Representação social de Promoção da Saúde do conjunto dos docentes

O conjunto das evocações dos docentes a partir do termo indutor “promoção da

saúde” constituiu-se num corpus de análise (dicionário de palavras) com total de 619 palavras

ou expressões (referências), pois foram 124 sujeitos (docentes) evocando 5 referências cada um, com exceção de um docente que evocou apenas 4 referências.

Entre as 619 referências evocadas formou-se o dicionário de palavras, padronizando-as, incluindo palavras cognatas ou expressões de mesmo sentido das quais 69 foram diferentes (padronizadas).

Dentre as 69 palavras padronizadas, entraram nos quadrantes de todo estudo 16 palavras, incluindo os quadrantes do conjunto dos docentes e os quadrantes das variáveis. Entre os 16 termos que aparecem nos quadrantes de todo estudo, 8 estão presentes no quadro de quatro casas do conjunto dos docentes.

Para o conjunto dos docentes, a média das ordens médias de evocação (rang)2 foi igual a 3, ao passo que a frequência mínima foi 17, ou seja, foram desprezadas as evocações com frequência menor que 17, tendo sido calculado, então, a frequência média de evocação que ficou situada em 31,3 gerando a construção do quadro de quatro casas, dando origem a 8 categorias que compõem o conteúdo das representações sociais dos participantes acerca do objeto pesquisado e evidenciando a seguinte distribuição (QUADRO 1).

2 _{Segundo Marques et al., “quanto menor for o rang de cada palavra, mais prontamente ela foi evocada, e,}

quanto maior o rang, isso significa que foi evocada mais tardiamente” (MARQUES et al., 2004, p. 96).

3_{Ver processo de definição sobre frequência mínima e cálculo da frequência média nas “Regras para Construção}

QUADRO 1

Análise das Evocações do Termo Indutor “Promoção da

Saúde” do Conjunto dos Docentes. Belo Horizonte, 2008.

O.M.E. <3,0 ≥ 3,0 Freq. Méd. ≥ 31 Termo Evocado Elementos centrais Abordagem-coletiva Educação Prevenção

Freq. OME Termo Evocado

Elementos intermediários ou 1ª periferia Freq. OME 31 56 66 2,935 2,750 2,712 < 31 Elementos intermediários ou de contraste Cuidado Política Qualidade-vida 19 25 17 2,526 2,640 2,000 Elementos periféricos ou 2ª periferia Assistência Determinantes 18 21 3,389 3,476

Fonte: Dados primários levantados por meio do questionário aplicado aos sujeitos do estudo.

Nota: Frequência mínima: 17; Frequência média: 31; OME (Ordem Média de Evocações): 3; Número de docentes: 124.

Observa-se que no quadrante superior esquerdo, que diz respeito aos elementos que provavelmente fazem parte do núcleo central, aparecem como fortes candidatos os termos prevenção e educação, pois são mais frequentes que todas as evocações e mais importantes por terem sido evocados mais rapidamente, seguidos pelo termo abordagem-coletiva.

Para Abric, núcleo central é “todo elemento que desempenha um papel privilegiado na representação, no sentido que os outros elementos dependem dele diretamente porque é em relação a ele que se definem seu peso e seu valor para o sujeito” (ABRIC, 2000, p. 31). O núcleo central é o elemento mais estável e resistente a mudanças, pois caracteriza uma representação em si, conferindo a ela estabilidade e identidade. Com isso qualquer alteração no núcleo central da representação acarreta mudança em toda a representação (MARQUES; OLIVEIRA; GOEMS, 2004).

Além de serem termos frequentemente evocados, são também prontamente lembrados, pois apresentam OME mais próximo de 1, ou seja, referem-se às palavras cuja frequência e ordem prioritária de evocação tiveram maior importância no esquema cognitivo dos sujeitos.

O termo abordagem-coletiva presente no núcleo central possui grande tendência de incorporação aos elementos intermediários ou periféricos, mais especificamente na 1ª periferia, pois tem uma frequência de 31 e no núcleo central e 1ª periferia a frequência mínima é maior e igual a 31 e também tem um rang de 2,935, estando este muito próximo de 3, o que o determinaria como da 1ª periferia e, como afirma Abric (2003), nem tudo que está

presente no núcleo central pode ser considerado central, apesar do núcleo central estar nesta casa.

