REPETIBILIDADE DA AVALIAÇÃO POSTURAL

Nesta etapa, o objetivo foi verificar a repetibilidade das medidas feitas pelo software de avaliação postural realizadas a partir de diferentes fotos de um mesmo voluntário. A hipótese inicial é que a postura se repete em diferentes dias e sessões de fotos.

3.3.1 Materiais e método

Foram avaliadas 29 voluntárias (amostra de conveniência). Para participar do estudo as voluntárias deveriam possuir idade entre 18 e 35 anos, ser sedentárias (não realizar atividade física no mínimo 3 vezes por semana); não apresentar diagnóstico de doença ou lesão músculo esquelética que acarretasse dor limitante; não portar sequelas ou diagnósticos de doenças ortopédicas, reumatológicas, neurológicas e respiratórias; não usar prótese ou

órtese ortopédicas; não ter sido submetidas a intervenções cirúrgicas nos últimos três meses e não possuir diagnóstico de hipotensão postural ou ortostática (queda súbita de pressão sanguínea quando um indivíduo assume a posição ereta). Todas as voluntárias receberam informações sobre a pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A), concordando em participar da pesquisa e em seguida preencheram o questionário de avaliação (Apêndice B). Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Católica de Brasília (Parecer 10/10 – Anexo 3).

Procedimentos

A massa corporal (MC) foi mensurada em uma balança de plataforma digital, (Filizola modelo: Personal Line) com unidade de medida de 100g e a estatura (ES) por meio de estadiômetro acoplado à balança com unidade de medida de 0,1 cm. Todas as voluntárias foram medidas e pesadas descalças, vestindo apenas roupa de banho.

As imagens foram capturadas com uma câmera fotográfica digital com 3,2 megapixels (Sony DSC-P52) de definição, posicionada paralelamente ao piso, sobre um tripé (Nikon) nivelado, cuja altura foi estabelecida como metade da estatura das voluntárias e posicionado a uma distância de 3 m. A sala apresentava boa iluminação, com paredes da cor preta e permitia a privacidade da voluntária durante a sessão de fotografia.

Foram realizados registros fotográficos em quatro vistas: anterior, posterior, lateral direita e lateral esquerda. As voluntárias permaneceram em ortostatismo ao lado de um fio de prumo, posicionadas em cima de uma plataforma redonda de madeira no local marcado previamente para assegurar o mesmo posicionamento nas diferentes vistas de coleta. Esta plataforma foi utilizada para girar o voluntário e alterar a sua posição em relação ao plano de registro da imagem.

Os pontos anatômicos pré-determinados pelo protocolo SAPO foram marcados com bolas brancas de isopor de 15 mm de diâmetro, fixadas com fita dupla-face nas voluntárias. Esses pontos foram determinados levando-se em consideração a localização anatômica e a importância clínica e científica para a análise da postura. Os pontos marcados bilateralmente foram: lóbulos da orelha, acrômio, espinha ilíaca antero-superior, trocanter maior do fêmur, linha articular do joelho, borda superior da patela, tuberosidade da tíbia, maléolo medial e lateral, ponto entre a cabeça do segundo e terceiro metatarso, borda inferior da escápula, espinha ilíaca postero-superior, calcâneo, tendão do calcâneo, linha média posterior da tíbia e, ainda, processo espinhoso da 7ª vértebra cervical (C7) e da 3ª vértebra torácica (T3).

As fotos foram obtidas em um mesmo período do dia, entre 18h e 20h. As marcações dos pontos nas voluntárias e as digitalizações foram realizadas por um mesmo examinador

experiente. As voluntárias foram fotografadas em dois dias com intervalo de 48 horas. Em cada dia as voluntárias foram fotografadas três vezes (sessões) nas quatro vistas (Figura 13). Entre cada sessão de foto foi solicitado à voluntária caminhar pela sala durante um minuto e voltar à posição para uma nova sessão. Para eliminar o erro de palpação (entre o primeiro e o segundo dia), os pontos anatômicos foram pintados com tinta permanente (para plásticos, acrílicos, vinil e vidros) e foi solicitado à voluntária que mantivesse as marcações para garantir que as bolinhas de isopor fossem colocadas no mesmo local após 48 horas.

Figura : Organograma exemplificando o número de dias e sessões realizadas por cada voluntária Fonte: próprio autor.

