Resultados da prevalência de resistência nos isolados do estudo A

Os resultados obtidos quanto às zonas de inibição causadas pelos diferentes antifúngicos nos isolados recolhidos no estudo A estão descritos no Anexo A1, A2, A3 e A4 e, brevemente resumidos na Figura 1.7.

Figura 1.7 Distribuição de isolados para cada antifúngico segundo testes de suscetibilidade efetuados para isolados do estudo A.

S, Sensível R, Resistente

SDD, Suscetível Dependente da Dose I, Intermédio

Ia_{, Valor de diâmetro situado na sobreposição dos limites de classificação para C. tropicalis}

SDD**, Valor de diâmetro que se encontra entre os intervalos estabelecidos para SDD e S N.A, Não existem valores na literatura que nos permitam fazer uma classificação concreta

Os resultados obtidos mostraram uma maior efetividade da anidulafungina e da anfotericina B na inibição do crescimento dos isolados, com mais de 80% dos isolados classificados como sensíveis.

Foram identificados no total 5 isolados com resistência intermédia a anfotericina B (3 pertencentes à espécie C. tropicalis e os restantes 2 pertencentes às espécies C. albicans e C. krusei) e 4 isolados com resistência à anidulafungina. Em três casos, correspondendo a dois isolados de P. kudrivzevi e um de C. lusitaniae, em que não foi possível definir uma classificação por falta de informação na literatura.

No que diz respeito aos três azóis testados, observaram-se prevalências de resistência na ordem dos 80%, 42% e 78% para o fluconazol, o posaconazol e o voriconazol, respetivamente. Surpreendentemente todos os isolados testados de C. albicans se verificaram ser resistentes a voriconazol e fluconazol o que sugere a existência de algum problema de natureza experimental na forma como foram conduzidos os ensaios. No caso das outras espécies: obtiveram-se 5 isolados de C. glabrata resistentes aos 3 azóis, 2 resistentes ao fluconazol e ao voriconazol e 1 resistente ao posaconazol e voriconazol, em simultâneo, e por fim um único apenas resistente ao voriconazol enquanto que para C. tropicalis foram registados 4 isolados resistentes ao fluconazol e voriconazol, em simultâneo e, 2 resistentes apenas ao fluconazol. O posaconazol foi, dos três azóis testados, o que registou mais casos de sensibilidade (n=27), perfazendo mais de 50% dos isolados, sendo as espécies C. tropicalis (n=10) e C. albicans (n=11) as mais comuns. Pontualmente os três azóis apresentaram casos de sensibilidade dependente da dose, que não perfizeram mais de 5% das amostras testadas para cada um deles. Concluiu-se que o posaconazol foi o triazol mais potente.

Dos 50 isolados analisados, 10 eram provenientes de produtos não estéreis. No que concerne este grupo de isolados, concluíram-se dois factos alarmantes: 80% das amostras se revelaram resistentes ao voriconazol e ao fluconazol e 4 destas amostras demonstraram ser resistentes aos três azóis. Os produtos não estéreis dotados desta resistência tripla tinham como local prevalente mucosa vaginal (n=3), 2 pertencentes à espécie C. albicans e 1 a C. glabrata, e, biópsia (n=1), pertencente à espécie C. albicans. Os restantes isolados cuja a resistência se prendia com os azóis fluconazol e voriconazol totalizavam igualmente 4 mostras, recolhidos a partir de líquido bronco-

alveolar (n=2), mucosa vaginal e uretra, com um isolado referente a cada local de isolamento, todos identificados como sendo da espécie C. albicans.

De uma forma geral as percentagens obtidas de resistência aos azóis obtidas neste trabalho foram acima do esperado, revelando provavelmente dificuldades na aplicação do método. Estudos foram desenvolvidos no sentido de se definirem limites de controlo de qualidade para testes envolvendo os três triazóis testados neste trabalho. No caso do posaconazol, foram reportados casos de zonas de inibição que estavam fracamente definidas e, resultados invulgares entre os vários laboratórios que participaram mesmo estando todos a trabalhar sob as mesmas condições de ensaio e com os mesmos materiais(51).

Em relação ao fluconazol, a medida dos diâmetros das zonas de inibição revelou-se subjetiva; microcolónias ou colónias de aparência maior que se encontravam na zona de inibição foram ignoradas (52). Porém, para este antifúngico alguns resultados de testes de suscetibilidade revelaram-se mais elevados em comparação com o método da microdiluição (método considerado como referência) (53) o que apoia a suscetibilidade obtida nos nossos testes, uma vez que foi o azol que registou mais casos de resistência.

Por outro lado houve laboratórios que reportaram para outras estirpes referência, zonas de inibição muito estreitas ou muito amplas, sugerindo resultados incertos e muito diversos (54).

1.4.1.2 Resultados da prevalência de resistência nos isolados do estudo B

Dos isolados recolhidos no estudo B foram testados 568 isolados, no entanto, 111 destes verificaram-se não apresentar crescimento robusto em condições controlo pelo que não foi possível concluir sobre a resistência destes isolados a qualquer dos antifúngicos testados. Dos 457 isolados que foram efetivamente classificados (Figura 1.8; Anexo A5), 365 pertencem à espécie C. albicans, 58 à espécie C. glabrata, 21 à espécie C. tropicalis, 8 à espécie C. krusei e, 5 à espécie C. parapsilosis. No caso dos isolados de S. cerevisiae (n=7), C. lusitaniae (n=5), C. kefyr (n=3), C. guillermondi (n=1), C. norvegensis (n=1) e C. sake (n=1), apesar de terem sido testados para os antifúngicos considerados, como não estão descritos breakpoints de resistência, estes isolados não foram classificados.