No quadrante superior direito, que representa os elementos intermediários ou 1ª periferia, onde são encontrados os elementos periféricos mais importantes (OLIVEIRA et al. 2005), chama a atenção a ausência de elementos, o que parece indicar uma representação mais consolidada em seu núcleo central.

O sistema periférico fornece coerência ao fato de as representações sociais serem ao mesmo tempo rígidas e flexíveis, estáveis e móveis, estando ao redor do núcleo central. São os elementos da periferia que dão mobilidade e flexibilidade ao sistema representacional, fazendo conexão entre o sistema central e a realidade e, assim, regulam e adaptam o sistema central aos constrangimentos e às necessidades cotidianas do indivíduo e/ou grupo (MARQUES; OLIVEIRA; GOEMS, 2004).

Observa-se no quadrante inferior esquerdo a presença dos elementos política e qualidade-vida que apresentam respectivamente a maior frequência e maior importância em função da ordem de evocações, sendo este último com o menor rang (2,0) de todo o quadro de quatro casas. Nesse quadrante ainda aparece o termo cuidado que tem uma frequência pequena, porém com a segunda menor ordem média de evocação de todos os quadrantes, revelando uma grande importância pela rapidez de evocação.

Esse quadrante, chamado de zona de contraste, constitui-se com elementos que apresentam baixa frequência, mas são considerados importantes pelos sujeitos pela ordem de evocação e pode revelar elementos que reforçam as noções presentes na 1ª periferia ou existência de um subgrupo minoritário portador de uma representação social diferente (OLIVEIRA et al., 2005).

Dentre os elementos da 2ª periferia da representação, que se situam no quadrante inferior direito, e constituem-se nos menos frequentes e menos importantes de toda a representação pela ordem média de evocações (OLIVEIRA et al., 2005), encontram-se os termos assistência e determinantes, sendo este último com o maior rang (3,476) entre os quadrantes, constituindo assim os quatro quadrantes.

Observa-se na estrutura representacional uma relação muito forte entre promoção da saúde e prevenção, termo mais lembrado de todo o estudo e seguido de educação.

Com relação à categoria prevenção, observa-se no pensamento dos professores uma dicotomia entre assistência individual expressa pelos termos assistência prévia; check up; consultas preventivas com frequência; exames preventivos; prevenção com vacinas, etc; profilaxia; tratamento preventivo e uma abordagem coletiva representada pelas expressões

campanha; campanha sanitária; campanhas preventivas; controle endêmico; gerenciamento de doenças; prevenção de riscos ambientais; controle vacinal que se relacionam com as ações coletivas e de políticas públicas de saúde.

Prevenção é reforçada pelos atributos política e assistência, presentes na zona de contraste e 2ª periferia respectivamente. Em relação à assistência percebem-se elementos que reforçam as noções presentes no termo prevenção do núcleo central e que contradizem o ideário da promoção da saúde a partir do reforço ao atendimento dos profissionais da saúde como único caminho para a promoção à saúde. Isso pode ser observado pelos termos: assistência; atendimento; atuação do enfermeiro; profissionais da área atuarem melhor; profissional da saúde; serviço; serviço da enfermeira(o).

O outro elemento que ao reforçar o termo prevenção distancia da promoção da saúde é o termo política representado por vocábulos que remetem à ideia de transferência de responsabilidade da saúde para o governo e suas ações, excluindo a responsabilidade social e cultural dos cidadãos. Isso se apresenta nos termos: depende da instituição; depende do governo; organizações das instituições de saúde; vontade e vontade política, além de uma noção negativa como: descaso do governo.

A associação entre promoção e prevenção estabelecida pelos docentes pode ser explicada pelo fato de que o conceito de promoção à saúde, relacionado com emancipação e autonomia dos cidadãos, só começou a ser mais utilizado a partir da década de 1980, quando em 1984, no Congresso Canadense de Saúde Pública, com o nome “Para Além da Assistência

a Saúde”, definiu-se os princípios para aquilo que se estava sendo compreendido por

Promoção da Saúde (WESTPHAL, 2006).