Variáveis analisadas

A partir dos pontos marcados foram adquiridas as seguintes medidas: alinhamento horizontal da cabeça (AHCA), alinhamento horizontal dos acrômios (AHA), alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero superiores (AHEIAS), ângulo dos dois acrômios e das duas espinhas ilíacas ântero superiores (ADAEIAS), ângulo frontal do membro inferior direito e esquerdo (AFMID e AFMIE), diferença de comprimento nos membros inferiores (DCMI), alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias (AHTT), ângulo Q direito (AQD) e ângulo Q esquerdo (AQE), assimetria horizontal da escápula em relação a T3 (AHET3), ângulo perna/retropé direito (APRD) e ângulo perna/retropé esquerdo (APRE), alinhamento horizontal da cabeça em relação à C7 lado direito e esquerdo (AHCLD e AHCLE), alinhamento vertical da cabeça em relação ao acrômio lado direito e esquerdo (AVCLD e AVCLE), alinhamento vertical do tronco lado direito e esquerdo (AVTLD e AVTLE), ângulo do quadril (tronco e membro inferior) lado direito e esquerdo (AQLD e AQLE), alinhamento vertical do corpo lado direito e esquerdo (AVCOLD e AVCOLE), alinhamento horizontal da pélvis lado direito e esquerdo (AHPLD e AHPLE), ângulo do joelho lado direito e esquerdo (AJLD e AJLE) e ângulo do tornozelo lado direito e esquerdo (ATLD e ATLE).

Análise dos resultados

Após verificar a normalidade dos dados, a análise da repetibilidade da postura em um mesmo dia (sessões 1a, 1b, 1c e 2a, 2b, 2c) e entre dias diferentes foram averiguadas pela correlação de Sperman (ρ). A correlação de Sperman foi considerada significativa quando o valor de p<0,05. Para valores de ρ abaixo de 0,40 foram considerados uma correlação baixa, entre 0,41 e 0,59 moderada, entre 0,60 e 0,79 boa e acima de 0,80, alta.

3.3.2 Resultados

As 29 voluntárias apresentaram idade 24,64,8 anos, ES de 160,75,4 metros, MC de 579,7 kg. o que demonstra grande heterogeneidade das dimensões corporais da amostra.

Repetibilidade entre sessões

Na Tabela 5 descrevem-se os valores médios, os desvios padrão e os valores de ρ para as diferentes dias de fotos nas sessões 1 e 2. Para a sessão 1 (1a, 1b e 1c) 31% das 29 medidas apresentaram uma correlação alta, 48% boa, 21% moderada. Para a sessão 2 (2a, 2b, 2c) 24% das 29 medidas uma correlação alta, 55% boa, 5% moderada e apenas 4% baixa.

Repetibilidade entre dias

Na Tabela 5 descrevem-se os valores de ρ para os diferentes dias. Das 29 medidas, 31% apresentaram uma correlação alta, 38% boa, 27% moderada e apenas 4% baixa.

A Tabela 6 resume as porcentagens entre as sessões e os dias; observou-se que em 79% das medidas entre as sessões, a correlação esteve entre boa e alta. E, observando-se entre os dias, em 69% das médidas a correlação manteve-se entre alta e boa.

Tabela : Média e desvio padrão das medidas e correlação comparando as diferentes sessões e os diferentes dias. Dia 1

