RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 21 anos, ASA I (Fi gura 1), proc urou o ser v iço de c irur gia bucomaxilofacial do Hospital do Oeste/Barreiras/BA, referindo disfagia, limitação de abertura de boca, dificuldade mastigatória, otalgia do lado direito, cefaleia temporal, odinofagia, além de estalidos bilaterais durante mastigação e abertura bucal há 02 anos com piora progressiva.

Figura 1- Paciente apresentando assimetria.

Ao exame físico foi observado abertura de 20 mm sem dor, quadro de mialgia cérv ico-facial importante em masseter, temporal e feixes superiores do platisma, dor à palpação no polo posterior do côndilo mandibular, assimetria facial e crepitação discreta durante abertura bucal.

Diante desses achados foi solicitada uma ressonância m agnét ica da art iculação temporomandibular (Figura 2 e 3) onde se observa:

erosão em côndilos direito e esquerdo, hipoplasia do côndilo esquerdo, hipomobilidade bilateral e deslocamento anterolateral do disco articular direito e esquerdo sem redução.

Figura 2- Deslocamento de disco lado direito.

Figura 3- Deslocamento de disco lado esquerdo.

As queixas álgicas ocasionaram diversos internamentos em emergências hospitalares para ser medicada.

O tratamento clínico instituído utilizou medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, relaxantes musculares

para controle da dor, acompanhamento junto ao ortodontista para melhora da oclusão e, fisioterápico, havendo ganho de abertura bucal e redução das queixas álgicas. Porém, mantiveram-se os demais sintomas.

Após reestudo do caso, observamos se tratar de uma doença degenerativa da ATM com limitação funcional e indicação de tratamento cirúrgico, através de discopexia bilateral. O acesso realizado foi o endaural (Figura 4) pois permitia melhor visualização e acesso direto a articulação, possibilitando uma cicatriz estética.

Após exposição do côndilo, remoção das aderências e mobilização do disco, o mesmo foi reposicionado (Figura 5) e ancorado através de 02 suturas (uma no polo antero-medial e outra no polo póstero-medial do disco) com fios de Prolene 2-0 amarrados em dois parafusos, um na porção lateral e outro na posterior do côndilo, do sistema 1.5mm (Figura 6). Por fim, foram realizadas suturas por planos, após teste de estabilidade dos fios por tração e, curativo para cada lado operado.

Figura 4- Acesso endaural.

Figura 5- Reposicionamento e ancoragem do disco articular na cabeça do côndilo.

Figura 6- Aspecto final após ancoragem.

 A  paciente  realizou  em  seu  pós  operatório tratamentos com fisioterapia, em 20 sessões que incluíam: TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), acupuntura, ultrassom, infravermelho e massagens, que potencializaram sua recuperação, manteve a mobilidade do disco e preveniu a recidiva.

Após 04 anos de acompanhamento, a paciente segue com 30 mm de abertura bucal, sem recidiva do quadro álgico ou de estalidos. Mesmo com as limitações em termos de disponibilidade de âncoras no sistema público, o tratamento se mostrou efetivo, atrelado à multidisciplinaridade e cooperação da paciente.

DISCUSSÃO

A primeira descrição cirúrgica em articulação temporomandibular ocorreu em 1885, em um reparo de disco articular em uma paciente que sofria com deslocamento anterior de disco sem redução, sendo a mesma submetida a uma discopexia com uma abordagem pré-auricular⁶.

Na metade do século XX, a menisectomia foi descrita por alguns autores como a primeira escolha no tratamento de deslocamento anterior de disco, quando em quadro de dor e degeneração da cartilagem. No entanto, a abordagem cirúrgica na ATM, para a maioria dos autores da época, não era recomendada, exceto nos casos mais graves, pois havia um grande risco para lesões associadas à m enisect om ia, ex cesso de rem oção em condilectomia e lesões dos ramos superiores do nervo facial⁵.

As causas mais comuns que levam o paciente a um procedimento cirúrgico na ATM não são de origem congênita, mas adquirida como sobrecarga na articulação, apertamento e bruxismo², de modo que não é fácil identificar a causa.

Alguns fenômenos estão associados aos desarranjos da ATM como a síndrome da disfunção dolorosa miofascial, representado pela dor, estalido, limitação de movimento mandibular, sensibilidade muscular^2,4,5,7, dor de cabeça atrás e ao redor dos olhos e dor irradiada para orelha⁸, pescoço e ombro². Estes sinais e sintomas foram muito semelhantes àqueles relatados pela paciente deste caso.