O conceito de promoção foi igualmente rediscutido a partir da Carta de Ottawa na Primeira Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde no Canadá, em 1986 (BRASIL, 2002). Essa conferência foi “o marco de referência principal da promoção da saúde [...] que foi ampliando com novos elementos”, tais como: uma política com ênfase na saúde da mulher, alimentação e nutrição, álcool e tabaco e a criação de ambientes saudáveis; desenvolvimento sustentável com foco na equidade e superação da pobreza; respeito à biodiversidade e ampliação dos determinantes da saúde; promoção da responsabilidade social

com o “empoderamento” da população e reforço comunitário para o autocuidado e atuação na

área da saúde, entre outros elementos que vêm se desenvolvendo (FERREIRA; BUSS, 2002, p. 25).

Outra possível explicação para a compreensão de promoção à saúde como

Clark. Esses sanitaristas desenvolveram em 1965 o modelo explicativo “história natural da

doença” que abrange a “tríade ecológica” para explicar a causalidade do adoecimento. Esse

modelo foi um avanço em relação aos anteriores que relacionavam prevenção somente à questão biológica, pois os autores propuseram medidas de intervenção em três níveis de prevenção.

No nível de prevenção primária houve a inclusão da promoção da saúde como proteção específica. Como proteção específica os autores chamaram o momento em que a doença não está instalada e deve-se agir de maneira que se resista às agressões dos agentes como, por exemplo, prevenção com vacinas; profilaxia, e outros como comportamentos

alimentares e uso de “camisinhas” (proteção).

Assim, promoção à saúde estabeleceu-se como prevenção primária e passa a ser entendida como um subconjunto da prevenção ou como um nível mais básico e inespecífico de prevenção e que envolve condutas individuais, portanto se confunde com prevenção (CZERESNIA, 2003; LEAVELL; CLARK, 1965; LEFREVE; LEFREVE, 2004; WESTPHAL, 2006).

Daí, então, uma das possíveis razões para a relação estabelecida entre promoção à saúde e prevenção de doenças pelos docentes de Enfermagem, pois a “tríade ecológica” de Leavell e Clark influencia e muito as ações e a compreensão do processo saúde-doença, sendo

que “até hoje, muitos profissionais de saúde entendem a Prevenção das Doenças e a Promoção

da Saúde da forma proposta por estes autores” (WESTPHAL, 2006, p. 642).

O paradigma da saúde e promoção da saúde representa transformações importantes nos pressupostos, diretrizes, políticas, concepções e práticas em Saúde Pública/Coletiva, com repercussões na formação e nos papéis sociais dos profissionais da saúde. [...] prevalecem dúvidas e confusões na compreensão do conceito de Promoção da Saúde, ainda entendido como parte do modelo de prevenção proposto por Leavell e Clark (1976) (PENTEADO; SERVILHA, 2004, p. 107).

Uma terceira explicação para a promoção encontrar-se fortemente marcada pelo atributo prevenção está na origem da educação sanitária no Brasil, no modelo denominado sanitarista campanhista e ao longo das políticas públicas de saúde do Brasil, a partir da década de 20 até os anos 80 do século XX, juntamente com a separação entre as ações individuais e coletivas.

A partir do início do século XX, no que diz respeito às ações de saúde pública e privada, havia uma separação entre as abordagens de saúde individual e coletiva. As ações individuais estavam relacionadas ao atendimento médico particular e/ou conveniados ao

sistema previdenciário; já as ações coletivas, às políticas públicas de controle de endemias e às campanhas sanitárias com foco na prevenção de doenças.

Tanto para a coletividade quanto para o indivíduo, nas primeiras décadas do século XX, a educação sanitária objetivava a prevenção de doenças efetivada por meio da transmissão de informações relativas aos hábitos de vida saudáveis e à higiene pessoal. Menciona-se também que estilos de vida individuais seriam os grandes responsáveis pelas doenças, decorrendo daí a ideia da falta de saúde como uma falha pessoal, e o discurso de culpabilização do indivíduo pela sua doença.

Além da educação sanitária que possuía grande influência no indivíduo pautada em fatores ou comportamentos de risco que são passíveis de correção, havia também as práticas coletivas de obrigatoriedade de vacinação em massa, controle de endemias e o saneamento dos espaços públicos.

