR L2^L3 L3^POPonto de contacto mesial do 2º molar