No entanto foram desenvolvidos testes com as concentrações descritas em literatura para C. albicans, que revelaram informações preocupantes: houve um número acima do normal de isolados tolerantes à anfotericina B e, um elevado crescimento destas espécies mais raras em meio contendo azóis, apesar das concentrações testadas inibirem estirpes normais de C. albicans, C. glabrata e outras NCAC. S. cerevisiae revelou-se mesmo a levedura mais resiliente uma vez que a maioria dos seus isolados não demonstrou dificuldade em crescer em meios ricos em antifúngicos. C. lusitaniae por outro lado revelou fraco crescimento.

A anfotericina B revelou-se o antifúngico com maior efetividade, uma vez que apenas um isolado se revelou resistente a esta, pertencente à levedura C. albicans. Por outro lado, o fluconazol revelou-se também eficaz, uma vez que mais de 70% dos isolados avaliados foram classificados como sendo sensíveis a este azol. Foram identificados 28 isolados com resistência intermédia ao fluconazol (21 isolados pertencentes a C. albicans, 4 pertencentes a C. tropicalis, 2 pertencentes a C. glabrata e 1 pertencente a C. krusei). No que concerne aos dois antifúngicos restantes, observaram-se prevalências de resistência de 39 % e 24,5% relativamente ao posaconazol e voriconazol, respetivamente. O posaconazol totalizou 177 isolados resistentes dos quais mais de metade pertenciam à espécie C. albicans, ou seja, 107 isolados, seguindo-se C. glabrata com 51 isolados, C. tropicalis com 16, C. parapsilosis com 2 isolados e um único pertencente a C. krusei enquanto que no caso do voriconazol, C. albicans apresentou-se como espécie prevalente, registando 99 dos isolados resistentes, apresentando C. glabrata, C. tropicalis e C. parapsilosis, 7,4 e 2 isolados classificados como resistentes, respetivamente.

Dos 457 isolados considerados para classificação de suscetibilidade a antifúngicos, 337 eram provenientes de produtos não estéreis. C. albicans apresentou- se com 278 isolados não estéreis e, com mais de 25% destes resistentes ao posaconazol e voriconazol. É de realçar que C. glabrata, totalizando 40 isolados não estéreis, apresentou 85% dos seus isolados resistentes ao posaconazol. No caso de leveduras da espécie C. tropicalis (n=10), 50% dos seus isolados eram resistentes ao posaconazol. C. krusei registando apenas 5 isolados, apresentou 3 dos seus isolados (60%) com resistência ao fluconazol. Por fim, C. parapsilosis (n=4) revelou resistência em 50% dos seus isolados no que concerne os três azóis.

As resistências apresentadas aos azóis, especialmente ao posaconazol, obtidas neste estudo foram acima do normal esperado, o que pode indiciar início de degradação dos mesmos. O posaconazol liofilizado encontrava-se armazenado à temperatura ambiente, muito embora após preparação da solução stock, este fosse armazenado num frigorífico à temperatura de 4°C. Estudos de degradação elaborados recentemente concluíram que este azol é suscetível de degradação por oxidação e térmica (55).

Figura 1.8 Distribuição de isolados para cada antifúngico segundo testes de suscetibilidade efetuados para isolados do estudo B.

Anfotericina B

Sensível Resistente

Fluconazol

Sensível Resistente Intermédio

Posaconazol

Sensível Resistente Intermédio

Voriconazol

2 Conclusões

Neste trabalho foi possível observar que à semelhança do que se tem observado noutros centros clínicos em Portugal, também nos centros hospitalares examinados neste trabalho C. albicans foi a espécie mais predominantemente isolada, incluindo em amostras de hemoculturas. Foi também observada uma elevada prevalência de isolamentos de espécies não-albicans, com ênfase para C. glabrata e C. parapsilosis.

A análise da distribuição das espécies isoladas nos diferentes centros hospitalares foi diferente, o que sugere que não é independente em que estabelecimentos de saúde hospitalar os doentes são tratados, não existindo assim um padrão comum de colonização e de infeção das espécies de Candida nos indivíduos examinados. A frequência das espécies isoladas nos produtos estéreis examinados (principalmente hemoculturas) foi semelhante à observada nos produtos não estéreis.

A análise da suscetibilidade a antifúngicos dos isolados examinados revelou uma percentagem de isolados resistentes a fluconazol e voriconazol na ordem dos 70%, no que concerne os isolados analisados recorrendo ao teste de difusão em disco, tendo- se obtido maior prevalência de isolados resistentes para a espécie C. albicans. As elevadas percentagens de resistência ao fluconazol e voriconazol obtidas estão significativamente acima daquilo que tem sido reportado noutros estudos epidemiológicos feitos em Portugal pelo que terão que ser re-avaliados estes resultados usando uma metodologia diferente da que foi utilizada neste trabalho para avaliar a suscetibilidade dos isolados aos antifúngicos.

Por outro lado, registaram-se elevadas resistências no que concerne o antifúngico posaconazol, possivelmente devido a degradação do mesmo. Não se obtiveram isolados resistentes à anfotericina B à exceção de um isolado de C. albicans. Os isolados provenientes de produtos não estéreis apresentaram índices de resistência robustos: no estudo A, 40% dos isolados se apresentou resistente ao fluconazol e voriconazol e, no estudo B registaram-se 25% de isolados resistentes ao posaconazol e voriconazol, sugerindo que estas populações resistentes podem constituir um alerta importante aquando da disseminação no organismo.

Destaca-se ainda que C. glabrata e C. tropicalis apresentaram 85% e 50%, respetivamente, dos seus isolados de produtos não estéreis resistentes ao posaconazol.

No entanto, são precisos estudos usando outro tipo de métodos standardizados, nomeadamente método da microdiluição, para termos a certeza se estes isolados são ou não efetivamente resistentes.

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