Isso pode ser evidenciado pelos termos evocados pelos docentes: profilaxia; gerenciamento de doenças; controle endêmico; controle vacinal; campanha sanitária; campanhas preventivas e minimizar riscos reforçados por educação (campanhas educativas e educação para).

As ações coletivas no modelo sanitarista campanhista, também conhecido de campanhismo policial (RIZZOTTO, 1999), ficaram conhecidas pelo caráter intervencionista do Estado que, além de prescrever normas gerais de higiene e profilaxia, exercia controle sobre as pessoas e domicílios por meio de campanhas obrigatórias de vacinação contra endemias e epidemias.

Os ideais preventivistas e de ações do modelo sanitarista assumem, com o passar dos anos, além dos hábitos higiênicos saudáveis, a idealização do agir antecipadamente como consumo de medicamentos e vitaminas, exames e consultas médicas presente nos termos relacionado à prevenção (APÊNDICE B), resultando assim numa melhor saúde ou ausência de doença. Esta relação entre ter saúde e atendimento médico e de profissionais de saúde também é reforçada pelo termo assistência presente na 2ª periferia através dos vocábulos assistência; atendimento; profissional da saúde; serviço; profissionais da área atuarem melhor.

O aspecto histórico que relaciona as ações de prevenir que a doença chegue até a pessoa e não em erradicação da mesma, processo este, que levaria a relacionar a doença em uma grande rede de causalidades e de reformas profundas no pensar e agir, torna as ações de prevenção e seu conceito muito mais simples que relacionar a doença em uma rede de determinantes. Assim, exige apenas uma ação antecipada e voltada para evitar o surgimento

de doenças específicas com base no conhecimento científico e epidemiológico, com o objetivo do controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução de risco e de doenças degenerativas.

Esta via de interpretação que atesta a influência das ações de prevenção do modelo sanitarista sobre os modos de pensamento dos docentes reforça as características atribuídas por Abric (2000) ao núcleo central, formado eminentemente por elementos ligados à história e à memória do grupo social.

Entretanto, nos dias de hoje e principalmente a partir da década de 1980 houve um avanço no conceito de saúde e sua relação com os determinantes sociais do processo saúde- doença.

A constatação de que a relação saúde / doença está intimamente ligada a vários determinantes já se encontra presente nas reflexões teóricas que ocorrem sob a égide da promoção à saúde. Porém, na prática, o olhar para a saúde quase sempre se deu em relação ao seu contrário, a doença e sua relação biológica estando afinados com o modelo de prevenção de doenças.

O termo “prevenir” tem o significado de chegar antes de; tomar medidas com antecipação; preparar; avisar; aconselhar antecipadamente; preparar-se com antecedência; precatar-se; acautelar-se; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize (FERREIRA, 1986; LUFT, 1987).

A partir do conceito de prevenção e do avanço da ciência e da tecnologia, do avanço na confecção de aparelhos médico-hospitalares, de produtos, de medicamentos e insumos na área da saúde, cria-se um entendimento de que para se manter saudável faz-se necessária a aquisição destes produtos e serviços, excluindo-se os determinantes patológicos.

A exclusão de determinantes sociais e a culpabilização das pessoas pelo seu adoecimento, além de estarem historicamente ligados ao modelo sanitarista e ao modelo médico assistencial privatista do século XX, apresentam um grande reforço com o aumento da industrialização e da ciência e tecnologia (CARVALHO, 2004; CZERESNIA, 2003; LEFREVE; LEVREVE, 2004). Esses são fatores que possivelmente exercem forte influência na relação estabelecida pelos docentes entre prevenção de doenças e promoção da saúde.

Assim, na atualidade, se prevenir é agir com antecipação antes que o mal aconteça e saúde passa a se expressar como consumo de produtos, as ações de prevenção se traduzem em divulgação de inovações técnicas e científicas e de normas de mudanças de hábitos (CZERESNIA, 2003). Essas ações de divulgações de informações lembram ações de prescrição de hábitos de vida ou estilos de vida considerados saudáveis. Adoecer, então,

continua a se relacionar com a culpabilização das pessoas pelo não cumprimento das prescrições médico-científicas.