Sessão 1a Sessão 1b Sessão 1c ρ - class

ADAEIAS 0.452.6 1.252.19 1.712.6 0,61-boa AFMID -2.693.08 -2.372.84 -2.192.55 0,78-boa AFMIE -2.463.02 -2.743.5 -2.583.36 0,88-alta AHA 0.462.04 0+-1.66 -0.292.24 0,69-boa AHCA 0.362.39 0.52.46 0.543.89 0,53-mod AHCLD 49.84.09 51.495.18 51.514.33 0,41-mod AHCLE 49.16.32 49.485.28 49.256.68 0,56-mod AHEIAS 0.911.79 1.252 1.412.06 0,73-boa AHET3 5.7213.7 6.0916.46 8.6619.34 0,73-boa AHPLD _11.545.07- _12.418.41- _12.448.57- _0,60-boa AHPLE - 13.317.23 - 14.386.87 - 14.447.32 0,61-boa AHTT 0.461.82 -0.135.28 -0.335.37 0,60-boa AJD -1.784.48 -3.156.04 -2.435.42 0,87-alta AJE -3.513.75 -3.775.16 -3.835.65 0,92-alta APRD 8.2+-4.92 7.13+-5.67 8.76+-4.8 0,59-mod APRE 6.595.43 5.696.57 7.145.15 0,76-boa AQD 16.357.96 15.297.88 16.229.07 0,72-boa AQE 15.636.39 17.477.26 17.466.77 0,56-mod AQLD -6.535.44 -6.615.14 -6.364.63 0,91-alta AQLE -8.494.44 -7.514.32 -7.394.33 0,92-alta ATD 86.862.62 88.234.95 87.593.84 0,78-boa ATE 86.871.93 87.513.68 87.654.15 0,84-alta AVCALD 13.558.3 13.37.47 13.199.39 0,88-alta AVCLD 1.781.06 1.591.09 1.71.17 0,76-boa AVCALE 168.6 14.837.19 15.557.54 0,75-boa AVCLE 2.160.76 2.220.89 2.210.83 0,55-mod AVTLD -1.63.2 -1.692.67 -1.532.78 0,90-alta AVTLE -1.852.31 -1.261.99 -1.22.18 0,85-alta DCMID -0.250.94 -0.510.86 -0.60.99 0,62-boa Dia 2 ρ – dias Class Sessão 2a Sessão 2b Sessão2c ρ – class.

ADAEIAS 0.972.17 0.71.97 1.032.31 0,58-mod 0,66-boa AFMID -2.913.06 -3.13.14 -3.483.59 0,78-boa 0,88-alta

AFMIE -2.783.1 -3.423.45 -2.783.39 0,84-alta 0,92-alta AHA 0.251.79 0.271.72 0.092.13 0,72-boa 0,70-boa AHCA -0.013 0.632.44 0.872.71 0,41-mod 0,34-baixa AHCLD

49.466.89 50.75.87

49.1210.1

8 0,62-mod 0,52-mod

AHCLE 49.265.02 49.646.25 48.54.99 0,43-mod 0,58-mod AHEIAS 1.231.66 0.971.86 1.132.61 0,61-boa 0,85-alta AHET3 11.517.22 13.7423.62 9.0422.49 0,65-boa 0,59-mod AHPLD -13.18.51 -13.67.8 -12.787.8 0,65-boa 0,57-mod AHPLE - 14.025.48 - 14.3510.67 - 13.955.78 0,60-boa 0,47-mod AHTT -0.846.7 1.242.18 0.084.61 0,36- baixa 0,37-mod AJD -0.435.11 -0.455.18 -0.485.15 0,90-alta 0,81-alta AJE -3.465.19 -3.53.89 -2.94.07 0,82-alta 0,85-alta APRD 7.56+-5.34 7.17+-6.88 9.78+-12.42 0,63-boa 0,56-mod APRE 5.665.83 5.395.37 6.265.45 0,70-boa 0,72-boa AQD 12.4915.1 13.898.81 14.099.91 0,78-boa 0,77-boa AQE 17.586.76 16.547.67 17.579 0,61-boa 0,76-boa AQLD -5.085.06 -4.884.64 -4.146.08 0,87-alta 0,75-boa AQLE -7.663.9 -7.193.55 -6.883.47 0,80-alta 0,80-alta ATD 86.882.53 872.6 86.962.48 0,87-alta 0,75-boa ATE 87.073.77 87.253.26 86.872.53 0,79-boa 0,75-boa AVCALD 14.159.7 14.519.2 13.999.27 0,67-boa 0,80-alta AVCLD 1.391.07 1.341.24 1.471.05 0,81-boa 0,81-alta AVCALE 15.378.78 15.389.94 15.978.63 0,79-boa 0,82-alta AVCLE 2.330.73 2.361.1 2.331.02 0,61-boa 0,56-mod AVTLD -1.522.94 -1.443.09 -1.282.57 0,84-alta 0,77-boa AVTLE -1.291.95 -0.942.08 -0.852.15 0,79-boa 0,75-boa DCMID -0.350.79 -0.240.82 -0.281.1 0,48-mod 0,64-boa

mod: moderada Fonte: próprio autor

Tabela : Porcentagens da correlação comparando as diferentes sessões e os diferentes dias. Sessões 1a, 1b e 1c Sessões 2a, 2b e 2c Dias 1 e 2 Alta 31% 24% 31% Boa 48% 55% 38% Moderada 21% 17% 27% Baixa 0% 4% 4%

