1ª Entrevista (recrutamento) 1. Data:
2. Critério de inclusão: ( ) Assinou termo de consentimento livre e esclarecido
2ª Entrevista (1ª endoscopia) 1. Preenchimento dos questionários 2. Número do exame:
3. Data: 4. Peso:
5. Usou regularmente o IBP oferecido nos últimos 28 dias? 6. Iniciou algum fármaco novo?
7. Algum problema de saúde novo? 8. Achados endoscópicos ( ) Normal ( ) Esofagite Grau: ( ) Barrett ( ) Hérnia hiatal cm: ( ) Gastrite... ( ) Úlcera... ( ) Outro... 9. Colheu amostra de sangue?
10. Plasma separado?
11. Plasma congelado/armazenado?
3ª Entrevista (2ª endoscopia) 1. Número do exame:
5. Iniciou algum fármaco novo?] 6. Algum problema de saúde novo? 7. Achados endoscópicos ( ) Normal ( ) Esofagite Grau: ( ) Barrett ( ) Hérnia hiatal cm: ( ) Gastrite... ( ) Úlcera... ( ) Outro... 8. Colheu amostra de sangue?
9. Plasma separado?
Para cada pergunta marq sintomas, de acordo com o números é:
0 : não sinto.
1 : sinto mas não me incom 2 : sinto e me incomoda, m 3 : sinto e me incomoda tod 4 : sinto e isto atrapalha o q 5 : sinto e os sintomas são m
Perguntas:
1) quanto o incomoda a sua azia? 2) sente azia quando está deitado? 3) sente azia quando está em pé? 4) sente azia após as refeições? 5) a azia altera seus hábitos de ali 6) a azia acorda você durante o so 7) você sente dificuldade para eng 8) você sente dor ao engolir? 9) volta líquido ou alimento do es em direção à boca?
10) se você precisa tomar remédio atrapalha o seu dia-a-dia?
11) Qual o grau de satisfação voc que está com a sua situação atual?
que um X no número que achar mais pareci o que você sentiu nas últimas 2 semanas. O
moda.
mas não todos os dias. dos os dias.
que eu faço durante o dia.
muito ruins (não me deixam fazer nada).
0 1 2 3 ? 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 imentação? 0 1 2 3 ono? 0 1 2 3 golir? 0 1 2 3 0 1 2 3 stômago 0 1 2 3 os, isto 0 1 2 3 cê diria ? Muito
satisfeito satisfeito neutro insatisfei
ido com os seus O significado dos 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 ito Muito insatisfeito incapacitado
Dor
Qual a intensidade da dor a 0. Ausente 1. Muito leve 2. Leve 3. Moderada 4. Forte 5. Muito forte
Qual a duração da dor na m 0. Não se aplica 1. Alguns minutos (me 2. Menor que 2 horas 3. Maior que 2 horas Com que freqüência o Sr./S
0. Não se aplica 1. Raramente 2. 1 a 2 dias/semana 3. Quase diariamente 4. Diariamente
Escore total dor__________ Náuseas / vômitos
Qual a intensidade das náus 0. Ausente 1. Muito leve 2. Leve 3. Moderada 4. Forte 5. Muito forte
Qual a duração aproximada 0. Não se aplica 1. Alguns mintos (men 2. Menor que 2 horas 3. Maior que 2 horas Com que freqüência o Sr./S
0. Não se aplica 1. Raramente 2. 1 a 2 dias/semana 3. Quase diariamente 4. Diariamente
abdominal (superior) na maioria dos dias nest
maioria dos dias neste período? enos que 30 minutos)
Sra. apresentou dor abdominal nos últimos 30
______________(máximo 12 pontos)
seas na maioria dos dias deste período?
a da maioria dos episódios de náusea? nos que 30 minutos)
Sra. apresentou náuseas nos últimos 30 dias?
e período?
2. 1 a 2 dias/semana 3. Quase diariamente 4. Diariamente
Escore total dor_______________________(máximo 16 pontos) Distensão / saciedade
Qual a intensidade da sensação de distensão (“estufamento/inchaço”) nos últimos 30 dias? 0. Ausente 1. Muito leve 2. Leve 3. Moderada 4. Forte 5. Muito forte
Qual a duração destes episódios nestes períodos? 0. Não se aplica
1. Alguns minutos (menos que 30 minutos) 2. Menor que 2 horas
3. Maior que 2 horas
Com que freqüência o Sr./Sra. apresentou esses episódios de distensão/inchaço no abdômen superior nos últimos 30 dias?