O movimento protrusivo limitado apresentado pela paciente é o sinal mais comum, observado clinicamente no deslocamento anterior sem redução¹. Outras anormalidades associadas, incluem sons ou ruídos da ATM, mudança na oclusão, dificuldade mastigatória, dor de ouvido⁸, tais como relatadas pela paciente.

O disco da paciente deslocav a-se anteriormente e lateralmente, saindo de sua posição entre cabeça do côndilo e fossa glenóide sem retornar ao seu lugar na máxima intercuspidação.

Estudos por artrografia definem que uma vez que o disco articular não retorna ao seu lugar, a cabeça do côndilo é deslocada para cima e para trás,

causando dor⁵. Após 2 anos em curso da patologia, em progressão, permitia-se observar modificações na oclusão e até deformidades faciais, como descrito na literatura².

Est udos em i m agem de ressonância magnética, considerada a técnica mais acurada para análise de ATM e, escolhida para análise deste caso, demonstrou a predominância em deslocamento de disco anterior. Os cortes mais utilizados, sagitais e coronais se complementam⁹ e permitiu identificar, nos cortes sagitais, se o deslocamento do disco é com ou sem redução, embora nem sempre são consistentes com os achados clínicos. Já os cortes coronais ajudaram a indicar os deslocamentos rotacionais do disco, isto é, anterior e lateral do disco articular. Devemos observar que os deslocamentos m ediais ou l aterais podem ocorr er sem a anteriorização do mesmo^1,9.

Imagens panorâmicas podem auxiliar na identificação de outras patologias associadas a uma DTM como infecções, neoplasias, patologias sinusais e síndrome de Eagle e, caso não for identificada a possível causa, pode-se abrir mão de uma tomografia computadorizada². Neste caso, foi utilizada como exame de avaliação pós operatória, possibilitando visualizar a presença dos parafusos como âncoras na cabeça do côndilo.

A abordagem inicial foi direcionada para redução da dor e da disfunção, retardamento da progressão da desordem e do deslocamento de disco.

Assim, em concordância com estudos¹⁰, nesta fase do tratamento adotou-se procedimentos não invasivos ou conservadores, como ocorre na maioria dos casos, onde busca-se ações rev ersív eis ou minimamente invasivas, nos primeiros meses.

Os tratamentos não cirúrgicos são focados para a dor leve, moderada e disfunção, variando desde uso de m edic am ent os, aparel hos maxilomandibulares, fisioterapia^2,4,7, todos adotados no nosso caso. Além destes, injeções com anestésico, corticosteroides, botox, m udança de hábitos comportamentais, mudanças na dieta^2,4 também podem ser adotados. Para o deslocamento anterior de disco da ATM, o tratamento não cirúrgico dura em média seis meses, sendo acompanhado através de ressonância magnética⁴.

A abordagem cirúrgica é indicada⁴ e foi adotada pelo fato de o tratamento conservador não ter trazido resultado satisfatório, onde perdurou o quadro de dor severa e disfunção persistente. Os procedimentos cirúrgicos variam entre artroscopia, artr ocentese, di scopex ia^{4, 7}, c ondil ectom ia, art rotom ia^{2, 4, 7}, buscando a segurança do procedimento e correção anatômica, sem alterar a relação oclusal nem causar danos ao nervo facial ou causar m util ações com o m enisect om ia ou condilectomia⁵.

Alguns procedimentos podem apresentar falhas por não se considerar o deslocamento lateral

do disco¹. Por essas razões, consonantes aos estudos de indicação¹⁰, nos casos de deslocamento de disco anterior sem redução e, pela ineficácia da abordagem conservadora, foi escolhido a discopexia como procedimento cirúrgico.

A estrutura discal da paciente se encontrava normal ou próximo à normalidade, permitindo que a discopexia pudesse ser realizada com sucesso por meio de artroscopia ou cirurgia aberta^4,10. No entanto, pela necessidade de ancoragem do disco, foi escolhida a cirurgia aberta. O rompimento de aderênci as e a lav agem artic ular f oram os procedimentos feitos, sendo estes considerados comuns neste tipo de procedimento^7,10. Nos casos de alterações degenerativas severas⁷, fratura ou perfuração do disco e alterações da dimensão discal¹⁰, o reposicionam ento do disco não é favorável, sendo então direcionado para reconstrução de côndilo com enxerto ou uso de prótese articular⁷. Esta cirurgia consistiu em realizar um acesso na região póstero-lateral da cabeça da mandíbula, ou acesso endaural, local que permitiu a fixação de parafusos, que serviram de âncora para o disco.

Alguns autores preferem realizar uma incisão endaural curta para acessar o espaço articular superior, seguido de incisão dos anexos da cápsula, da eminência articular até parede posterior da fossa articular. No espaço articular inferior é feito um acesso com uma incisão acima do polo lateral do côndilo, para possibilitar a fixação dos tecidos moles⁸. A técnica de reposicionamento de disco fez uso da plicatura, ou sutura dos ligamentos, que norm almente estão degenerados, permitindo instabilidade no reposicionamento do disco articular.