Lefreve e Lefreve (2004) reforçam que, para a maioria das pessoas que precisam obter ou reobter saúde, o caminho é através de um tratamento, seja ele medicamentoso, cirúrgico ou de reabilitação psicológica e fisioterápica.

Nesse sentido, ganha-se saúde ao ingerir vitaminas e alguns produtos especiais para a nutrição e/ou relacionados com a estética, melhorando inclusive o lado intelectual, atlético e sexual. Igualmente, as comunidades acreditam que serão protegidas a partir de ações governamentais como prevenção por vacinas, visitas domiciliares para detecção de focos de

mosquitos “causadores” de doenças, entre outros.

Para Lefreve e Lefreve (2004), o modelo de prevenção apoia-se na ciência e na tecnologia como principal caminho ou cultura para atacar as doenças, sendo que saúde não pode ser responsabilidade apenas da ciência, da tecnologia e do consumo oriundo destas.

Isto pode significar que a simples ausência ou retirada da doença de uma pessoa ou coletividade, como efeito do consumo de medicamentos, por exemplo, conduta largamente hegemônica na área da saúde, não implica necessariamente a presença da saúde porque a doença pode voltar, uma vez que a ação que provocou a retirada não consistiu numa interferência nas chamadas causas básicas ou determinantes das doenças – que são largamente extra-sanitárias – mas apenas em seus efeitos mais imediatos. Ou pode significar que a saúde tem menos a ver com o campo regional

da saúde e mais a ver com o campo global da sociedade, onde deve, sobretudo, ser

buscada (LEFREVE; LEFREVE, 2004, p. 28-29).

A forte influência histórica e sociocultural responsável pela associação entre prevenção, doença e prescrição de hábitos se contradiz ao ideário do SUS. Isto por ser o SUS uma expressão de um projeto democrático e popular que preconiza um Estado ativo, provedor de serviços sanitários de qualidade, alinhado com a proposta da Promoção da Saúde como a reorientação dos serviços, desenvolvimento de habilidades, conhecimentos e atitudes, juntamente com a promoção de espaços saudáveis.

Por fim, toda esta reflexão a partir do termo prevenção parece apontar a representação do conjunto do grupo estudado (núcleo central), de um modo geral, dentro de um contexto ainda hegemônico. Esse contexto hegemônico tem como finalidade analisar apenas o contexto biológico e transmitir informação sobre prevenção e controle de doenças (LEFREVE; LEFREVE, 2004; REIS, 2006; WESTPHAL, 2006).

O núcleo central, portanto, a partir do termo prevenção, parece evidenciar fortemente uma representação social ainda marcada pelo modelo tradicional em saúde e biomédico.

Entretanto, percebe-se que há a presença, no próprio núcleo central, de uma aproximação da representação social do conceito ampliado de saúde e do ideário promocional, constituído pelos termos abordagem-coletiva e educação, reforçados por cuidado e qualidade-vida na zona de contraste e determinantes na 2ª periferia.

Porém, os termos abordagem-coletiva e principalmente educação, representados pelos termos padronizados no dicionário de palavras (APÊNDICE B), evidenciam uma dualidade que ora se aproxima do modelo tradicional e ainda hegemônico e ora do conceito amplo de saúde.

Os elementos dos termos qualidade-vida (qualidade ambiental; qualidade de vida; tranquilidade; velhice feliz; vida com qualidade) e cuidado (autocuidado; cuidado; cuidado de enfermagem; cuidar) parecem apontar para um direcionamento das ações em saúde focadas na promoção da saúde e permeadas por uma concepção ampla dos determinantes de saúde, que vão desde o cuidado com o corpo e com o autocuidado até o cuidado coletivo dos processos de saúde e de doença e a visão de saúde associada à qualidade de vida.

O termo determinantes apresenta elementos (ambiente social e ecológico; biodiversidade; boas condições de moradia; clima; contexto social; cultura; ecologia; lazer/cultura; meio; meio ambiente; meio socioeconômico; moradia; moradia segura; população com melhores condições) que remetem aos termos educação e abordagem- coletiva do possível núcleo central que não deixam de ser também um tipo de determinante em saúde.

Percebe-se também pelas evocações padronizadas como determinantes uma relação muito grande de promoção da saúde com o meio ambiente.

Então, em contrapartida ao pensamento dominante, pode-se evidenciar