0. Não se aplica 1. Raramente 2. 1 a 2 dias/semana 3. Quase diariamente 4. Diariamente
Com que freqüência o Sr./Sra. apresentou sensação de estar com o estômago cheio logo após começar a comer, nos últimos 30 dias?
0. Sem saciedade precoce 1. Raramente
2. 1 a 2 dias/semana 3. Quase diariamente 4. Diariamente
Escore total distensão/saciedade _________________(máximo 16 pontos)
1- Em geral você diria que su (2.0) ;Muito Ruim(1.0)
2- Comparada há um ano, com (1); Um Pouco Melhor (2); Qua
3- Os seguintes itens são sobre comum. De acordo com a sua caso, quando?
Atividades
a) Atividades vigorosas, qu muito esforço, tais como co levantar objetos pesados, pa em esportes intensos. b) Atividades moderadas, ta mover uma mesa, passar asp pó, jogar bola, varrer a casa c) Levantar ou carregar man d) Subir vários lances de es e) Subir um lance de escada f) Curvar-se, ajoelhar-se ou g) Andar mais de 1 Km h) Andar vários quarteirões i) Andar um quarteirão j) Tomar banho ou vestir-se
ua saúde é: Excelente (5.0); Muito Boa (4.4)
mo você classificaria sua saúde em geral, ago ase a Mesma (3); Um Pouco Pior (4); Muito P
e atividades que você poderia fazer atualmen saúde, você teria dificuldade para fazer estas
Sim, muita dificuldade Sim, um pouco de dificuldade e exigem orrer, articipar 1 2 ais como pirador de a. 1 2 ntimentos 1 2 cada 1 2 a 1 2 u dobrar-se 1 2 1 2 1 2 1 2 e 1 2 ); Boa (3.4); Ruim
ora? Muito Melhor Pior (5)
nte durante um dia s atividades? Neste o e Sem dificuldade 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades? 1 2 d) Teve dificuldade de executar seu trabalho ou outras atividades
(p. ex. necessitou de um esforço extra)?
1 2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado
como geralmente faz.
1 2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? De forma nenhuma(5); Ligeiramente(4); Moderadamente(3); Bastante(2); Extremamente (1) 7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? Nenhuma (6.0); Muito Leve (5.4); Leve (4.2); Moderada (3.1); Grave (2.0); Muito Grave (1.0)
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? De maneira alguma (1); Um pouco (2); Moderadamente (3); Bastante (4); Extremamente (5)
9- Para cada questão abaixo, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Sempre A maior parte do tempo Boa parte do tempo As vezes Poucas vezes Nunca a) Por quanto tempo
você se sente cheio de vigor, força, e animado?
6 5 4 4 2 1
b) Por quanto tempo se
sente nervosa(o)? 1 2 3 4 5 6
c) Por quanto tempo se sente tão deprimido que nada pode animá-lo?
1 2 3 4 5 6
d) Por quanto tempo se sente calmo ou
tranqüilo?
6 5 4 4 2 1
e) Por quanto tempo se
g) Por quanto tempo se
sente esgotado? 1 2 3 4 5 6
h) Por quanto tempo se
sente uma pessoa feliz? 6 5 4 4 2 1
i) Por quanto tempo se
sente cansado? 1 2 3 4 5 6
10- Durante as últimas 4 semanas, por quanto tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Sempre (1);A maior parte do tempo (2); Boa parte do tempo (3); Poucas vezes (4); Nunca (5)
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? Definitivamente verdadeiro A maioria das vezes verdadeiro Não sei A maioria das vezes falso Definitivamente falso a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas 1 2 3 4 5
b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheça
5 4 3 2 1
c) Eu acho que a minha
saúde vai piorar 1 2 3 4 5
d) Minha saúde é
0 = ausente 1 = intensidade leve 2 = intensidade média 3 = intensidade forte 4 = intensidade máxima 1. Humor Ansioso
Inquietação, temor ao pior, pressentimentos, irritabilida 2. Tensão
Sensação de tensão, fadiga, cansaço, incapacidade de re 3. Medos Do escuro, de estranhos, de multidões. 4. Insônia Dificuldade de adormecer, sonhos penosos, pesadelos, 5. Dificuldades Intelectua Dificuldade de concentraçã 6. Humor deprimido Perda de interesse, oscilaçã 7. Somatizações motoras Dores musculares, rigidez m ranger de dentes, voz inseg 8. Somatizações sensoriais Ondas de frio ou calor, sens formigamento, sensações au 9. Sintomas cardiovascula Taquicardia, palpitações, do sístotoles.
10. Sintomas respiratório