Para isso usa-se uma mini âncora na parte posterior da cabeça da mandíbula⁸ ou parafuso, que neste caso f oi do sistem a 1,5m m com o f orm a de ancoragem do disco¹⁰.

Em médio prazo o disco pode se soltar da cabeça da mandíbula, sendo então necessária uma segunda abordagem cirúrgica para instalação de uma nova âncora¹⁰. Quando necessário, na mesma cirurgia pode ser realizada a discoplastia, artroplastia ou eminoplastia para ajustar a anatomia do disco, côndilo e fossa, levando-se em consideração a possibilidade da criação de aderências pós-cirurgicas⁸. Há casos em que o paciente pode ter dificuldade de fechamento total do globo ocular, assim como de enrugar a fronte após a cirurgia. Isso pode perdurar de 30 a 90 dias¹⁰. Esta paciente, no entanto, não apresentou nenhuma dessas complicações, apresentando estabilidade no acompanhamento de 4 anos.

Comorbidades que afetam as estruturas craniofaciais são decorrentes de incapacitação funcional e dor, onde o distúrbio temporomandibular representa uma grande parcela da população. A terapia com exercícios nos períodos após cirurgia é amplamente utilizada para o manejo das condições

dolorosas de DTM por ser não invasivo, econômico¹¹ e seguro¹².

A fisioterapia é usada em conjunto com outros métodos de tratamento cuja função principal está voltada para reduzir a mialgia orofacial^2,13, ganhar amplitude de movimento², melhorar a função motora¹¹ e reduzir o edema¹³. O tipo e técnica de exercício utilizada parte da orientação de um fisioterapeuta ou cirurgião², podendo ser executada pelo próprio paciente em casa ou sob supervisão do profissional¹². Alguns autores mencionam a importância de evitar anquilose, perda da amplitude de abertura bucal¹⁴, alterações capsulares e formação de aderências, como formação de cicatrização anormal decorrentes da cirurgia¹³, o que faz da fisioterapia vigorosa um importante aliado no tratamento cirúrgico da ATM¹⁴. O mov imento passivo contínuo nos primeiros dias após a cirurgia ajuda a evitar que tais aderências fibrosas reduzam a mobilidade adquirida com o procedimento cirúrgico^13,14.

A duração dos exercícios de fisioterapia pode perdurar de acordo com a necessidade do paciente, consistindo de movimentos ativos e passivos^12,14, pelo menos, uma vez ao dia durante duas semanas, seguido de uma vez ao dia a cada dois dias, durante duas semanas¹⁴ . Neste caso, a paciente f ez acompanhamento com fisioterapeuta durante 20 sessões m esc lando out ras t écnic as c om o massoterapia e acupuntura.

Pode-se utilizar calor ou frio para controle de edema e aparelho para abertura passiva da boca, com o f orm a de f isioterapia passiv a ou, eletroestimulação muscular e movimentos de abertura e f echam ento da boca pelo paciente, com o fisioterapia ativa¹³. A paciente também fez tratamento com ultrassom, infra-vermelho e TENS.

A mobilidade dos componentes condilares^12,13, a redução do edema, dor e aderências são os principais objetivos dos exercícios para evitar a limitação de abertura bucal, de tal forma que o número total de exercícios deve ser limitado de 3 a 5 diariamente, com altas repetições e intensidade baixa para não gerar sobrecarga na musculatura e nos com ponentes da articulação¹³. O núm ero de exercícios pode ser aumentado gradualmente, de 5 a 10, nas semanas seguintes à operação, reduzindo-se as repetições e aumentando a intensidade. Em seguida, recomenda-se mov imentos suav es e simétricos, com maior amplitude de movimento, mantendo ou reduzindo-se as repetições anteriores e aumentando a carga de força muscular¹³.

CONCLUSÃO

O método utilizado para o tratamento deve ser baseado nos sinais e sintomas durante o período de acompanhamento, assim como, nas mudanças que o paciente apresentar durante o tratamento. O tratamento cirúrgico é a última abordagem de escolha, quando todos as possibilidades conserv adoras

falham. O sucesso do tratamento cirúrgico está baseado no correto diagnóstico e da técnica bem aplicada, com menor dano às estrutras anatômicas da região.

A cirurgia por si só não é garantia de cura definitiva, mas pode ser potencializada quando associada a outros procedimentos complementares.