Fonte: próprio autor 3.3.3 Discussão

O presente estudo teve como objetivo verificar a repetibilidade das medidas feitas pelo

software de avaliação postural (SAPO) realizadas a partir de diferentes fotos de um mesmo

voluntário. As médias e seus desvios padrão sugerem uma grande variablidade das medidas. O processo manual de digitalização induz a essa grande variabilidade. Alguns autores relatam que o processo de digitalização manual é fidedigno quando se observa o mesmo avaliador em diferentes dias (SULLIVAN; BRYDEN; CALLAGHAN, 2002) ou avaliadores diferentes em um mesmo dia (FERREIRA et al., 2010). Ferreira et al. (2010) observaram que um examinador habituado ao uso do computador torna a medida mais acurada. Desta forma, é essencial que o examinador saiba o método para avaliação postural com exatidão, para realizar o procedimento da fotografia e digitalização (ZONNENBERG et al., 1995).

Comparando os coeficientes de correlação entre dias, observa-se que dos 9 ângulos horizontais, 7 apresentaram correlação de moderada a baixa. Ferreira et al. (2010) identificaram maior possibilidade de erro realizando as medidas que dependem da calibração, por exemplo, ângulo horizontal da cabeça (AHA). Para calibrar o sistema é necessário clicar em dois diferentes pontos de referência para informar ao software o comprimento absoluto da linha vertical e algumas vezes podem ocorrer desvios durante a identificação dessas marcas aumentando, assim, o erro na medida.

Observando a repetibilidade das medidas, percebe-se que foi maior entre sessões (79% para as sessões dos dias 1 e 2) do que entre dias (69%). Esta diferença pode ser explicada pela variabilidade da postura de um dia em relação ao outro, ou pode ser devido à marcação dos pontos. Apenas um avaliador fez a marcação dos pontos anatômicos nas voluntárias com tinta permanente e, em seguida, foi solicitado que elas permanecessem com os pontos demarcados até o próximo dia. Porém, nem todos os pontos permaneceram demarcados no segundo dia, o que pode ter aumentado a variabilidade e reduzido a repetibilidade da comparação entre dias.

Iunes et al. (2005) também verificaram a repetibilidade do método de obtenção das medidas angulares e desvios posturais em fotos diferentes de um mesmo voluntário, porém utilizaram o programa ACLimagem 2000 (v. 1.5). Diferentemente dos achados do presente estudo, os autores observaram uma baixa repetibilidade em 15 das 22 medidas analisadas. Os autores atribuem a baixa repetibilidade ao processo de obtenção dos valores angulares. No presente trabalho, 79% das medidas observadas nas diferentes sessões apresentaram a correlação de boa a alta e observando dias diferentes, 69% das medidas apresentaram uma correlação de boa a alta.

No software ACLimagem, após a captura das imagens, é necessário que o examinador forme cada ângulo a ser analisado manualmente. O SAPO, para a obtenção dos ângulos relacionados a avaliação postural, necessita apenas da digitalização dos pontos, e os traçados e cálculos são feitos automaticamente. Isso pode ter aumentado a repetibilidade das medidas tanto nas diferentes sessões como nos diferentes dias.

3.3.4 Conclusão

A hipótese foi confirmada, pois grande repetibilidade da postura foi identificada por meio das medidas feitas pelo SAPO realizadas em diferentes fotos de um mesmo voluntário.

O SAPO é uma boa ferramenta para acompanhar a história natural ou a evolução da intervenção clínica da postura estática e pode ser usada para atestar a eficácia de qualquer tratamento aplicado para a melhora da postura.

4 CONCLUSÃO

O erro padrão de um conjunto de medidas para avaliação postural não sofre efeito global da distância da câmera até o avaliado e nem do nível de resolução da imagem. Observando os valores médios dos erros, em geral, são próximos de zero, principalmente quando observadas por uma câmera de 3,2Mp utilizada a 3m de distância do voluntário.

Verifica-se que, em geral, 10 digitalizações garantem a precisão da medida.

Quanto maior a rotação do voluntário, maiores os erros das medidas. A calibração influencia as medidas oferecidas pelo SAPO.

Uma grande repetibilidade da postura foi identificada por meio das medidas feitas pelo SAPO realizadas a partir de diferentes fotos de uma mesma voluntária.

O SAPO é um instrumento confiável para acompanhar a história natural ou a evolução da intervenção clínica da postura estática.

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