A fisioterapia tem se mostrado como um coadjuvante importante na recuperação dos pacientes, onde exercícios com aparelhos orais ou terapias manuais, exercícios ativos e passivos, auxiliam no tratamento da dor, edema, aumento da amplitude de movimento e ganho de função.

Embora a fisioterapia se mostre promissora no tratamento pós-operatório e tenha ampla aceitação como parte do tratamento, ainda há a necessidade de mensurar a eficácia de cada técnica, assim como, ainda faltam definições de como selecionar quais exercícios se mostrarão mais adequados para cada caso.

ABSTRACT

The temporomandibular joint is responsible for several well-known conditions of abnormalities, among them, the joint disc displacement without reduction, considered by the literature the most common pathology of this region. Deterioration of the condition may be indicative of surgical need. Specifically, in displacement disc without reduction, definitiv e repositioning can be achieved through discopexy and arthrocentesis. The aim of the present study is to report a case of unilateral articular disc displacement without reduction, as well the importance of physiotherapy associated with the surgical approach in the recovery of mandibular function, as well as reinforcing the importance of a joint approach between clinical and imaging analysis for case resolution. Female patient with several symptoms in the face and neck progressively over two years, underwent surgery in the temporomandibular joint, where discopexy was performed by anchoring the articular discs with screws. The physical assessment, as well as the imaging, helped to confirm the diagnosis. The surgical approach adopted in the treatment of this case has been described in the literature since the end of the 19th century. In conclusion, the method used to treat articular disc displacement without reduction should be based on the patient’s signs and symptoms, whose approach should be readjusted according to the changes in the presented picture. In this analysis, the surgical approach associated with specific physiotherapy for the musculoskeletal structures of the face brought positive results.

UNITERMS: Phy sical Therapy Special ty;

Temporomandibular Joint Disc; Temporomandibular Joint.

REFERÊNCIAS

1- Foucart J-M, Carpentier P, Pajoni D, Marguelles-Bonnet R, Pharaboz C. MR of 732 TMJs:

anterior, rotational, partial and sideways disc displacements. Eur J Radiol 1998; 28(1):86-94.

2- Meyers RA, Schellhas KP, Hall HD, Indresano AT, W ilkes CH. Guidelines f or diagnosis and m anagem ent of disor ders inv olv ing the tem porom andibular joint and related musculoskeletal structures. American Society of Temporomandibular Joint Surgeons. Northwest Dent 1992; 71(5):21-27.

3- Gonza´lez-Garcý´a R, Gil-Dý´ez Usandizaga JL, Rodrý´guez-Campo FJ. Arthroscopic anatomy and lysis and lavage of the temporomandibular joint. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011; 19(2):131-144.

4- Cai XY, Jin JM, Yang C. Changes in disc position, disc length, and condy lar height in the temporomandibular joint with anterior disc displacement: a longitudinal retrospectiv e magnetic resonance imaging study. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(11):e340-346.

5- McCarty WL, Farrar WB. Surgery for internal derangements of the temporomandibular joint.

The Journal of Prosthetic Dentistry 1979;

42(2):191-196.

6- Annandale T. On displacement of the inter-articular cartilage of the lower jaw, and its treatment by operation. The Lancet 1887; 129(3313):411.

7- Al-Moraissi EA. Open versus arthroscopic surgery for the management of internal derangement of the temporomandibular joint: a meta-analysis of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;

44(6):763-770.

8- Mehra P, & Wolford LM. The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical technique and results. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2001; 30(6):497-503.

9- Matsuda S, Yoshimura Y, Lin Y. Magnetic resonanc e im aging assessm ent of the temporomandibular joint in disk displacement.

Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23(5):266-270.

10- Grossmann E, Grossmann TK. Cirurgia da articulação temporomandibular. Rev dor 2011;

12(2):152-159.

11- Shimada A, Ishigaki S, Matsuka Y, Komiyama O, Torisu T, Oono Y, et al. Effects of exercise therapy on painful temporomandibular disorders.

J Oral Rehabil 2019; 46(5):475-481.

12- Nagata K, Hori S, Mizuhashi R, Yokoe T, Atsumi Y, Nagai W, Goto M. Efficacy of mandibular manipulation technique for temporomandibular disorders patients with mouth opening limitation:

a randomized controlled trial for comparison with improved multimodal therapy. J Prosthodont Res 2019; 63(2):202-209.

13- De Meurechy NK, Loos, P-J, Mommaerts, MY.

Postoperativ e Physiotherapy After Open Temporomandibular Joint Surgery: A Three-Step Program . J O ral Max il lof ac Sur g 2019;

77(5):932-950 .

14- Su-Gwan K. Treatment of temporomandibular joint ankylosis with temporalis muscle and fascia flap.

Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30(3):189-193.